ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持與臨床護(hù)理新進(jìn)展

1、PAGE PAGE 6ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持與臨床護(hù)理新進(jìn)展現(xiàn)代護(hù)理2008年第22期（本文作者：廣東省云浮市人民醫(yī)院江瑜）#160;#160;#160;營(yíng)養(yǎng)管理分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，臨床上許多危重病人需要EN支持，腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于輸液量較少的病人，采用經(jīng)周圍置入中心導(dǎo)管（PICC）輸注營(yíng)養(yǎng)液。PICC可避免中心靜腸胃置管并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持降低并發(fā)癥，縮短入住ICU時(shí)間，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，降低住院費(fèi)用，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護(hù)腸黏膜的屏障作用，而且還能調(diào)節(jié)免疫功能，參與機(jī)體生理功能和器官組織的修復(fù)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持是21世紀(jì)現(xiàn)代外科的重要進(jìn)展之一，也是ICU病人三大生命支持治療手段之一。它不僅能

2、加速緩解腸道炎癥，還能有效地改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。在實(shí)施腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，切實(shí)做好各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作及營(yíng)養(yǎng)液配制管理十分重要。#160;#160;#160;1加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)#160;#160;#160;1.1腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置、中心靜脈置管與護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)液輸?shù)谋O(jiān)測(cè)密切觀察生命體征的變化，對(duì)經(jīng)中心靜脈實(shí)施PN的病人如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)，要考慮導(dǎo)管感染可能。及時(shí)拔除導(dǎo)管并作血、導(dǎo)管尖端及剩余液體培養(yǎng)，對(duì)癥處理。#160;#160;#160;1.2成立營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理專業(yè)組，認(rèn)真對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的系統(tǒng)護(hù)理#160;#160;#160;提供安全規(guī)范、合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，減少營(yíng)

3、養(yǎng)支持過(guò)程中的機(jī)械性、代謝性和感染性并發(fā)癥的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄輸入排出量，尤其是尿量和胃腸道丟失量，以作為次日輸入量的參考。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理組護(hù)士的主要任務(wù)是：腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制、營(yíng)養(yǎng)液的輸注、配制室無(wú)菌環(huán)境的管理、藥品的管理、中心靜脈導(dǎo)管及喂養(yǎng)管護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持病人的監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的防治、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理研究、營(yíng)養(yǎng)類藥物臨床驗(yàn)證、對(duì)病人、家屬以及其他護(hù)理人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)宣教并提供咨詢服務(wù)等。營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)測(cè)血糖12次/h，平穩(wěn)后3次/d。如血糖高，則可減少糖的用量或增加胰島素的用量；EN病人可采用糖尿病膳食。人體測(cè)量指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定，對(duì)ICU住院病人腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)綜合多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)評(píng)定，（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胃腸道

4、癥狀和活動(dòng)能力等的改變，PN支持+EN支持+生長(zhǎng)抑素）如血電解質(zhì)、肝、腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，以便及時(shí)處理。每日測(cè)定24h尿素氮、肌酐、電解質(zhì)，每周測(cè)定血漿蛋白、體重、測(cè)定上臂臂圍等參數(shù)，以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。#160;#160;#160;2特殊藥物及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用的護(hù)理#160;#160;#160;2.1生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)激素的應(yīng)用#160;#160;#160;在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，有些疾病的治療需要應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)激素，應(yīng)用中注意藥物劑量的準(zhǔn)確性。生長(zhǎng)抑素6mg/d，用生理鹽水稀釋后使用微量泵24h勻速緩慢靜脈注入，用藥過(guò)程中如中斷35min應(yīng)重新推注250g以保

5、療效。停藥時(shí)要逐漸減量，防止反跳現(xiàn)象。生長(zhǎng)激素在抽吸時(shí)要用1ml或2ml注射器，排氣時(shí)需注意勿使藥液外溢，以保劑量準(zhǔn)確，并嚴(yán)格按時(shí)給藥。#160;#160;#160;2.2谷氨酰胺（Gln）的應(yīng)用#160;#160;#160;Gln可促進(jìn)腸黏膜增殖，保護(hù)腸黏膜屏障功能。Gln水溶液不穩(wěn)定，故Gln粉不可加入營(yíng)養(yǎng)液中慢滴。如病人不宜口服給藥，則應(yīng)用少量生理鹽水稀釋，經(jīng)喂養(yǎng)管緩慢推注，每6小時(shí)1次。谷胺酰胺二肽溶液可加入營(yíng)養(yǎng)液中輸注，因其系高濃度溶液不可單獨(dú)靜脈輸注，需加入5倍的可配伍的載體溶液中慢滴。輸注濃度過(guò)高，速度過(guò)快，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。#160;#160;#160;2.3喂養(yǎng)管

6、的護(hù)理#160;#160;#160;保持喂養(yǎng)管通暢、固定、定時(shí)沖洗管道、管外端清潔、護(hù)理人員應(yīng)熟悉各種喂養(yǎng)液的理化特性，利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化和吸收。#160;#160;#160;3討論#160;#160;#160;ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持可改善生活質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，而且還能誘導(dǎo)和維持疾病緩解。營(yíng)養(yǎng)支持能在誘導(dǎo)緩解的同時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，這是其他任何藥物都不具備的優(yōu)點(diǎn)。在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，應(yīng)注意避免過(guò)度喂養(yǎng)，以免加重臨床癥狀和器官負(fù)擔(dān)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝。（在病因治療的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)生命體征的穩(wěn)定，為此施行全身管理，如循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)支持等通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管理，來(lái)保障重危病人的攝入總熱量、蛋

7、白質(zhì)、脂肪和糖類，并保障營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)和量）。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持，保障細(xì)胞和臟器的功能，增加免疫力，使創(chuàng)傷愈合，進(jìn)而使并發(fā)癥（多器官功能障礙綜合征）和病死率下降，減少住院天數(shù)和降低費(fèi)用。#160;#160;#160;臨床營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理，是世紀(jì)現(xiàn)代護(hù)理重要進(jìn)展之一，對(duì)ICU很多危重病人因有營(yíng)養(yǎng)支持獲得搶救機(jī)會(huì)得以康復(fù)。遵循“損傷控制性外科”的理念，積極地運(yùn)用手術(shù)等各種治療措施，制訂合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，取得滿意的效果，提高了ICU病人腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)的整體水平?？傊疅o(wú)論是PICC或CVC，在置管時(shí)均需嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作；我們應(yīng)用滌綸套靜脈導(dǎo)管將導(dǎo)管膿毒癥的發(fā)生率由18%降低到2.94%；隔日用浸有碘伏的敷料覆蓋在導(dǎo)

8、管口，延長(zhǎng)殺菌時(shí)間，能有效預(yù)防導(dǎo)管膿毒癥的發(fā)生；對(duì)橡皮膠布過(guò)敏者可使用透明敷料封閉置管口；輸液管道每日更換，導(dǎo)管末端以肝素帽連接輸液管，預(yù)防連接處污染；改用3L袋配制TNA可預(yù)防瓶裝營(yíng)養(yǎng)液在輸注過(guò)程中空氣污染；輸液完后用0.1%的肝素稀釋液1ml封閉導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞；如發(fā)生導(dǎo)管感染或相關(guān)性感染，應(yīng)及時(shí)拔管，并留取導(dǎo)管尖端血作培養(yǎng)。PICC應(yīng)選擇彈性好的前臂靜脈或頸外靜脈，穿刺盡量一次成功，以防止管道損傷引起血栓性靜脈炎的發(fā)生；妥善固定，防止管道脫出。經(jīng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)要選擇管徑較細(xì)、質(zhì)地較軟的套管針，選擇較粗的外周靜脈穿刺；套管留置在血管內(nèi)4d為宜，防止靜脈炎的發(fā)生。如局部有紅、腫、熱、痛、感染

9、等癥狀應(yīng)立即拔除套管，給予消炎活血治療，嚴(yán)格執(zhí)行工作區(qū)域的劃分與管理，了解工作發(fā)展整體目標(biāo)和步伐相融合，并于ICU危重病人營(yíng)養(yǎng)支持中發(fā)揮專業(yè)作用。腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于輸液量較少的病人，采用經(jīng)周圍置入中心導(dǎo)管（PICC）輸注營(yíng)養(yǎng)液。PICC可避免中心靜腸胃置管并發(fā)癥，如血胸、氣胸、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，而且操作簡(jiǎn)便安全，穿刺成功率高。有利于間歇性治療多學(xué)科縱向結(jié)合和交叉顯得日益重要等優(yōu)點(diǎn)，它立足于醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，融醫(yī)療、教學(xué)與科研為一體。#160;#160;#160;隨著重癥監(jiān)護(hù)學(xué)科的發(fā)展和進(jìn)步，新的監(jiān)測(cè)技術(shù)和護(hù)理方法在我院ICU病房逐步開(kāi)展，充分加強(qiáng)護(hù)理人員及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)方面的最新動(dòng)態(tài)和最新進(jìn)展，逐漸掌握重癥監(jiān)護(hù)的相關(guān)理論，熟練各種搶救技術(shù)，不斷提高ICU護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平。在ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持除能供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)外，還寄希望于營(yíng)養(yǎng)素能改善病變的進(jìn)展，更重要的是采用經(jīng)周圍置入中心導(dǎo)管（PICC）輸注營(yíng)