醫(yī)學課件-鎖骨下靜脈穿刺及護理課件

1、鎖骨下靜脈穿刺術及護理鎖骨下靜脈穿刺術 前言目前-最新2011年 INS 推出了新的操作標準1968年美國1952年法國1945年廣泛應用于臨床Dudrick完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)Aulanic鎖骨下靜脈穿刺Meyes塑料導管Infusion Nursing SocietyCVC置入首選鎖骨下靜脈2 前言目前-最新2011年 INS1968年美國1952年 主要內容中心靜脈置管術分類適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥術前準備穿刺流程總結陳詞護理管理典型案例相關法律3 主要內容中心靜脈置管術分類適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥術前準備 相關法律法律美國靜脈輸液護理學會 （INS）嚴格的資格認證制度國際標準2011中

2、國護理學會制定相應的指南及實施細則尚無資格認證機構對操作者進行資格認定操作有風險，執(zhí)行需謹慎！201120092012年4月由山東省護理學會舉辦的山東省首批PICC專業(yè)護士培訓班在省立醫(yī)院舉行。4 相關法律法律美國靜脈輸液護理學會 （INS）中國護理學 典型案例2013.42012.72012.6某縣醫(yī)院雙側乳腺癌術后右側鎖骨下靜脈置管腫脹明顯CT證實栓塞導管頭進入腋下靜脈隨后拔除 腫脹不緩解就診省某醫(yī)院司法鑒定四級醫(yī)療事故 八級傷殘2013.71、程序合法有效2、未及時行影像學驗證3、未能及時記錄病歷及時記錄多么重要啊！5 典型案例2013.42012.72012.6某縣醫(yī)院腫脹 典型案例啟

3、示醫(yī)生護理患者醫(yī)療保護 安全第一6 典型案例啟示醫(yī)生護理患者醫(yī)療保護 安全第一6 中心靜脈置管術分類鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術頸內靜脈穿刺置管術頸外靜脈穿刺置管術股靜脈靜脈穿刺置管術經外周靜脈插入中心靜脈導管置管術（PICC）中心靜脈置管術7 中心靜脈置管術分類鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨上途 適應癥 適應癥外周靜脈穿刺困難長期輸液治療全胃腸外營養(yǎng)治療（TPN）藥物治療（化療、刺激性）血液透析、血漿置換術中心靜脈壓監(jiān)測8 適應癥 適應癥外周靜脈穿刺困難長期輸液治療全胃腸外營養(yǎng) 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成禁忌癥上腔靜脈壓迫綜合癥者患者不合作或躁動情況嚴重肺氣

4、腫，肺尖有肺大泡的病人穿刺局部感染一側胸廓成形術、乳腺切除術，則患側禁止操作。321457嚴重的出、凝血功能障礙者69 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成禁忌癥上腔靜脈壓迫綜合癥者患者不 并發(fā)癥穿刺不成功損傷血管、神經氣胸、血胸、血氣胸空氣栓塞、血栓形成及栓塞導絲或導管斷裂心律失常、甚至心臟驟停導管相關的血行感染（CRBSI）123456710 并發(fā)癥穿刺不成功損傷血管、神經氣胸、血胸、血氣胸空氣栓塞 病人的選擇選擇依從性好的患者體型過瘦體型過胖患者的意愿11 病人的選擇選擇依從性好的患者體型過瘦體型過胖患者的意愿1 簽署知情同意書履行詳細的告知義務 風險與獲益比12 簽署知情同意書履行詳細的風險與獲益

5、比12 導管的選擇德國貝朗硅膠和PU材料（聚氨酯）抗感染導管米諾環(huán)素/利福平洗必泰/磺胺嘧啶銀13 導管的選擇德國貝朗硅膠和PU材料（聚氨酯）米諾環(huán)素/利福 實用解剖R1.0cmR0.8cm14 實用解剖R1.0cmR0.8cm14 穿刺流程-體位 正確擺放體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側。15 穿刺流程-體位 正確擺放體位：上肢垂于體側并略外展，頭 穿刺流程-選點（一）16 穿刺流程-選點（一）16 穿刺流程-選點（二）17 穿刺流程-選點（二）17 穿刺流程嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)程 嚴密觀察患者的反應和主訴18 穿刺流程嚴格執(zhí)行無菌操

6、作技術規(guī)程 18 置管深度12-15cm19 置管深度12-15cm19 導管固定縫合固定：先在皮膚上固定，再固定導管。敷料貼固定： 透明半透膜型 紗布型 20 導管固定縫合固定：先在皮膚上固定，再固定導管。20 注意事項牛XX 26歲 霍奇金淋巴瘤 2013-8-8胸部x線驗證保留證據避免誤穿21 注意事項牛XX 26歲 霍奇金淋巴瘤 2013-8- 護理管理液體輸注肝素液配制沖、封管導管堵塞處理拔除導管敷料貼、可來福接頭更換導管相關血行感染(CRBSIs)22 護理管理液體輸注肝素液配制沖、封管導管堵塞處理拔除導管敷 日常護理（宣教）124保持局部清潔，避免污染或出汗過多。若出血過多或局部

7、潮濕，及時通知護士給予換藥。穿脫衣服時避免牽拉導管，以防帶出。穿刺點發(fā)現(xiàn)局部瘙癢、過敏等現(xiàn)象，及時告知。323 日常護理（宣教）124保持局部清潔，避免污染或出汗過多。 液體輸注1嚴禁液體流空：上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低24mm水柱，血容量不足或深吸氣時可降低至0甚至負壓。2靜脈推注藥物速度要慢：導管近右心房，推注藥液過快，易引起心律失常。3特殊液體輸注：嚴格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導管，要充分沖管。24 液體輸注1嚴禁液體流空：2靜脈推注藥物速度要慢：3特殊液 沖、封管-肝素液配制肝素液配制12h100u/ml1.6ml肝素NS100ml方法濃度時間 2mlX125

8、00u兒科 110U/ml肝素首先從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，天然存在于肥大細胞，現(xiàn)在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取2、與抗凝血酶（AT-）結合，而增強后者對活化的、和凝血因子的抑制作用。3、在體內外都有抗凝血作用。4、分子量在120040000，抗血栓與抗凝血活性與分子量大小有關。低分子肝素，平均分子量為40006000。5、半衰期：皮下注射后為3-6小時。6、監(jiān)測APTT（活化部分凝血酶時間）7、硫酸魚精蛋白解救8、肝素誘導的血小板減少癥是肝素治療中的一種嚴重并發(fā)癥。9、血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手術、心臟導管檢查、體外循環(huán)、血液透析。10、肝素的抗癌機制有增強免疫系統(tǒng)功能、抗增生、抑制腫瘤細胞的

9、轉移等。25 沖、封管-肝素液配制肝素液配制12h100u/ml1.6 沖、封管-注意事項輸液前后消毒、回抽、正壓、脈沖式沖管封管建議使用10ml以上管徑的注射器用于沖封管輸液結束邊推邊退針沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，拔除注射器后夾小夾子確認導管的通暢性、忌暴力26 沖、封管-注意事項輸液前后沖管封管建議使用10ml以上管 病人回家沖封管指導較長時間不使用時，應每4-7天沖管、封管1次預沖式專利技術脲激酶10ml注射器27 病人回家沖封管指導較長時間不使用時，應每4-7天沖管、封 導管堵塞原因導管內出現(xiàn)栓子導管在血管內貼壁導管彎折可來福接頭問題28 導管堵塞原因導管內出現(xiàn)栓子28

10、 導管堵塞處理 三通尿激酶 1000-5000u/ml 10萬uX1支 10萬u-20ml/100ml29 導管堵塞處理 三通尿激酶 1000-5000u/ml 敷貼、可來福接頭更換每周更換2次敷貼，保持敷料干燥,一旦潮濕立即更換?？蓙砀Ｖ辽倜恐芨鼡Q一次。 可來福正壓無針密閉輸液接頭（螺口連接)肝素帽里有肝素嗎？ 230 敷貼、可來福接頭更換每周更換2次敷貼，保持敷料干燥,一旦 導管相關血行感染(CRBSIs)保持干燥定期換藥口服抗生素2011SS2011年CDC預防血管內導管相關性感染的指南正式將分隔膜接頭的使用列入指南推薦31 導管相關血行感染(CRBSIs)保持干燥2011SS2 拔除導

11、管病人取仰臥位或垂頭仰臥位導管拔出時囑病人屏住呼吸碘伏消毒敷貼范圍拔管前護理用無菌紗布壓在拔管后的皮膚穿刺點紗布或敷貼拔管后病人需靜臥30min拔管后護理一般留置時間為15-30d，最長不能超過3個月。注意監(jiān)測血小板計數，防止肝素導致的血小板減少癥。32 拔除導管病人取仰臥位或垂頭仰臥位拔管前護理用無菌紗布 PICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（一） Groshong 三向瓣膜的特點33 PICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（一） PICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（二）經皮外周中心靜脈置管（PICC）34 PICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（二）經皮外周中心靜脈置 PICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（三）貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈35 PICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（三）貴要靜脈頭