醫(yī)學課件尋常型痤瘡專業(yè)知識

1、痤瘡的病因和發(fā)病機理 (Etiology&pathogenesis)目前公認影響病因2、毛囊導管角化過度（Hair follicle catheter hyperkeratosis）3、痤瘡丙酸桿菌（Propionibacterium acnes)1、雄激素(Androgenic) 5、其他因素：遺傳(heredity)因素、飲食(diet)、化妝品(cosmetics)等4、免疫學因素(immunologic factor)有待進一步研究的影響病因1、證實痤瘡是否為多基因遺傳?。?、遺傳模式？3、易感基因？（編碼雄激素代謝酶基因）4、明確環(huán)境因素？痤瘡的病因和發(fā)病機理 (Etiology&p

2、athogene痤瘡的病因和發(fā)病機理 (Etiology&pathogenesis)Zouboulis CC, Eady A, Philpott M, Goldsmith LA, Orfanos C, cunliffe WC Rosenfield R. What is the pathogenesis of acne? Exp Dermatol 2005: 14: 143152.雄激素可促使表皮角質(zhì)形成和增加皮脂腺功能的活躍程度。皮脂腺受雄性激素刺激后使皮脂腺增生、合成、分泌的皮脂增快增多且濃稠,同時,毛囊皮脂腺角化過度而使排泄皮脂的通道變窄,皮脂增多但排泄不暢,就蓄積在毛囊皮脂腺系統(tǒng)內(nèi),另外

3、再加上痤瘡桿菌和其它細菌的侵襲、繁殖,形成以雄激素使皮脂增生- 排脂受阻- 細菌感染為軸心的痤瘡發(fā)病機制 。從此圖中我們發(fā)現(xiàn)雄激素過度分泌、皮脂腺毛囊導管的角化過度、皮脂腺皮脂分泌旺盛、痤瘡丙酸桿菌感染、炎癥反應(yīng)、遺傳因素及環(huán)境因素在痤瘡的發(fā)病過程中起了作用，其中雄激素及皮脂腺皮脂分泌旺盛、毛囊導管的角化過度、痤瘡丙酸桿菌感染以及炎癥反應(yīng)在痤瘡發(fā)病中所起的作用已得到公認，遺傳因素及環(huán)境因素在痤瘡的發(fā)病過程中所起具體作用目前尚不清楚。痤瘡的病因和發(fā)病機理 (Etiology&pathogene痤瘡的病因和發(fā)病機理 (Etiology&pathogenesis)我們在痤瘡發(fā)病史發(fā)掘的四大硬件皮脂腺

4、功能亢進毛囊皮脂腺導管角化過度微生物的異常生長宿主的炎癥反應(yīng)事實上目前我們對痤瘡發(fā)病的確切機制并不完全清楚！仍在探索中。但是治療一直被需要著。所以，我們在治療中探索。痤瘡的病因和發(fā)病機理 (Etiology&pathogene痤瘡的病因和發(fā)病機理 (Etiology&pathogenesis)痤瘡的發(fā)病機制皮脂腺功能亢進P.acne的作用漏斗部角化過度宿主的炎癥反應(yīng)粉刺comedones（開放、閉合） 丘疹papule 膿皰pustule 結(jié)節(jié)nodule囊腫cysts疤痕scars痤瘡的病因和發(fā)病機理 (Etiology&pathogene臨床上根據(jù)病情的嚴重程度，常常采用Pillsbury

5、分類法將痤瘡分為度痤瘡的嚴重程度分類（pillsbury）嚴重程度臨床表現(xiàn)特點度（輕度）散發(fā)至多發(fā)的黑頭粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹度（中等度）度炎癥性皮損數(shù)目增加，出現(xiàn)淺在性膿皰，但局限于顏面度（重度）度深在性膿皰，分布于顏面、頸部和胸背部度（重度集簇性）度結(jié)節(jié)、囊腫，伴瘢痕形成，發(fā)生于上半身臨床上根據(jù)病情的嚴重程度，常常采用Pillsbury分類法將2008年由中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會制定的中國痤瘡治療指南（草稿）中關(guān)于痤瘡分級方法的意見（分級中強調(diào)皮損的性質(zhì)，不考慮皮損的數(shù)量）根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴重程度可將痤瘡分為三度、四級。1級（輕度）：僅有粉刺2級（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹3級

6、（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰4級（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。分級對治療很重要。同時分級也比較困難和具有主觀性，特別是采用不同的皮損的數(shù)目進行嚴重性評價的時候。最簡單的分級方法是根據(jù)主要損害的類型，而不考慮損害的數(shù)目。2008年由中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會制定的中國痤瘡治療指1、Age發(fā)病年齡 ：好發(fā)于青年男女。 2、Location好發(fā)部位：對稱分布于顏面（以額、面頰為主）、前胸后背部。3、Lesion皮損特點：皮損為散在性粉刺(comedones)丘疹(papules)、膿皰(pustues)、 結(jié)節(jié)（nodules)、囊腫(cysts)及 瘢痕(sc

7、ars)等。4、Couse of disease病程： 慢性，反復發(fā)作。Diagnosis診斷1、Age發(fā)病年齡 ：好發(fā)于青年男女。Diagnosis診斷治療(Therapy)原則上實施痤瘡的分級治療方法1級：一般采用局部治療。外用維甲酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學護膚品也可作為輔助治療的手段來使用。白頭粉刺黑頭粉刺治療(Therapy)原則上實施痤瘡的分級治療方法1級：一理論上局部用藥只對用藥部位產(chǎn)生影響不會誘發(fā)系統(tǒng)耐藥，但沒有治療的部位是否會受到影響？局部用藥其藥物濃度可覆蓋和超過耐藥菌MIC, 因此對敏感菌和耐藥菌均產(chǎn)生作用，故耐藥的可能

8、性會小一些。用于治療痤瘡時藥物的濃度較普通軟膏要高。不能將炎癥性痤瘡簡單的認為是一種感染。我們在局部用藥時發(fā)現(xiàn)的一些情況：我們在局部用藥時發(fā)現(xiàn)的一些情況：局部治療在痤瘡中的意義治療輕度痤瘡的首選方案中度痤瘡的基礎(chǔ)治療復發(fā)時的首選治療方案在維持治療和預防復發(fā)中具有重要作用局部治療在痤瘡中的意義治療輕度痤瘡的首選方案理想的痤瘡外用治療藥物高效能透入毛囊皮脂腺內(nèi)局部不被代謝最少進入真皮被機體吸收高效能地作用痤瘡發(fā)病的四個因素最少的局部副作用最好的病人依從性理想的痤瘡外用治療藥物高效能透入毛囊皮脂腺內(nèi)如何選擇外用藥根據(jù)痤瘡發(fā)病的四大環(huán)節(jié)痤瘡的類型：炎癥型、非炎癥型或混合型痤瘡的病情：泛發(fā)或局限、炎癥程

9、度患者皮膚的耐受能力病情長短、是否有過治療史、治療反應(yīng)如何迄今沒有一種外用藥物顯示有抑制皮脂分泌如何選擇外用藥根據(jù)痤瘡發(fā)病的四大環(huán)節(jié)外用藥使用的一般原則并非僅在患處使用，而是整個發(fā)病區(qū)并非短時間應(yīng)用，而是長時間應(yīng)用開始時多用，以后改為維持指導患者應(yīng)用，避免局部刺激作用外用藥使用的一般原則并非僅在患處使用，而是整個發(fā)病區(qū)外用藥物常見的副作用紅斑刺痛/灼熱干燥/脫屑痤瘡加重耐藥光敏感刺激性皮炎外用藥物常見的副作用紅斑醫(yī)學課件尋常型痤瘡專業(yè)知識過氧化苯甲酰使用濃度: 2.5-4-5-10%，膠、霜、洗劑抑制P.acne，作用較壬二酸強，而且不易產(chǎn)生耐藥具有角質(zhì)松解和剝脫作用具有抗炎作用（減少氧自由基

10、的產(chǎn)生和抑制白細胞趨化）近30年的臨床使用證實具有良好的療效具有一定的局部刺激作用，但真正的接觸過敏反應(yīng)很少，低于1/500。過氧化苯甲酰使用濃度: 2.5-4-5-10%，膠、霜、洗劑治療(Therapy)原則上實施痤瘡的分級治療方法2級：通常采用1級痤瘡的治療方法，但對炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素加上外用維甲酸類制劑，或加上藍光、光動力療法、果酸療法等物理治療方法。治療(Therapy)原則上實施痤瘡的分級治療方法2級：通治療(Therapy)原則上實施痤瘡的分級治療方法3級：這類病人常要采用聯(lián)合治療的方法，其中系統(tǒng)使

11、用抗生素是其基礎(chǔ)治療的方法之一，且療程要足夠。最常使用的聯(lián)合治療方法是口服抗生素加上外用維甲酸類制劑，也可同時外用過氧苯甲酰。 效果不佳者可單獨用口服異維A酸治療，也可同時外用過氧苯甲酰。 對系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要3個月以上者，加用過氧苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。治療(Therapy)原則上實施痤瘡的分級治療方法3級：這治療(Therapy)4級：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。 對炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可以先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過氧苯甲酰聯(lián)合治療，待這些皮損明顯改善后改用口服異維A酸治療未愈的囊腫和結(jié)節(jié)等皮損，對于囊腫也可

12、行局部穿刺、。 也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。治療(Therapy)4級：口服異維A酸是這類患者最有效的治根據(jù)皮膚類型選擇的處理原則粉刺：以外用角質(zhì)松解劑為主；膿皰：抗炎+抗菌藥物；丘疹：抗炎藥物為主；結(jié)節(jié)：維A酸系統(tǒng)用藥為主，可合并抗炎、抗菌的藥物；囊腫：維A酸系統(tǒng)用藥為主，可合并抗炎、抗菌的藥物；可采用皮膚類固醇損害內(nèi)注射，或手術(shù)切開的方法。萎縮性瘢痕：可于痤瘡得到控制后行皮膚磨削術(shù)。增生性瘢痕：可用皮質(zhì)類固醇激素局部注射。根據(jù)皮膚類型選擇的處理原則粉刺：以外用角質(zhì)松解劑為主；治療過程中難以回避的三個話題1、抗生素治療2、聯(lián)合治療3、維持治療治療過程中難以

13、回避的三個話題1、抗生素治療痤瘡的抗生素治療在痤瘡治療中可選擇不同種類的抗生素，最常用的是四環(huán)素類，特別是多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甲基賴氨酸四環(huán)素、以及一代的四環(huán)素類。紅霉素也經(jīng)常使用包括局部和系統(tǒng)使用?？肆置顾匾彩侨绱?。磺胺甲基異惡唑也常使用。青霉素類、內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇，一般無效。對系統(tǒng)性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等選擇中應(yīng)注意避免。痤瘡的抗生素治療在痤瘡治療中可選擇不同種類的抗生素，最常用的口服抗生素的劑量口服環(huán)素類藥物治療痤瘡的最佳劑量米諾環(huán)素和多西環(huán)素每日劑量為100200mg，可以一次或分次口服；四環(huán)素每日0.51.0g，分次空腹口服；紅霉素1.0，

14、分次口服。療程不少于6 周，但不宜超過12周?？诜股氐膭┝靠诜h(huán)素類藥物治療痤瘡的最佳劑量抗生素治療的現(xiàn)狀應(yīng)用最多，但療效常常令人失望目前缺乏劑量-療效的研究那種藥物作為第一線藥 物具有經(jīng)驗性和習慣性抗生素治療的現(xiàn)狀應(yīng)用最多，但療效常常令人失望抗生素治療機制抗菌，減少P.acne數(shù)量抗炎作用減少炎癥性細胞因子釋放調(diào)節(jié)補體激活途徑，減少白細胞趨化減少超氧基團產(chǎn)量抗生素治療機制抗菌，減少P.acne數(shù)量目前醫(yī)師在選擇抗生素時的依據(jù)：出版/發(fā)表的文獻中提到的有效藥物治療原則處方習慣事實上醫(yī)師在治療過程中不太考慮耐藥問題目前醫(yī)師在選擇抗生素時的依據(jù)：出版/發(fā)表的文獻中提到的有效藥痤瘡的聯(lián)合治療原則

15、1）口服抗生素應(yīng)與局部外用維甲酸聯(lián)用應(yīng)用，能作用于3種發(fā)病因素；2）口服抗生素不應(yīng)與局部抗生素聯(lián)用（增加細菌耐藥而不增加療效）；3）過氧化苯甲酰聯(lián)合局部用維甲酸和口服抗生素，以降低耐藥的發(fā)生率；4）當需要長時間使用抗生素時應(yīng)聯(lián)合外用過氧化苯甲酰；5）外用維甲酸與過氧化苯甲酰聯(lián)用可以一日用一種或一種早晨用，另一種晚上用。 痤瘡的聯(lián)合治療原則1）口服抗生素應(yīng)與局部外用維甲酸聯(lián)用應(yīng)用，聯(lián)合治療： 輕到中度痤瘡的標準療法聯(lián)合治療的優(yōu)勢：1）抗生素聯(lián)合外用維甲酸臨床療效顯著好于抗生素單獨使用；2）對炎癥性損害和粉刺更快；3）聯(lián)用能針對不同的病理生理因素；4）局部使用維甲酸能增加抗生素的穿透和加快抗生素的

16、作用。聯(lián)合治療： 輕到中度痤瘡的標準療法聯(lián)合治療的優(yōu)勢：維持治療的重要性 在系統(tǒng)應(yīng)用異維A酸和系統(tǒng)應(yīng)用抗生素療程結(jié)束后，在急性期痤瘡癥狀得到改善的情況下（改善率90），應(yīng)該盡可能考慮維持治療以防復發(fā)。目前所有針對痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發(fā)病過程，而不是治愈痤瘡。因此，有必要在所有的治療后進行維持治療。 在最初的系統(tǒng)治療完成后，局部使用維甲酸是維持治療的主要方法，在伴有炎癥性損害時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用過氧化苯甲酰。維持治療的重要性 在系統(tǒng)應(yīng)用異維A酸和系統(tǒng)應(yīng)用抗生素療維持治療方案1）局部維甲酸是維持治療的主要選擇；2）維持治療的時間：612個月；3）過氧化苯甲酰：與局部維甲酸聯(lián)合應(yīng)用可降低抗生素治

17、療后的耐藥；4）第二線選擇：水楊酸等。維持治療方案1）局部維甲酸是維持治療的主要選擇；雌性激素+醋酸環(huán)丙孕酮（達因)雌性激素+氯地孕酮（belara)安替舒通（非性激素）外用治療通常無效痤瘡的激素治療雌性激素+醋酸環(huán)丙孕酮（達因)痤瘡的激素治療痤瘡的物理治療 對于不耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。 目前常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動力療法、激光治療和果酸療法等。痤瘡的物理治療 對于不耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的光動力療法(PDT) 通過使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應(yīng)、誘導細胞死亡以及刺激巨噬細胞釋放細胞因子、促進皮損自愈來達到

18、治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍光（415nm）、藍光與紅光(630nm)聯(lián)合療法以及紅光+5-ALA療法治療各種尋常性痤瘡。治療方案：每周1-2次，藍光能量為48J/cm2，紅光為126J/cm2，治療4-8次為一個療程。光動力療法(PDT) 通過使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機理是通過干擾細胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細胞粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，同時刺激真皮膠原合成，增強保濕功能。果酸濃度越高，作用時間越長，其效果越好，相對不良反應(yīng)也越大。治療方案：應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每24周一次，4次為1療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率30%61%。增加治療次數(shù)可提高療效。 果酸療法果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、果酸療法1450nm激光、強脈沖光（IPL）、脈沖染料激光和點陣激光是目前