CRF發(fā)病機制與治療培訓課件

1、 慢性腎衰竭 河南中醫(yī)學院一附院腎病診療中心張翥 教授( Chronic renal failure ) 慢性腎衰竭 河南中醫(yī)學院一附院腎病診療中心( Chro內 容1234 5腎臟的功能結構特點慢性腎臟病定義及分期CRF分期、病因及發(fā)病機制CRF臨床表現(xiàn)、診斷CRF一體化治療及評價內 容1234 5腎臟的功能結構特點慢性腎臟病腎臟的功能結構特點一部動力強大的超自動化機器！清除體內的代謝產物調節(jié)體內水、電解質和 酸堿平衡內分泌功能: 1,25(OH)2D3 EPO、腎素、前列腺素糖原異生滅活某些激素：胰島素腎臟的功能結構特點一部動力強大的超自動化機器！清除體內的代謝CRF發(fā)病機制與治療培訓課件

2、腎單位和集合管腎單位和集合管腎小體腎小球腎小囊腎小管 近端小管髓袢細段遠端小管袢升細段袢升粗段遠曲小管袢降粗段近曲小管袢降細段腎小體腎小球腎小囊腎小管 近端小管髓袢細段遠端小管袢升細段袢腎 小 體腎 小 體 項 目 近髓腎單位 皮質腎單位 主要分布 內皮質層 外中皮質層 數(shù) 量 10%-15% 85%-90% 體 積 較大 較小入球小A 相當 較粗出球小A 相當 較細 髓 袢 甚長 甚短第二Cap 深入髓質 布于皮質部分主要功能 尿濃縮稀釋 尿生成皮質腎單位和近髓腎單位 項 目 近髓腎單位 皮質腎單位 皮質腎球旁器1.近球細胞（顆粒細胞）：分泌腎素2.間質細胞（系膜細胞）：傳遞信息？3.致密斑

3、：尿鈉感受器球旁器1.近球細胞（顆粒細胞）：分泌腎素腎小球的濾過功能腎小球濾過率（GFR）：兩腎每分鐘生成的原尿量。濾過分數(shù)(FF)：腎小球濾過率和腎血漿流量的比值。660ml/min19%腎小球的濾過功能腎小球濾過率（GFR）：兩腎每分鐘生成的原尿重吸收物質從腎小管液中轉運至血液 中的過程 腎小管與集合管的重吸收功能重吸收物質從腎小管液中轉運至血液 腎小管與 近端腎小管 近端腎小管髓袢水的重吸收髓袢水的重吸收遠曲小管初段：主動重吸收NaCl，繼續(xù)產生低滲小管液。遠曲小管后段和集合管： 主細胞：重吸收Na+和水 閏細胞：主要分泌H+遠曲小管和集合管遠端腎小管功能遠曲小管初段：主動重吸收NaCl

4、，繼續(xù)產生低滲小管液。遠曲小 CKD指腎臟損傷或GFR60ml/min/1.73m持續(xù)3個月 腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）3月，可以有或無 GFR下降，可以表現(xiàn)為：病理學檢查異常,腎損傷指標陽性： 包括血，尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常。 GFR23期：腎功能中度下降3059失代償期2050254期：腎功能重度下降1529腎衰竭期1025585期：腎衰竭15尿毒癥期8【 CKD的分期】國際分期我國分期分期GFR分期GFRScr（mg/dl）1期【慢性腎衰竭（CRF）】 各種慢性腎臟疾病，使腎單位發(fā)生進行性破壞，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內環(huán)境穩(wěn)定，因而體內出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解

5、質與酸堿平衡紊亂以及腎內分泌功能障礙，稱之為慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）?！韭阅I衰竭（CRF）】 各種慢性腎臟疾病，使腎單位發(fā)分期腎儲備能力下降期氮質血癥期GFR降至正常50%-80% 2期Scr正常，患者無癥狀GFR降至正常的25%-50%， 3期正常Scr450mol/L，無明顯癥狀，輕度貧血，多尿，夜尿腎衰竭期GFR降至正常10%-25%，Scr（450-707 ） mol/L，胃腸道，心血管中樞神經系統(tǒng)癥狀，貧血，夜尿多，水電解質失調尿毒癥期 GFR降至正常10%， 5期 Scr707mol/L，臨床及化驗明顯異常臨床表現(xiàn)及GFRK/DOQI4

6、期【 CRF分期】分期腎儲備能力氮質血癥期GFR降至正常50%-80% 【病 因】 任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常結構和功能者，均可引起腎衰。 國外常見腎病因素：糖尿病腎病，高血壓腎病， 腎小球腎炎，多囊腎等。 我國常見腎病因素：腎小球腎炎，糖尿病腎病， 高血壓腎病，多囊腎，梗 阻性腎病等。 部分起病隱匿，就診時間晚，雙腎固縮，不能確定病因【病 因】 任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常結構和尿毒癥各種癥狀發(fā)生機制【發(fā)病機制】CRF 進行性惡化的機制腎小管間質纖維化 (RIF)發(fā)病機制 假說尿毒癥各種癥狀發(fā)生機制【發(fā)病機制】CRF 進行性惡化的機制腎病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益腎功能代償仍不全腎

7、功能衰竭健存腎單位日益減少發(fā)病機制 假說（一）病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益腎功能代償仍不全腎功能衰竭 矯枉失衡（trade-off）GFR (矯枉)濃度正常某因子(PTH)機體損害(失衡)(促進排泄)血中某物質(P)（二） 矯枉失衡（trade-off）GFR (矯枉) 腎小球過度濾過（glomerular hyperfltration）腎功能的過度代償腎小球硬化和殘存腎單位進行性毀損腎功能衰竭高灌注高血壓高濾過（三） 腎小球過度濾過腎功能的過度代償腎小球硬化和殘存腎單位進尿毒癥毒素學說尿毒癥的臨床癥狀限制蛋白質攝入量透析清除代謝廢物明顯改善（四）尿毒癥的毒素在體內蓄積尿毒癥毒素學說尿毒癥

8、的臨床癥狀限制蛋白質攝入量透析清除代謝廢（五）脂質代謝紊亂高脂血癥激活單核-巨噬細胞腎臟組織的遷徙和聚集腎臟損害釋放生物活性物質（五）脂質代謝紊亂高脂血癥激活單核-巨噬細胞腎臟組織的遷徙和 健存腎單位 負荷不斷 小球上皮cell足突融合 系膜cell，基質增生腎小球通透性 蛋白尿 腎小球內皮cell損傷，微血栓小管間質損傷腎小球硬化小球cap通透性 小球肥大ECM合成TGF-,ET-1,IL-6 脂質代謝紊亂蛋白尿小管間質損傷腎小管高代謝腎小球內“三高”RAS激活Ang腎小球硬化遺傳因素CRF 進行性惡化的機制 健存腎單位 小球上皮cell足突融合腎小球通透性 調節(jié)體液平衡調節(jié)電解質平衡 調節(jié)

9、酸堿平衡 生物活性物質排泄(pro代謝物)降解某些內分泌激素水電酸堿失衡小分子含氮物（胍類，尿素，尿酸，胺類） 中分子毒性質物質（甲狀腺激素） 大分子毒性物質（生長抑素，以胰高血糖素 ） EPO，骨化三醇 尿毒癥各種癥狀發(fā)生機制 調節(jié)體液平衡調節(jié)電解質平衡 調節(jié)酸堿平衡 生物活性物質排泄研究進展不同類型慢性腎臟疾病的預后與腎小管間質病變的存在及損傷程度有關腎小管間質的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮球后毛細血管床的阻塞，毛細血管流量GFR 腎小管間質的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭共同途徑和主要病理基礎無小管腎小球形成，血流不經濾過直接經靜脈回流，GFR腎小管間質纖維化（ RIF）研究進展不

10、同類型慢性腎臟腎小管間質球后毛細腎小管間質的纖維化細胞的活化促纖因子釋放腎 臟 受 損纖 維 化 形 成RIF的發(fā)生機制研究進展細胞的活化促纖因子釋放腎 臟 受 損纖 維 化 形 成RIFRIF發(fā)生發(fā)展的主要環(huán)節(jié)細胞因子的表達調控細胞外基質異常積聚 炎癥細胞的浸潤 細胞異常增殖及表型轉化 研究進展RIF發(fā)生發(fā)展的主要環(huán)節(jié)細胞因子的細胞外基質炎癥細胞的細胞異TGF-, ET-1,IL-6等BMP-7細胞因子在RIF中的作用研究進展促纖維化抑制纖維化BMP-7細胞因子在RIF中的作用研究進展促纖維化抑制纖維化焦點問題如何減慢或停止腎臟病的慢性進展? 阻止或延緩ESRD的發(fā)生?腎臟病模型以及大多數(shù)臨

11、床研究證實抗腎小管-間質纖維化及腎小球硬化能延緩腎臟病的進展 研究進展焦點問題如何減慢或停止腎臟病的慢性進展?研究進展 降低血壓 減少尿蛋白排泄及減輕腎臟的病理改變 減少殘余腎組織中纖維連接蛋白的沉積 下調PAI-1和TGF-基因的表達 下調腎小球內異常表達的MMP9/TIMP-1， 減輕腎小球重塑過程中細胞外基質的異常代謝、沉積 減少AT1A受體的表達 ACEI減輕腎小球硬化的機理研究進展 降低血壓 ACEI減輕腎小球硬化的機理研究進展改善腎血流動力學降低蛋白尿抑制ECM沉積，延緩腎小球硬化，抑制小管間質炎癥降低循環(huán)、組織中TGF-1水平和含量，增加尿TGF-排泄抑制系膜細胞增生氯沙坦還具有

12、促進尿酸排泄，降低血尿酸的作用對GFR、RPF無明顯影響 AT1RA保護腎臟的機制研究進展改善腎血流動力學AT1RA保護腎臟的機制研究進展【臨床表現(xiàn)】 腎衰早期：腎功能指標 + 基礎疾病癥狀腎衰晚期：腎功能指標 + 基礎疾病癥狀 + 尿毒癥表現(xiàn) 【臨床表現(xiàn)】 腎衰早期：腎功能指標 + 基礎疾病癥狀水、電解質和酸堿平衡失調（一）鈉、水平衡失調嘔吐、腹瀉鈉、水潴留程度不一（稀釋性低鈉血癥）（脫水）體液喪失腎功能惡化水、電解質和酸堿平衡失調（一）鈉、水平衡失調嘔吐、腹瀉鈉、水 （二）鉀平衡失調 應用抑制腎排鉀藥物： 攝入鉀增加： 代謝性酸中毒 高鉀氨苯蝶啶螺內酯、ACEI中藥某些食物，藥物，輸庫存血

13、 （二）鉀平衡失調高鉀氨苯蝶啶某些食物（三）代謝性酸中毒 酸性物質（磷酸）排泄障礙 腎小管分泌氫離子功能缺陷 腎小管制造NH4+血陰離子間隙增加 血HCO3-濃度下降 程度不一慢性酸中毒 （三）代謝性酸中毒 酸性物質（磷酸）排泄障礙血陰離子間隙（四）磷和鈣的平衡 腸吸收腎排泄血鈣結合磷酸鈣 沉積于組織 抑制近曲小管產生骨化三醇 血鈣降低 血磷升高PTH增加 血磷（四）磷和鈣的平衡 腸吸收腎排泄血鈣結合磷酸鈣抑制近曲小管血（五）高鎂血癥 當GFR20ml/min時，由于腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥。患者常無任何癥狀。然而，仍不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析可改善癥狀。（五）高鎂血

14、癥 （一）心血管和肺癥狀 是腎衰最常見死因 1、高血壓和左心室肥大 鈉水潴留 血容量增加 腎素分泌增多 小動脈收縮 外周阻力EPO、環(huán)孢素等 高血壓各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀 1、高血壓和左心室肥大EPO、環(huán) 心臟擴大、心律失常，尿量 或水腫加重 2、心力衰竭 鈉、水潴留 高血壓 尿毒癥心肌?。捍x廢物潴留和貧血 心臟擴大、心律失常，尿量 或水腫加重 2、心力衰竭 尿毒癥性心包炎 ：少見 透析相關性心包炎：透析不充分有關 一般心包炎表現(xiàn)+血性，超聲心動圖明確 3、心包炎 尿毒癥性心包炎 ：少見一般心包炎表現(xiàn)+血性，超聲心動4、動脈粥樣硬化 冠心病（死亡原因之一），腦動脈，全身周圍動脈。 高

15、脂血癥 高血壓 血PTH增高鈣磷代謝失調轉移性血管鈣化 4、動脈粥樣硬化高脂血癥 5、呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒時呼吸深而長 體液過多可致肺水腫 尿毒癥毒素性“尿毒癥肺炎” ： 肺充血，肺泡毛細血管滲透性增加，肺X線出 現(xiàn)“蝴蝶翼”征。 透析可迅速改善癥狀。5、呼吸系統(tǒng)癥狀 （二）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1、貧 血 （正細胞正常色素性貧血） 腎產生紅細胞生成素（EPO） 鐵攝入 血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗 腎衰時紅細胞生存時間縮短 葉酸缺乏 體內缺乏蛋白質 尿毒癥毒素對骨髓的抑制 主要原因原因（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1、貧出血時間延長血小板第3因子的活力下降， 血小板聚集和粘附能力異常凝血酶消耗過程的障礙等

16、引 起凝血障礙所致某些尿毒癥毒素引起，透析常能迅速糾正出血傾向 表現(xiàn)機制皮膚瘀斑、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血。2、出血傾向出血時間延長某些尿毒癥毒素引起，透析常能迅速糾正出血傾向 3、白細胞異常 白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱容易發(fā)生感染透析后可改善部分病例減少3、白細胞異常 白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱容易發(fā)生感染透透析失衡綜合征肌肉無力襪套樣感覺肢體麻木反應淡漠肌顫痙攣疲乏透析性癡呆 惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者可出現(xiàn)驚厥（三）神經、肌肉系統(tǒng)癥狀透析失衡肌肉無力襪套樣肢體反應肌顫疲透析性 惡心、嘔吐、頭厭食、食欲不振惡心、嘔吐消化道出血胃粘膜糜爛消化性潰瘍（四）胃腸道癥狀

17、口氣有尿味厭食、食欲不振消化道出血胃粘膜糜爛（四）胃腸道癥狀 口氣皮膚瘙癢繼發(fā)性甲旁亢有關，透析常不能改善（五）皮膚癥狀 貧血、尿色素沉著而形成面部膚色較深且萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒霜）“尿毒癥面容”皮膚瘙癢繼發(fā)性甲旁亢有關，透析常不能改善（五）皮膚癥狀 （ CRF (GFR減至30-50ml/min) 腎排泄功能 腎內分泌功能 高 磷 血 癥 1羥化酶抑制 骨 外 鈣 化 1,25(OH)2D3合成 鈣 吸 收 低 鈣 血 癥 PTH 鈣調定點上移 繼發(fā)性甲旁亢 骨性營養(yǎng)不良 骨 吸 收 （六）腎性骨營養(yǎng)不良癥（腎性骨病） 原因： 繼發(fā)性甲旁亢 骨化三醇缺乏 營養(yǎng)不良 鋁中毒 代謝性酸中毒

18、 CRF (GFR減至30-50ml 纖維囊性骨炎 纖維囊性骨炎骨質疏松癥骨質疏松癥腎性骨硬化癥腎性骨硬化癥CRF發(fā)病機制與治療培訓課件腎性骨軟化癥腎性骨軟化癥骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折。透析前有癥狀者不及10%骨X線片約35%異常骨活體組90%異常早期診斷靠骨活檢臨床表現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折。早期診斷靠骨活檢臨床表現(xiàn)血漿腎素可正常或 、骨化三醇 、紅細胞生成素 腎是多種激素的降解場所，如胰島素、胰升糖素及 甲狀旁腺激素等，腎衰時其作用延長。 （七）內分泌失調 血漿腎素可正?；?、骨化三醇 、紅細胞生成素 （八）感 染 尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良免疫功能低下白細胞功能異常肺部感染（發(fā)熱

19、不明顯）靜脈瘺或腹膜入口感染肝炎病毒感染（血透者）（八）感 染 尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良免疫功能低下（九）代謝失調及其它1、體溫過低 基礎代謝率常下降，體溫常低于正常人約12、碳水化合物代謝異常 空腹血糖正?；蜉p度升高，糖耐量 （尿毒癥毒素使外周組織對胰島素應答受損，糖利用率下降） 糖尿病患者在腎衰時胰島素用量會 （胰島素平時在遠端小管降解，腎衰時降解減少）（九）代謝失調及其它1、體溫過低 2、碳水化合物代謝異常 4、脂代謝異常 甘油三酯血癥 極低及低密度脂蛋白 血漿高密度脂蛋白水平 膽固醇水平正常 尿毒癥毒素、胰島素代謝異常有關 透析不能 慢性透析者多過早發(fā)生動脈硬化3、高尿酸血癥 尿酸

20、主要由腎清除。當GRF20ml/min時，則持續(xù)性高尿酸血癥。 4、脂代謝異常 尿毒癥毒素、胰島素代謝異常有關3、高原發(fā)病病史多系統(tǒng)癥狀尿改變：尿比重低，低滲透壓腎功能：Ccr Cr、BUN 指甲Cr腎體積縮小【診 斷】 原發(fā)病病史【診 斷】 Ccr（ml/min） Cr（mol/L）代償期 80-50 176.8失代償期 50-30 177-442衰竭期 30-10 442-707尿毒癥期 707【功能分期診斷】 Ccr（ml/min） Cr（m腎功能惡化可逆因素血容量不足感染腎毒性藥物尿路梗阻心衰、心律失常創(chuàng)傷、手術等應激高血壓高血鈣、高血磷或轉移性鈣化腎功能惡化可逆因素血容量不足【 CR

21、F的一體化治療】飲食治療糾正加重CRF的可逆性因素延緩CRF進展的治療CRF并發(fā)癥的防治尿毒癥患者的急癥處理慢性腎衰竭的長期替代治療維持性血液透析 腹膜透析同種異體腎移植【 CRF的一體化治療】飲食治療成功的飲食治療平衡飲食、運動及藥物治療始終如一地控制總熱能盡其所能享受生活的樂趣與個人文化背景、飲食習慣、個 人愛好相吻合，以便于長期堅持醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、患者、家 屬攜手共進成功的飲食治療平衡飲食、運動及藥物治療CKD病人飲食宜忌盡量減少蛋白質的攝入慎食高鉀食品。忌食植物蛋白。忌食辛辣刺激食品。保持低鹽飲食。CKD病人飲食宜忌盡量減少蛋白質的攝入根據腎功能狀況制定保守營養(yǎng)治療 慢性腎衰竭的分

22、期每天允許的蛋白供應量完全代償期正常飲食 GFR 50-70ml/min (大約1.0g/kg/d) SCr：133mol/L 代償潴留期限制蛋白飲食 GFR 10-40ml/min(0.3-0.4g/kg/d) SCr:133-710mol/l失代償潴留期限制蛋白飲食 GFR 5-10ml/min(0.3-0.4g/kg/d) SCr:710-1064mol/l尿毒癥期透析時正常飲食 GFR 5ml/min(1.0-1.3g/kg/d) SCr: 1064mol/l根據腎功能狀況制定保守營養(yǎng)治療 慢性腎衰竭的分期每天允許的蛋糾正加重CRF的可逆性因素飲食調整降壓治療降脂治療戒煙中西醫(yī)結合治療

23、糾正加重CRF的可逆性因素飲食調整延緩CRF進展的治療基礎疾病的治療控制系統(tǒng)性高血壓及腎小球內壓控制糖尿病糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂糾正貧血、鈣磷代謝紊亂控制感染延緩CRF進展的治療控制全身性和（或）腎小球高壓力 腎臟腎素 血管緊張素（Ang)肺的血管緊張素轉酶（ACE) 血管緊張素（Ang)中風 高血壓, 心梗 心衰 腎衰竭ACEIARB動脈粥樣硬化 左室肥大 血管收縮,小球濾過率 動脈收縮 纖維化 血管活性物質, 細胞因子 內皮功能障礙 重構 蛋白尿，小球硬化 AT1 血管緊張素原（循環(huán)和組織）控制全身性和（或）腎小球高壓力 腎臟腎素 血管緊張素（AACEI使用注意 適用愈早，時間愈長，

24、療效愈顯著。 高鉀血癥，血容量不足，腎動脈狹窄慎用。 scr 350mol/L時，要動態(tài)觀察腎功變化。ACEI使用注意 適用愈早，時間愈長，療效愈顯著。CRF并發(fā)癥的防治（一）水、電解質失調（二）心血管和肺并發(fā)癥（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 （四）感染 （五）神經精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 （六）其他CRF并發(fā)癥的防治（一）水、電解質失調（一）水、電解質失調1、鈉、水平衡失調 每日水攝入量 = 前一日尿量 + 水500ml。限制鈉水攝入。 腎衰時可出現(xiàn)缺水，脫水 ; 高鈉，低鈉血癥。積極治療可使腎 功能有不同程度的恢復。（一）水、電解質失調1、鈉、水平衡失調 10%葡萄糖鈣20ml，稀釋后 iv 5%碳酸氫鈉

25、100ml 靜脈推注，5分鐘注射完 50% GS 50100ml + RI 612U IVgtt 透析2、高鉀血癥 治療措施 10%葡萄糖鈣20ml，稀釋后 iv2、高鉀血癥 治療 10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩 iv以防手足搐搦，速度要慢。 酸中毒不嚴重，碳酸氫鈉12g，po tid。 HCO3-低于13.5mmol/L，昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，先 將HCO3-提高到17.1mmol/L。3、代謝性酸中毒3、代謝性酸中毒4、磷鈣平衡失調和腎性骨營養(yǎng)不良癥 腎衰早期防治高磷血癥是最好防治方法 應積極限磷飲食和使用腸道磷結合藥 碳酸鈣 氫氧化鋁凝膠骨化三醇： 長期透析者及腎性骨病用，小腸

26、吸收鈣增加， 調節(jié)骨質礦化在用骨化三醇或鈣劑時要注意，如磷鈣乘積升高70（單位為mg/dl），則可發(fā)生異位鈣化，引起內臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。4、磷鈣平衡失調和腎性骨營養(yǎng)不良癥 碳酸鈣 （二）心血管和肺并發(fā)癥1、高血壓 有效的降壓效果 對腎臟具有保護作用 對脂質代謝及尿酸代謝無影響 容量依賴性 ：限制水鹽攝入， 透析超濾脫水 ，降血壓藥腎素依賴性： 糾正高腎素因素 首選ACEI：蛋白尿1g/d，1g/d，150umol/L就應該到腎科就診 。及時轉診會有更多的時間確定腎替代治療的方式、提前建立透析通路，改善透析病人的預后 。關于透析時機，一般傾向于提倡早期透析。英國腎臟病學會Sc

27、r150umol/L就應該到腎科就診 。01234561.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10月生存機率早期透析(ED) 晚期透析(LD) 透析遲早對生存率的影響01234561.00.90.80.70.60.50.40.腎臟替代治療殘余腎功能肌酐清除率 (ml/min)適時開始 ?253020101550早期透析晚期透析腎臟替代治療殘余腎功能肌酐清除率 (ml/min)適時開始 何時開始透析治療？何時開始透析治療？CKD透析指征肌酐清除率為10ml/min ；血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；有高鉀血癥；代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有

28、CRF并發(fā)癥貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經病變等。CKD透析指征肌酐清除率為10ml/min ；貧血、心包炎、老年、營養(yǎng)不良及腎病綜合征時，肌酐清除率l520m1/min 時。有嚴重合并癥時血肌酐5 mg/dl開始。若無嚴重并發(fā)癥，也應于血肌酐6 mg/dl時即開始。合并充血性心衰，經保守治療不佳時，即使肌酐清除率在2030m1/min，亦可考慮采用透析脫水。 老年、營養(yǎng)不良及腎病綜合征時，肌酐清除率l520m1/mi血液凈化治療 用人工方法代替失去了的腎臟功能，除去血液中的某些致病物質（如尿素、胍類、酚類、胺類），從而凈化血液，達到治療疾病、維持生命的目的。定 義透析02血液凈化

29、治療 用人工方法代替失去了的腎臟功能，血液透析腹膜透析血液濾過血液凈化治療種 類血液透析濾過血液灌流血漿置換和免疫吸附透析03血液透析血液凈化治療種 類血液透析濾過透析03血液透析治療血液透析治療血 液 透 析 血液透析（Hemodialysis） 又稱人工腎透析，是通過擴散作用跨越一層半透膜清除血液不希望有的物質，同時補充適當?shù)某煞?，是一種安全、易行和應用最廣泛的血液凈化方法。定 義透析04血 液 透 析 血液透析（HemodiHemodialysis 根據半透膜隔開的兩側液體內的小分子物質(鉀、鈉、鈣、鎂、氯、尿素、肌苷、胍類、酚類、胺類等)通過半透膜小孔從濃度高的一側向濃度低的一側彌散,

30、大分子物質如蛋白質、細菌、血細胞等則不能通過；而水分則相反，會從溶質濃度低的一側向濃度高的一側滲透，最后達到半透膜兩側溶質中物質平衡。原 理透析05Hemodialysis 根據半透膜隔開的兩側液Hemodialysis原 理 示 意 圖透析06Hemodialysis原 理 示 意 圖透析06Hemodialysis裝 置主機日本產DBB26血透儀美國產水處理機Hemodialysis裝 置主機美Hemodialysis透 析 器 種 類空心纖維透析器平板型透析器Hemodialysis透 析 器 種 類空心纖維透析器平板透析09Hemodialysis動 靜 脈 瘺透析09Hemodial

31、ysis動 靜 脈 瘺血 透 流 程Hemodialysis透析10血 透 流 程Hemodialysis透析10Hemodialysis血管通路臨時血管通路(一)外瘺 (二)直接穿刺動靜脈(三)靜脈留置導管 永久性血管通路(一)動-靜脈內瘺 (二)血管移植 Hemodialysis血管通路臨時血管通路(一)外瘺 永久Hemodialysis 晚期尿毒癥 有明顯尿毒癥癥狀 高血容量性心力衰竭 高鉀血癥 酸中毒適 應 癥方 法 每周 2 3 次 每次 4 5 小時透析11Hemodialysis 晚期尿毒癥適 應 癥方 法 治療時間短 在兩次治療間隙對生活方式的影響最小 能迅速糾正異常的血清值H

32、emodialysis優(yōu) 點透析12 治療時間短Hemodialysis優(yōu) 點透析12Hemodialysis急性并發(fā)癥心血管系統(tǒng) (低血壓、心力衰竭)失衡綜合征 (腦水腫)初用綜合征 (濾膜引起的過敏反應)發(fā)熱 (內毒素熱原反應、感染)空氣栓塞急性溶血 (透析液配方失誤等)硬水綜合征 (急性高Ca、高Mg血癥)Hemodialysis急性并發(fā)癥心血管系統(tǒng) (低血壓、心力慢性并發(fā)癥心腦血管意外動靜脈瘺管的感染、血栓形成等腎性骨病/透析相關骨病(Ca/P代謝紊亂、鋁沉積、淀粉樣變性)癡呆綜合征 (鋁中毒)出血傾向 (肝素引起)2-MG相關性淀粉樣變慢性炎癥反應Hemodialysis慢性并發(fā)癥心

33、腦血管意外Hemodialysis腹膜透析治療腹膜透析治療腹 膜 透 析 腹膜透析是指利用腹膜作為半透膜，向腹腔內注入透析液，借助膜兩側的毛細血管內血漿及腹膜腔內的透析液中的溶質濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理以清除機體代謝廢物和潴留的過多水分。定 義透析14腹 膜 透 析 腹膜透析是指利用腹膜作 CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis) 持續(xù)性非臥床腹膜透析法，是將腹膜透析管安置在腹腔內，隨身攜帶裝有透析液的包裝袋子進行腹膜透析，這樣就不必去醫(yī)院透析，可使患者易于回歸社會，過接近于正常人的生活。CAPD透析15定 義 CAPD (continuous ambulCAPD原 理 示 意 圖透析16CAPD原 理 示 意 圖透析16CAPD裝 置透析17CAPD裝 置透析17低血壓患者動靜脈造瘺有困難的患者糖尿病性腎衰患者失衡綜合征