以首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為基礎(chǔ)實(shí)行慢性病病例的團(tuán)隊(duì)管理課件

1、以首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心的全科團(tuán)隊(duì)實(shí)施慢性病患者健康管理經(jīng)驗(yàn)介紹觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心 何能清 以首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心的全科團(tuán)隊(duì)觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心 何主要內(nèi)容背景資料1模式介紹2管理成效3思考展望4主要內(nèi)容背景資料1模式介紹2管理成效3思考展望4世界最大高爾夫球會(huì) 社區(qū)基本情況 牛湖社區(qū)位于深圳市龍華新區(qū)觀瀾街道，社區(qū)總面積平方公里。社區(qū)常住人口約為萬(wàn)，其中常住非戶籍人口占94.6%。 2010社區(qū)診斷結(jié)果顯示，20歲以上人群占比85.51%，20歲以上社區(qū)人群高血壓患病率為8.8%，糖尿病患病率為1.5%。世界最大高爾夫球會(huì) 社區(qū)基本情況用房 1440平方米人員 25名：職稱4名、中級(jí)

2、職稱16名，碩士3名設(shè)備 彩超、DR放射機(jī)、全自動(dòng)生化儀、五分類 血液分析儀門診量 日門診人次 300-500中心基本情況用房 1440平方米中心基本情況先后承擔(dān)過(guò)衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)、深圳市雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)，寶安區(qū)運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)等多項(xiàng)試點(diǎn)改革任務(wù)。2008-2012年連續(xù)5年獲得全市年終評(píng)估第一名2010年被評(píng)為衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)先進(jìn)集體2010-2011中央電視臺(tái)先后三次報(bào)道牛湖社康中心先進(jìn)工作經(jīng)驗(yàn)。以首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為基礎(chǔ)實(shí)行慢性病病例的團(tuán)隊(duì)管理課件牛湖社康中心綜合大樓外觀預(yù)防保健和康復(fù)樓外觀牛湖社康中心綜合大樓外觀預(yù)防保健和康復(fù)樓外觀 1、“衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)”監(jiān)測(cè)單位 2008

3、年觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心成為“衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)”監(jiān)測(cè)單位，需按“社區(qū)適宜技術(shù)規(guī)范”要求對(duì)社區(qū)高血壓、糖尿病病例進(jìn)行規(guī)范化管理。一、背景資料 1、“衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)”監(jiān)測(cè)單位一、背景資料一名全科醫(yī)師兼職管理管理患者數(shù)少，提供服務(wù)少，只針對(duì)戶籍居民不能按適宜技術(shù)要求完成試點(diǎn)任務(wù)2、2008年以前的慢病管理模式單人兼職管理一名全科醫(yī)師兼職管理2、2008年以前的慢病管理模式單人兼?？茍F(tuán)隊(duì)：?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士各1名 不參與全科門診 二樓健康管理室：慢性病患者健康管理其他全科醫(yī)師：慢病門診篩查登記，不管理其他社區(qū)護(hù)士：不參與管理工作 3、2008-2009年慢病管理模式?？茍F(tuán)隊(duì)管

4、理模式?？茍F(tuán)隊(duì)：?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士各1名 3、2008-管理工作量大，單人不能完成全科門診患者多、常排隊(duì)，慢病建檔、資料錄入用時(shí)1小時(shí)以上，難以在全科門診完成對(duì)管理規(guī)范及流程不熟悉，需專人探索經(jīng)驗(yàn)不影響全科門診工作及收入工作熟悉后，對(duì)其他醫(yī)護(hù)人員輪訓(xùn)建立?？乒芾韴F(tuán)隊(duì)的原因建立?？乒芾韴F(tuán)隊(duì)的原因篩查與管理脫節(jié)篩查病例數(shù)量少管理患者數(shù)有限慢病管理與全科診療分離慢病醫(yī)師與全科醫(yī)師互不認(rèn)同?？茍F(tuán)隊(duì)管理模式的缺點(diǎn)專科團(tuán)隊(duì)管理模式的缺點(diǎn)核心要點(diǎn)：篩查路徑選擇首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制團(tuán)隊(duì)管理制度保證績(jī)效模式二、新型慢性病管理模式-全科團(tuán)隊(duì)責(zé)任制服務(wù)核心要點(diǎn)：二、新型慢性病管理模式-全科團(tuán)隊(duì)責(zé)任制服1、篩查路

5、徑選擇社區(qū)調(diào)查： 數(shù)量有限；健康體檢： 成本高，效率低；2009年6月體檢558人，篩查慢病患者47例，平均1萬(wàn)元/例雙向轉(zhuǎn)診： 2010年全年下轉(zhuǎn)慢性病人28人；義診活動(dòng)： 數(shù)量有限首診測(cè)血壓測(cè)血糖：效率高、成本小2010年以來(lái)平均篩查慢性病患者60例/月1、篩查路徑選擇社區(qū)調(diào)查： 數(shù)量有限；2、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 在全科診療活動(dòng)中，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)落實(shí)患者的檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)工作，對(duì)于重點(diǎn)人群應(yīng)主動(dòng)提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，并領(lǐng)導(dǎo)其服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行追蹤和管理。 誰(shuí)發(fā)現(xiàn)，誰(shuí)管理，誰(shuí)負(fù)責(zé)2、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 在全科診療活動(dòng)中，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)（1）測(cè)血壓、測(cè)血糖首診醫(yī)師負(fù)責(zé)每位20歲以上居民診療前

6、必須到自動(dòng)測(cè)血壓計(jì)前進(jìn)行血壓測(cè)量，對(duì)于測(cè)量結(jié)果有異常的接診醫(yī)生需進(jìn)行重復(fù)測(cè)量確認(rèn)。35歲以上的社區(qū)居民每年至少測(cè)量一次血糖。（1）測(cè)血壓、測(cè)血糖首診醫(yī)師負(fù)責(zé)每位20歲以上居民診療前必須（2）慢性病患者納入管理首診醫(yī)師負(fù)責(zé)首診醫(yī)師對(duì)可疑慢性病病人（如首次測(cè)量血壓高者）負(fù)責(zé)落實(shí)確診工作；對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓病人需做好登記，納入管理；對(duì)本人發(fā)現(xiàn)確診但不愿意納入管理的高血壓患者需做好健康教育工作，負(fù)責(zé)動(dòng)員將其納入管理；對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診的病人，負(fù)責(zé)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診并在2周時(shí)負(fù)責(zé)隨訪，做好登記。（2）慢性病患者納入管理首診醫(yī)師負(fù)責(zé)首診醫(yī)師對(duì)可疑慢性病病人（3）慢性病隨訪首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)自己管理的患者

7、督促并預(yù)約定期門診隨訪對(duì)未按時(shí)門診隨訪的患者，全科護(hù)士進(jìn)行 隨訪對(duì)行動(dòng)不便無(wú)法到社康中心的患者進(jìn)行家庭隨訪 隨訪工作常常融合于全科門診中，隨訪醫(yī)師可以不是首診醫(yī)師，但責(zé)任人不變（3）慢性病隨訪首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)自己管理的患者督促并預(yù)約定期門全科醫(yī)師門診隨訪全科醫(yī)師家庭隨訪全科醫(yī)師門診隨訪全科醫(yī)師家庭隨訪（4）慢性病患者健康管理會(huì)診、轉(zhuǎn)診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)連續(xù)兩次隨訪病情控制不滿意的患者： 首診醫(yī)師（責(zé)任醫(yī)師）需向團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)和中心主任申請(qǐng)會(huì)診 （發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，減少就醫(yī)成本）會(huì)診后需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治患者： 首診醫(yī)師需提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，2周 隨訪（醫(yī)院專門了成立高血壓糖尿病會(huì)診中心）。 （4）慢性病患者健

8、康管理會(huì)診、轉(zhuǎn)診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)連續(xù)兩次隨訪?。?）團(tuán)隊(duì)組成及服務(wù)內(nèi)容人員組成：全科醫(yī)師和全科護(hù)士為主，公衛(wèi)醫(yī)師參與；工作團(tuán)隊(duì)：共6個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)師和1名全科護(hù)士組成；服務(wù)內(nèi)容：基本醫(yī)療服務(wù)/慢性病患者健康管理/高危人群及中老年人健康管理。3、團(tuán)隊(duì)管理（1）團(tuán)隊(duì)組成及服務(wù)內(nèi)容3、團(tuán)隊(duì)管理（2）團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)全科醫(yī)師: 全程負(fù)責(zé)團(tuán) 隊(duì) 長(zhǎng)：全面負(fù)責(zé)慢性病患者健康管理工作公衛(wèi)醫(yī)師：負(fù)責(zé)報(bào)表填寫、整理和評(píng)估反饋中心主任：督導(dǎo)各團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)工作（2）團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)社區(qū)護(hù)士協(xié)助全科醫(yī)師進(jìn)行慢性病專案管理協(xié)助全科醫(yī)師進(jìn)行入戶隨訪篩查、 預(yù)約未按時(shí)復(fù)診慢性病患者適時(shí)為患者提供個(gè)體化健康教育收集、整理相關(guān)工

9、作資料社區(qū)護(hù)士全科團(tuán)隊(duì)牛湖社康中心團(tuán)隊(duì)全科團(tuán)隊(duì)牛湖社康中心團(tuán)隊(duì)（3）團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)理論培訓(xùn)：師資培訓(xùn)、師資人員對(duì)內(nèi)部人員的培訓(xùn)實(shí)操培訓(xùn)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)技術(shù)指導(dǎo)、人員崗位輪換輪流講課：周一晨會(huì)上各團(tuán)隊(duì)成員就相關(guān)內(nèi)容講課 并對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行交流與討論考試考核：結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效工資掛鉤核心：轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提高實(shí)操能力（3）團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)理論培訓(xùn)：師資培訓(xùn)、師資人員對(duì)內(nèi)部人員的培訓(xùn)核（4）團(tuán)隊(duì)協(xié)作1、各團(tuán)隊(duì)需要共同落實(shí)以下制度： 首診測(cè)血壓測(cè)血糖制度 早孕篩查制度 兒童保健篩查制度2、落實(shí)結(jié)果按要求規(guī)范記錄3、必要時(shí)向相關(guān)團(tuán)隊(duì)及時(shí)交班反饋（4）團(tuán)隊(duì)協(xié)作1、各團(tuán)隊(duì)需要共同落實(shí)以下制度：以首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為基礎(chǔ)實(shí)行慢性病病例的團(tuán)隊(duì)

10、管理課件（1）慢性病患者健康管理工作制度團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度：以團(tuán)隊(duì)形式為患者提供服務(wù)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度：慢病管理實(shí)施全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制隨訪制度：控制滿意每月一次；不滿意的兩個(gè)星期一次；如連續(xù)兩次控制不滿意要申請(qǐng)會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診，2周時(shí)隨訪年檢制度：首次納入管理的建議做一次年檢，以后每年至少做一次。.4、制度保障（1）慢性病患者健康管理工作制度團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度：以團(tuán)隊(duì)形式為患（2）質(zhì)控制度團(tuán)隊(duì)交班制度質(zhì)控小組每月一次的管理數(shù)量與質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)結(jié)果與績(jī)效掛鉤（2）質(zhì)控制度團(tuán)隊(duì)交班制度團(tuán)隊(duì)交班制度目的：督導(dǎo)各團(tuán)隊(duì)工作落實(shí)情況內(nèi)容：日交班：每日篩查、發(fā)現(xiàn)、處理、追蹤管理情況；周交班：每周篩查、發(fā)現(xiàn)、處理、追蹤管理情

11、況；月交班：各團(tuán)隊(duì)上月篩查、管理數(shù)量、控制率、失訪率等；質(zhì)控通報(bào)：每月對(duì)各團(tuán)隊(duì)進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià)并在月初晨會(huì)上通報(bào)；團(tuán)隊(duì)交班制度目的：督導(dǎo)各團(tuán)隊(duì)工作落實(shí)情況團(tuán)隊(duì)交班場(chǎng)景團(tuán)隊(duì)郊游活動(dòng)團(tuán)隊(duì)交班場(chǎng)景團(tuán)隊(duì)郊游活動(dòng)2012年9月公共衛(wèi)生數(shù)量統(tǒng)計(jì)表2012年9月公共衛(wèi)生數(shù)量統(tǒng)計(jì)表2012年9月公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控評(píng)分表2012年9月公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控評(píng)分表核心：將公共衛(wèi)生服務(wù)納入績(jī)效分配，以團(tuán)隊(duì)的形式對(duì) 公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行績(jī)效考核，促進(jìn)“兩大任務(wù)” 均衡發(fā)展。（1）社管中心與社康中心的一次分配方案（2）社康中心二次分配方案5、績(jī)效管理核心：將公共衛(wèi)生服務(wù)納入績(jī)效分配，以團(tuán)隊(duì)的形式對(duì) 5、績(jī)效（1）一次分配方案適量減少收

12、支結(jié)余分配比例公共衛(wèi)生服務(wù)納入社康中心業(yè)務(wù)收入健康檔案：原有活動(dòng)檔案每人每月元；新建檔案每人次1元預(yù)防接種：按深圳市寶安區(qū)CDC要求，每接種1針次下?lián)?元高血壓、糖尿病管理：每例每月30元孕婦建冊(cè)管理： 每人每月30元 03歲兒童系統(tǒng)管理：每人每月10元精神病管理： 每例每月10元結(jié)核病管理： 每例每月10元（1）一次分配方案適量減少收支結(jié)余分配比例篩選建立績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)體系，用時(shí)間進(jìn)行各項(xiàng)目工作量之間的換算，將公共衛(wèi)生服務(wù)納入考核按團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核績(jī)效考核與分配比例 基本醫(yī)療：數(shù)量占40%，質(zhì)量占10%； 公共衛(wèi)生：數(shù)量占20%，質(zhì)量占10%； 基本管理：20% （2）二次分配方案篩選建立績(jī)效

13、考核評(píng)估指標(biāo)體系，用時(shí)間進(jìn)行各項(xiàng)目工作量之間的換績(jī)效考核指標(biāo)體系框架績(jī)效考核指標(biāo)體系框架1、慢性病篩查情況三、管理成效1、慢性病篩查情況三、管理成效2、慢性病管理情況截止2012年10月，共管理高血壓患者925例，糖尿病患者254例，規(guī)范管理率達(dá)到90%，控制率達(dá)到70%。2、慢性病管理情況截止2012年10月，共管理高血壓患者923、觀瀾社康慢性病模式推廣情況 3、觀瀾社康慢性病模式推廣情況 4、基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展時(shí)間段基本公共衛(wèi)生人次基本醫(yī)療人次服務(wù)總?cè)舜?009.1-1023454775631010172012.1-1091118104479195597增長(zhǎng)288.5

14、%增長(zhǎng)34.7%增長(zhǎng)93.6%4、基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展時(shí)間段基本公共衛(wèi)生1、全科醫(yī)師是落實(shí)慢病管理工作的核心人物慢性病管理工作內(nèi)容決定了全科醫(yī)師的核心地位，其他醫(yī)務(wù)人員（公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員）無(wú)法將診療工作與健康管理工作融合在一起。四、思考與展望1、全科醫(yī)師是落實(shí)慢病管理工作的核心人物慢性病管理工作內(nèi)容決首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 適用于：外來(lái)人口多、流動(dòng)性大，居住場(chǎng)所和工作地點(diǎn)經(jīng)常更換，工廠多，劃片比較困難的社區(qū)。片區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 適用于：外來(lái)人口少、流動(dòng)性不大，人口比較固定，工廠少，劃片比較容易的社區(qū)。2、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制更適合人口流動(dòng)性大的社區(qū)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制2、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制更適合

15、人口流動(dòng)性大的社區(qū)落實(shí)首診測(cè)血壓、測(cè)血糖制度篩查方式優(yōu)點(diǎn)：效率高（2010年平均每月篩查65例慢性病患者，目前每月篩查30例）不增加全科醫(yī)師額外的工作負(fù)擔(dān)投入成本很小 3、首診測(cè)血壓測(cè)血糖是篩查慢性病最有效的方式落實(shí)首診測(cè)血壓、測(cè)血糖制度篩查方式優(yōu)點(diǎn)：3、首診測(cè)血壓測(cè)血糖實(shí)施首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前：慢性病管理各個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)有明確的責(zé)任人，中間環(huán)節(jié)多，管理效果欠佳。實(shí)施首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后：解決了慢性病管理過(guò)程中責(zé)任人難以落實(shí)及交接中存在的問(wèn)題，管理數(shù)量和質(zhì)量明顯提高。4、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制使慢性病管理有章可循實(shí)施首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前：慢性病管理各個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)有明確的責(zé)任人，中 新型慢性病管理模式促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“兩大任務(wù)”的有效融合，體現(xiàn)了防治結(jié)合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念。5、新型慢性病管理模式促進(jìn)了兩大任務(wù)的融合 新型慢性病管理模式促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“兩大任務(wù)”的 通過(guò)管理好一個(gè)人，進(jìn)而帶動(dòng)管理好一戶家庭及周圍人群，