醫(yī)療質(zhì)量管理

1、醫(yī)院質(zhì)量管理主 要 內(nèi) 容目 錄 醫(yī)療質(zhì)量安全管理面臨的形勢與挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要意義醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵點醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作的核心直接關(guān)系人民群眾健康權(quán)益，是人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題直接影響人民群眾獲得感、幸福感、安全感直接關(guān)系健康中國戰(zhàn)略、質(zhì)量強國戰(zhàn)略的實施是全面建成小康社會的重要內(nèi)容黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療質(zhì)量安全2016年全國衛(wèi)生與健康大會，習近平總書記指出“堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴展服務(wù)、提高質(zhì)量”2016年全國衛(wèi)生健康工作會議，李克強總理提出“進一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，為推進健康中國建設(shè)作出更大貢獻”十九大報告提

2、出“要在繼續(xù)推動發(fā)展的基礎(chǔ)上，著力解決好發(fā)展不平衡不充分問題，大力提升發(fā)展質(zhì)量和效益”醫(yī)療質(zhì)量安全管理面臨的形勢與挑戰(zhàn)我國醫(yī)療質(zhì)量安全水平“四升一降”醫(yī)療資源供給持續(xù)增加2018年總診療人次和醫(yī)院入院人次較2014年分別增加20.39%和30.26%。醫(yī)療服務(wù)效率有所提升2018年三級和平均住院日較2017年下降0.2天，實現(xiàn)6年連續(xù)下降。重點病種和手術(shù)診療質(zhì)量穩(wěn)中有升20個重點病種、20個重點手術(shù)中大部分病種和手術(shù)的診療質(zhì)量指標穩(wěn)中向好?？咕幬锱R床合理應(yīng)用水平不斷提升門診、住院患者抗菌藥物使用率較2010年分別下降60.31%和45.32%。住院死亡率持續(xù)下降三級公立綜合醫(yī)院住院患者總死亡

3、率為0.63%，實現(xiàn)4年連續(xù)下降。6醫(yī)療資源供給持續(xù)增加 醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)院床位數(shù)量、診療人次數(shù)量持續(xù)快速增長。龐大的醫(yī)療機構(gòu)體量、日益增長的服務(wù)量區(qū)域間、機構(gòu)間醫(yī)療質(zhì)量的巨大差異管理能力滯后、機構(gòu)快速擴張導致管理攤薄效益社會辦醫(yī)的新業(yè)態(tài)、醫(yī)療新技術(shù)的快速發(fā)展老齡化、疾病譜變化醫(yī)療質(zhì)量安全管理面臨的形勢與挑戰(zhàn)管理能力滯后、機構(gòu)快速擴張導致管理攤薄效應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理人員配備不足機構(gòu)規(guī)模擴張的同時，不相應(yīng)的增加管理人員醫(yī)療質(zhì)量安全管理人員能力不足醫(yī)療質(zhì)量安全管理崗位吸引不足醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系 近年來，國家層面通過完善法律、法規(guī)、規(guī)章、政策體系，建立健全醫(yī)療管理制度體系、組織體系、規(guī)范標準和指標體系

4、，加大醫(yī)院管理人員和專業(yè)人員培訓、加強行業(yè)監(jiān)管等多種措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域重大政策醫(yī)療糾紛預防和處理辦法（國務(wù)院令第701號）醫(yī)院感染管理辦法（衛(wèi)健委令第48號）醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（衛(wèi)生健康委令第10號）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)20188號）醫(yī)療糾紛預防和處理辦法一是平衡醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，維護雙方的合法權(quán)益。二是關(guān)口前移，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，從源頭預防和減少糾紛。三是充分發(fā)揮人民調(diào)解的主渠道作用，減少醫(yī)患對抗，促進醫(yī)患和諧。 醫(yī)療糾紛預防和處理辦法加強醫(yī)療質(zhì)量安全的日常管理 1.開展診療活動應(yīng)當以患者為中心，嚴格遵循法律、法規(guī)、診療相關(guān)規(guī)范、常

5、規(guī)，遵守職業(yè)道德； 2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，加強對醫(yī)療風險的識別、評估和防控； 3.衛(wèi)生主管部門應(yīng)當督促醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，加強監(jiān)管。 紅線-醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染是醫(yī)療質(zhì)量安全不可逾越的紅線 1.根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)療機構(gòu)管理辦法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法等法律、行政法規(guī)制定； 2.按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于防范化解醫(yī)療領(lǐng)域重大風險的要求，2019年我委將醫(yī)院感染暴發(fā)事件確定為衛(wèi)生健康領(lǐng)域防范化解重大風險隱患之一。核心-醫(yī)療質(zhì)量管理辦法建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度 一是建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。確定各級衛(wèi)生健康行政部門依托專業(yè)組織開展醫(yī)療質(zhì)量管控的工作機制

6、，充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的重要作用。 二是建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度。完善評估機制和方法，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系。 三是建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全與風險管理制度。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。 四是建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系?？偨Y(jié)提煉了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴格執(zhí)行。 核心-醫(yī)療質(zhì)量管理辦法明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責任主體、組織形式、工作機制和重點環(huán)節(jié) 一是明確醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量的責任主體，醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。 二是要求醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院

7、、科兩級責任制，理順工作機制。 三是對門診、急診、藥學、醫(yī)技等重點部門和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量 管理提出明確要求。 核心-醫(yī)療質(zhì)量管理辦法強化監(jiān)督管理和法律責任 一是進一步明確各級衛(wèi)生健康行政部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管責任，提出醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管的機制與方法。 二是在鼓勵地方建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制的前提下，明確了醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員涉及醫(yī)療質(zhì)量問題的法律責任。具化-醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點核心制度是醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的具體化和工具化 1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的，對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有重要的基礎(chǔ)性作用的一系列制度凝練為18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。 2.

8、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點對每項核心制度的定義進行了明確，并對每項核心制度實施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了要求，為各級各類醫(yī)療機構(gòu)制訂和執(zhí)行本機構(gòu)核心制度提供了基本遵循。 誰來制定核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理辦法：“省級衛(wèi)生健康行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案”“醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施”。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點：本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點：為指導地方和醫(yī)療機構(gòu)進一步理解和貫徹落實核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，我

9、委組織制定了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（以下簡稱要點）。結(jié)論：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度由地方行政部門和醫(yī)療機構(gòu)制定，但其要求不得低于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點。三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。（P13）會診制度請求會診和應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)？普通會診應(yīng)由主治及以上技術(shù)職稱醫(yī)師或三級查房醫(yī)師中的中級及以上的醫(yī)師提出多學科會診

10、的請求人員原則上為科主任、主診醫(yī)師、醫(yī)療組長邀請機構(gòu)外專家會診原則上應(yīng)征得科主任同意，非特殊原因，不得越級開展工作普通會診受邀醫(yī)師應(yīng)當具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門認定的其他醫(yī)師急會診的請求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師（P27）會診制度是否允許進行電話會診？醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的會診，必須到現(xiàn)場親自診查患者，不允許以電話形式進行會診。遠程會診不在上述規(guī)定范圍內(nèi)，按照新發(fā)布的遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）執(zhí)行。（P30）值班交接班總值班人員需接受相應(yīng)的培訓并經(jīng)考核合格非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷（P

11、39）值班交接班制度什么是“本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”？注冊在本醫(yī)療機構(gòu)（含區(qū)域注冊）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師/護士進修人員、規(guī)培人員、對口幫扶人員等按照國家相關(guān)規(guī)定未作注冊變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班進修人員進修期前3個月，原則上不得安排單獨值班（P43）術(shù)前討論制度除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風險及應(yīng)對措施；特殊的術(shù)前準備；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當充分注意的事項等。（P63-64）術(shù)前討論制度門診手術(shù)術(shù)前討論如何進行？門診手術(shù)患者

12、的術(shù)前討論形式，由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在在術(shù)前共同進行討論?？刹扇≡陂T診病歷上清楚記錄適應(yīng)證、禁忌癥、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項等內(nèi)容。日間手術(shù)患者系住院患者，非門診手術(shù)，故應(yīng)按照住院手術(shù)患者進行術(shù)前討論。（P64/68）手術(shù)分級管理按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整（P87）新技術(shù)和新項目準入制度什么是新技術(shù)、新項目？指在本醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)。主要包括但不限于以下幾點：臨床上新的診療技術(shù)方法或手段（包括新診療設(shè)備

13、的臨床應(yīng)用，使用新試劑的診斷項目）常規(guī)開展的診療技術(shù)的新應(yīng)用其他可能對人體健康產(chǎn)生影響的新的侵入性的診斷和治療等對已證明安全有效，但屬本機構(gòu)首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當組織論證，重點論證本醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力，必要時邀請外院專家參加論證，通過論證的方可開展。（P96）危急值報告制度外送檢驗或檢查項目的危急值應(yīng)如何報告？外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)在外送標本或檢查項目合作協(xié)議上明確通知方式、責任部門和人員，建立以通知到患者為止的閉環(huán)的危急值報告流程，使患者及時得到危急值信息，其各項要求與對院內(nèi)檢驗科的要求保持一致。（P114）病歷管理制度推行電子病歷以及病歷的無紙化需要

14、注意哪些事項？在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無紙化保存。電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力?？梢詫㈦娮硬v打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致。（P122-123）病歷管理制度電子病歷中的電子簽名需要第三方認證嗎？中華人民共和國電子簽名法規(guī)定：“電子簽名需要第三方認證的，由依法設(shè)立的電子認證服務(wù)提供者提供認證服務(wù)”。到目前為止，衛(wèi)生健康行政部門沒有特別要求電子簽名必須通過第三方認證未做第三方認證的電子病歷的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名以用戶名/密碼認證

15、方式作為電子簽名是可行的。（P125）病歷管理制度患者的知情告知同意書等相關(guān)資料是否可以直接無紙化，而取消紙質(zhì)版本？具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。也可直接對知情同意書等有患者書面表達意愿的醫(yī)療文書采用無紙化記錄的方式，但應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，如采用數(shù)據(jù)證書的認證方式，需有患者和患者法定代理人、委托人指紋等身體特征信息的留存，以確認無紙化記錄的真實性。（P127）信息安全管理制度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應(yīng)當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。（P150-151）貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療質(zhì)量安全核