休克分類與搶救

1、關(guān)于休克的分類及搶救第1頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四第一節(jié) 概 述第二節(jié) 休克的分類與特點第三節(jié) 休克的發(fā)展過程第四節(jié) 休克的臨床表現(xiàn)第五節(jié) 休克的治療原則第六節(jié) 休克的搶救流程第七節(jié) 休克的護理措施第2頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四 休克是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。第一節(jié) 概 述休克的概念第3頁，共38頁，2022年，5月

2、20日，19點2分，星期四休克的發(fā)病機制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件第4頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四休克的三個始動環(huán)節(jié)血容量 心泵功能障礙血管容量 休克第5頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四第二節(jié) 休克的分類與特點休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源必性休克和過敏性休克五類。第6頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四一 低血容量休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。 （二）大量血漿喪失（如嚴重燒傷時）引起，臨床上稱燒傷休克

3、，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。 （三）脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。 （四）嚴重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。第7頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四二 感染性休克（又稱中毒性休克） 第8頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四 由于嚴重的細菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動力學(xué)

4、改變分為低排高阻型（低動力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴張）兩類型。低排高阻型休克在血液動力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點是血壓接近正?；蚵缘?，心輸出量接近正?；蚵愿?，外周總阻力降低，中心靜脈壓接近正?；蚋?，動靜脈血氧分壓差縮小等。 第9頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四三 心源性休克 由于急性心肌梗塞，嚴重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。 第10頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四四 神經(jīng)源性休克 由于劇烈

5、的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。第11頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四五 過敏性休克 某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克。外科 常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四第三節(jié) 休克的發(fā)展過程根據(jù)休克病情的發(fā)展過程，將休克分為三期。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四一 休克早期(輕

6、度) 持續(xù)時間較短，病人表現(xiàn)為興奮或煩躁不安、面包蒼白、皮膚濕冷、心率加快、脈搏細數(shù)、收縮壓正?；蛏愿撸鎻垑荷?，故脈壓差縮小，呼吸加快，尿量減少等。脈壓差縮小是血壓下降的先兆，對診斷甲期休克很有意義，應(yīng)子重視。 第14頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四二 休克期(中度) 持續(xù)時間較長，典型表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚紫紹。呼吸急促、四肢頒冷、淺靜脈下陷、少尿或無尿，血壓下降，脈壓差更小。 第15頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四三 休克晚期(重度) 病情惡化，發(fā)生于心、肺、腎等器官功能衰竭為本期待征。病人昏迷、無脈搏、無血壓、無尿、全身廣泛出血

7、傾向，缺氧難以糾正。 第16頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四第四節(jié) 休克的臨床表現(xiàn)評價休克時應(yīng)注意病人的神志，皮膚黏膜的色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等。第17頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四一 休克早期 機體對休克的代償，相當于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差 變小、尿量正?；驕p少。如在此期給予診斷及抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。 第18頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四二 休克期 機體失代償進入微循環(huán)擴張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、

8、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細數(shù)、血壓進行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進行性加重的代謝性酸中毒。 第19頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四三 休克晚期 病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。第20頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四第五節(jié) 休克的治療原則無論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙和不同程度的體液代謝紊亂，因此治療休克時應(yīng)按如下原

9、則處理。 第21頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四一 擴容 這是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必須及時、快速、足量地補充血容量。 第22頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四（一） 擴充血容量 一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時輸入，但要注意藥物的配伍，詳細記錄給藥種類、濃度、時間、反應(yīng)等。第23頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四（二） 常用擴容液體 電解質(zhì)溶液：平衡鹽溶液或等滲鹽水，一般先輸入晶體液增加回心血量，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。 補充血容量：輸全血、血漿等。 右旋糖

10、酐：能提高滲透壓，常用中、低分子兩種。其中低分子右旋糖酐不僅能擴容，也可降低血液黏滯度及疏通微循環(huán)。 第24頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四二 積極處理原發(fā)疾病 外科治療休克的重要措施是積極地、適時地處理原發(fā)疾病，這是抗休克治療的根本措施。但處理原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴容的同時積極準備和治療。如由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔，減少細菌及毒素；腸壞死、中毒性休克時在搶救休克同時迅速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。切忌因長時間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。 第25頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四三 糾正酸堿平衡失調(diào) 休克時由于微

11、循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，在休克早期積極擴容改善微循環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但重度休克時酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機體發(fā)生嚴重酸中毒，應(yīng)立即輸入5碳酸氫鈉，具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血氣分析結(jié)果來確定。 第26頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四四 應(yīng)用血管活性藥物 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。其中一類為升壓藥物。 這類藥物為血管收縮劑，常用的有間羥胺、去甲腎上腺素，該類藥除過敏性休克、神經(jīng)性休克外，休克早期不用。另一類為血管擴張藥 常用的為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，該類藥要在擴容完成之后應(yīng)用。具體何時應(yīng)用血管收縮藥，何時應(yīng)用血管擴張藥應(yīng)視病情發(fā)展而定。

12、第27頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四 一般擴容后，血壓仍低于8.0kPa（60mmHg），可應(yīng)用血管收縮藥，但擴容后血壓能維持在12kPa（90mmHg）以上時可適應(yīng)用一些血管擴張藥物。 有心衰時可應(yīng)用一些強心藥物，以增加心肌收縮力和增加心搏出量。常用中劑量多巴胺、西地蘭等。 第28頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四第六節(jié) 休克的搶救流程 臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管 建立大靜脈通道、緊急配血備血 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量

13、（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差301第29頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四2 初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水 ）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100 200ml/510min 經(jīng)適當容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素0.530g/min 糾正酸中毒：機械通氣和

14、液體復(fù)蘇無效的嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注第30頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四 評估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓 心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 體溫：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史 可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常 心電圖、心肌標志物異常3第31頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四病因診斷及治療心源性休克低血容量性休克膿毒性休克過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性

15、休克456789糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時動脈血管球囊反搏積極復(fù)蘇，加強氣道管理穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共46L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴重心動過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則

16、考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kgh），持續(xù)靜脈滴注23小時請相關(guān)專科會診見框12101112第32頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四第七節(jié) 休克的護理措施 休克的護理措施包括補充血容量，改善組織灌注等等，具體護理措施請看以下詳細講解。 第33頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四一 補充血容量 （1）建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。如靜脈穿刺困難時，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。（2）合理補液：一般先快速輸入晶體液后輸膠體液。參考中心靜脈壓、血壓與補液關(guān)系。（3）記錄出入量。（4）嚴密觀察病情變化：每1530分鐘監(jiān)測1次生命體征。CVpbp原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足 補液試驗 第34頁，共38頁，2022年，5月20日，19點2分，星期四二 改善組織灌注 （1）休克體位：病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，可增加回心血量。（2）使用抗休克褲。（3）應(yīng)用血管活性藥物：使用時從低濃度、慢速度開始，控制滴速，嚴防藥物外滲。 第35頁，共38頁，2022年