護理文書書寫規(guī)范理文書書寫規(guī)范及要求

1、護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范及要求一、 基本要求根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125）文件要求制定本規(guī)范。護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）手術(shù)清點記錄單。護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。24具體到分鐘。護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間， 級護理人員書寫的記錄的責任。療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。二、體溫單填畫要求體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征

2、繪制欄、特殊項目欄。各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。【填寫說明】楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）使用正楷字體書寫。一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。11（如：20200729）11（08-01），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。1414212生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。體溫4042之間的記錄：用紅色水筆在 4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死

3、亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24 小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40，破折號占兩小格，如“入院九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。每小格為 0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過 40，仍畫在相應(yīng)位置。體溫不升時，可將“不升”二字寫在 35線以下。3030時在降溫前溫度外畫紅“”表示。一般住院（含新入院）1（病重）感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理?；颊呔芙^測體

4、溫、擅自離院時在體溫單37線對應(yīng)時間上用藍色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。脈搏4/表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍“”內(nèi)畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅“”表示。脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。呼吸以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。如每日記錄呼吸 2 次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，第 1 次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以“RR血壓單位: 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時

5、測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將2424124際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），1500/13。尿量單位：毫升（ml）或次/日。24241小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），1600/15。243000/ C+大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將 24 小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔 24 小時填寫 1 次。其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”1/E1；0/E；11/E11 次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。量（ml）

6、欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽浚崭裉幪顚懪懦鲆海ㄒ?、嘔吐、痰等）的名稱，將 24 小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足 24 小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。身高單位：厘米（cm）。記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄?？崭駲诳商顚懶枰黾拥挠^察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS 系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。三、 醫(yī)囑單記錄要求1.

7、護士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間?！咎顚懻f明】（一） 長期醫(yī)囑單（或病案號）長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和（二） 臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。四、護理記錄單書寫要求適用范圍：

8、病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采以簡化、實用為原則。按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。7:002424上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6救時間及護理措施。病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。【填寫說明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入

9、院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：出、入量，單位為毫升。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（ml）吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。譫妄狀態(tài)。體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏(P)/心率/數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓單位為毫米汞柱據(jù)單位。血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。/并記錄

10、吸氧方式，如鼻導管、面罩等。皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。五、手術(shù)清點記錄單填寫要求手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名。書寫錯誤時應(yīng)由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。空格處可以填寫其他手術(shù)物品。面指定處。2020-9-29附表1顓橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院體 溫 單科室床號姓名性別年齡住院病歷號入院日期2010-07 -29日期2010-07-29303108-01

11、020304住院天數(shù)1234567手術(shù)后天數(shù)時間3 71115192337111519233 7111519233711151923371115192337111519233711151923脈搏體(次/分) 16041140401203910038803760364035呼吸（次/分）血壓(mmHg) 入量(ml)入院十時四十五分181718R1617130/80 136/83 135/85 130/75 140/88 138/8620001500護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范尿量(ml、次/日)250020007大便(g、次/日)101量(ml)體重（Kg）65身高（cm）175第頁護理

12、文書書寫規(guī)范及要求護理文書書寫規(guī)范附表2廣長期醫(yī)囑醫(yī)院姓名科別床號住院病歷號開始日 期 時間醫(yī)囑醫(yī)簽護士日簽名停 止時間醫(yī)師護士簽名簽名第頁護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范附表3廣西醫(yī)院臨 時 醫(yī) 囑 單姓名科別床號住院病歷號日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行護簽名執(zhí)行時間第頁附表4廣西醫(yī)院護理記錄單入量出入量出量小便大便引流TP/HRRBPSPO2吸氧日期 時間m意臥位 皮膚名稱lml，色、ml，色、識次/分 次/分 mmHg% L/min翻身情況狀狀護理文書書寫規(guī)范第頁護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范附表5廣西醫(yī)院科別姓名性別年齡住院病歷手術(shù)日期年月日手術(shù)名稱輸血：血型血液成分名稱血量ml器械名稱卵

13、 圓 鉗巾持 針 鉗組 織 鉗大彎血管鉗彎 血 管鉗直 血 管鉗蚊 式鉗直 角鉗扁 桃 腺鉗柯 克鉗胃鉗腸鉗取 石鉗膽 石刮膽 道 探子腎 蒂鉗輸 尿 管鉗關(guān)術(shù)術(shù)關(guān)體前清中加體腔腔點數(shù)前后器械名稱咬 骨 鉗骨 刀、鑿拉鉤刮匙胸腔牽開器有齒鑷無齒鑷刀柄手術(shù)剪吸引頭電 燒 (頭)關(guān)術(shù)術(shù)關(guān)體前清中加體腔腔點數(shù)前后大紗大紗墊小紗墊紗布紗棉條片持 瓣 鉗13阻斷鉗棉簽肺葉鉗阻斷帶心房鉗花生米心耳鉗縫針哈巴狗注射器氣剝管離鉗子針棉頭球髓核鉗器械護士簽名：巡回護士簽名：（正面）141.器械：2.敷料：體內(nèi)植入物條形碼粘貼處：器械護士簽名：名：（背面）15注：本表為參考表，由于不能涵蓋所有手術(shù)器械，建議醫(yī)院根

14、據(jù)實際設(shè)定器械名稱。醫(yī)療機構(gòu)最新表格式護理文書書寫規(guī)范護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等?；疽螅?、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫， 需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2、護理文書應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護理文書書寫應(yīng)當規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、書寫過程

15、中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間， 采用 24 小時制記錄。一、體溫單1、楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如16遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。414娩”，字跡清晰。若在1421254042入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時24（一

16、）體溫曲線繪制1、體溫用藍色筆繪制，“”表示腋溫，“”表示口溫，“”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。335（35）時，為體溫不升，在35間點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點“”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。172、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。3、脈搏短絀時，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點“”表

17、示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸 2 次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第 1 次呼吸應(yīng)當記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。、使用呼吸機的患者，呼吸以黑R表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每 24 小時記錄 1 次，填寫前一日 24 小時的次數(shù)。3便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0E11/E1示，灌腸前自行排便111

18、E244/2E4C”表示， 如：“1500/C1500mlmlml18便次數(shù)。5、出入液量以 ml 為單位，填寫前一日 24 小時的出入液總量。6、血壓以mmHgQdBid37kg18、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍黑或碳素墨水筆填寫。體溫單參考格式見附件 1二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用 24 小時制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并

19、簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。3、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎19線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“”，陰性用藍黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。三、病危（病重）患者護理記錄單病危（病重）護理記錄是指護士對

20、病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科護理特點書寫。1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、

21、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變 飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、 性質(zhì)和量。手術(shù)患者當日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病 房時間及引流情況等。5、心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄20心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記