ICU病人營養(yǎng)支持與臨床護理新進展

1、PAGE PAGE 6ICU病人營養(yǎng)支持與臨床護理新進展現(xiàn)代護理2008年第22期（本文作者：廣東省云浮市人民醫(yī)院江瑜）#160;#160;#160;營養(yǎng)管理分腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，臨床上許多危重病人需要EN支持，腸外營養(yǎng)對于輸液量較少的病人，采用經(jīng)周圍置入中心導管（PICC）輸注營養(yǎng)液。PICC可避免中心靜腸胃置管并發(fā)癥，營養(yǎng)支持降低并發(fā)癥，縮短入住ICU時間，延長病人的生存時間，降低住院費用，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護腸黏膜的屏障作用，而且還能調(diào)節(jié)免疫功能，參與機體生理功能和器官組織的修復。臨床營養(yǎng)支持是21世紀現(xiàn)代外科的重要進展之一，也是ICU病人三大生命支持治療手段之一。它不僅能

2、加速緩解腸道炎癥，還能有效地改善病人的營養(yǎng)狀況。在實施腸內(nèi)、外營養(yǎng)過程中，切實做好各個環(huán)節(jié)的護理工作及營養(yǎng)液配制管理十分重要。#160;#160;#160;1加強護理人員的業(yè)務訓練及營養(yǎng)支持的監(jiān)護#160;#160;#160;1.1腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)液的配置、中心靜脈置管與護理、營養(yǎng)液輸?shù)谋O(jiān)測密切觀察生命體征的變化，對經(jīng)中心靜脈實施PN的病人如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)，要考慮導管感染可能。及時拔除導管并作血、導管尖端及剩余液體培養(yǎng)，對癥處理。#160;#160;#160;1.2成立營養(yǎng)支持護理專業(yè)組，認真對病人進行營養(yǎng)支持的系統(tǒng)護理#160;#160;#160;提供安全規(guī)范、合理有效的營養(yǎng)支持，減少營

3、養(yǎng)支持過程中的機械性、代謝性和感染性并發(fā)癥的發(fā)生。準確記錄輸入排出量，尤其是尿量和胃腸道丟失量，以作為次日輸入量的參考。營養(yǎng)支持護理組護士的主要任務是：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制、營養(yǎng)液的輸注、配制室無菌環(huán)境的管理、藥品的管理、中心靜脈導管及喂養(yǎng)管護理、營養(yǎng)支持病人的監(jiān)測及并發(fā)癥的防治、營養(yǎng)支持護理研究、營養(yǎng)類藥物臨床驗證、對病人、家屬以及其他護理人員進行營養(yǎng)支持知識宣教并提供咨詢服務等。營養(yǎng)支持開始時測血糖12次/h，平穩(wěn)后3次/d。如血糖高，則可減少糖的用量或增加胰島素的用量；EN病人可采用糖尿病膳食。人體測量指標，營養(yǎng)指標測定，對ICU住院病人腸內(nèi)、外營養(yǎng)綜合多項指標來評定，（嚴密監(jiān)測胃腸道

4、癥狀和活動能力等的改變，PN支持+EN支持+生長抑素）如血電解質(zhì)、肝、腎功能、動脈血氣分析，及時了解有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，以便及時處理。每日測定24h尿素氮、肌酐、電解質(zhì)，每周測定血漿蛋白、體重、測定上臂臂圍等參數(shù)，以評估營養(yǎng)狀態(tài)。#160;#160;#160;2特殊藥物及營養(yǎng)物質(zhì)應用的護理#160;#160;#160;2.1生長抑素或生長激素的應用#160;#160;#160;在實施營養(yǎng)支持過程中，有些疾病的治療需要應用生長抑素或生長激素，應用中注意藥物劑量的準確性。生長抑素6mg/d，用生理鹽水稀釋后使用微量泵24h勻速緩慢靜脈注入，用藥過程中如中斷35min應重新推注250g以保

5、療效。停藥時要逐漸減量，防止反跳現(xiàn)象。生長激素在抽吸時要用1ml或2ml注射器，排氣時需注意勿使藥液外溢，以保劑量準確，并嚴格按時給藥。#160;#160;#160;2.2谷氨酰胺（Gln）的應用#160;#160;#160;Gln可促進腸黏膜增殖，保護腸黏膜屏障功能。Gln水溶液不穩(wěn)定，故Gln粉不可加入營養(yǎng)液中慢滴。如病人不宜口服給藥，則應用少量生理鹽水稀釋，經(jīng)喂養(yǎng)管緩慢推注，每6小時1次。谷胺酰胺二肽溶液可加入營養(yǎng)液中輸注，因其系高濃度溶液不可單獨靜脈輸注，需加入5倍的可配伍的載體溶液中慢滴。輸注濃度過高，速度過快，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應。#160;#160;#160;2.3喂養(yǎng)管

6、的護理#160;#160;#160;保持喂養(yǎng)管通暢、固定、定時沖洗管道、管外端清潔、護理人員應熟悉各種喂養(yǎng)液的理化特性，利于營養(yǎng)物質(zhì)消化和吸收。#160;#160;#160;3討論#160;#160;#160;ICU病人營養(yǎng)支持可改善生活質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，而且還能誘導和維持疾病緩解。營養(yǎng)支持能在誘導緩解的同時改善營養(yǎng)狀況，這是其他任何藥物都不具備的優(yōu)點。在營養(yǎng)支持過程中，應注意避免過度喂養(yǎng)，以免加重臨床癥狀和器官負擔影響營養(yǎng)物質(zhì)的代謝。（在病因治療的同時，特別強調(diào)生命體征的穩(wěn)定，為此施行全身管理，如循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)和營養(yǎng)支持等通過營養(yǎng)管理，來保障重危病人的攝入總熱量、蛋

7、白質(zhì)、脂肪和糖類，并保障營養(yǎng)的質(zhì)和量）。通過營養(yǎng)支持，保障細胞和臟器的功能，增加免疫力，使創(chuàng)傷愈合，進而使并發(fā)癥（多器官功能障礙綜合征）和病死率下降，減少住院天數(shù)和降低費用。#160;#160;#160;臨床營養(yǎng)支持的護理，是世紀現(xiàn)代護理重要進展之一，對ICU很多危重病人因有營養(yǎng)支持獲得搶救機會得以康復。遵循“損傷控制性外科”的理念，積極地運用手術(shù)等各種治療措施，制訂合理的營養(yǎng)支持方案，取得滿意的效果，提高了ICU病人腸內(nèi)、外營養(yǎng)的整體水平。總之無論是PICC或CVC，在置管時均需嚴格無菌技術(shù)操作；我們應用滌綸套靜脈導管將導管膿毒癥的發(fā)生率由18%降低到2.94%；隔日用浸有碘伏的敷料覆蓋在導

8、管口，延長殺菌時間，能有效預防導管膿毒癥的發(fā)生；對橡皮膠布過敏者可使用透明敷料封閉置管口；輸液管道每日更換，導管末端以肝素帽連接輸液管，預防連接處污染；改用3L袋配制TNA可預防瓶裝營養(yǎng)液在輸注過程中空氣污染；輸液完后用0.1%的肝素稀釋液1ml封閉導管，防止導管堵塞；如發(fā)生導管感染或相關(guān)性感染，應及時拔管，并留取導管尖端血作培養(yǎng)。PICC應選擇彈性好的前臂靜脈或頸外靜脈，穿刺盡量一次成功，以防止管道損傷引起血栓性靜脈炎的發(fā)生；妥善固定，防止管道脫出。經(jīng)周圍靜脈營養(yǎng)要選擇管徑較細、質(zhì)地較軟的套管針，選擇較粗的外周靜脈穿刺；套管留置在血管內(nèi)4d為宜，防止靜脈炎的發(fā)生。如局部有紅、腫、熱、痛、感染

9、等癥狀應立即拔除套管，給予消炎活血治療，嚴格執(zhí)行工作區(qū)域的劃分與管理，了解工作發(fā)展整體目標和步伐相融合，并于ICU危重病人營養(yǎng)支持中發(fā)揮專業(yè)作用。腸外營養(yǎng)對于輸液量較少的病人，采用經(jīng)周圍置入中心導管（PICC）輸注營養(yǎng)液。PICC可避免中心靜腸胃置管并發(fā)癥，如血胸、氣胸、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，而且操作簡便安全，穿刺成功率高。有利于間歇性治療多學科縱向結(jié)合和交叉顯得日益重要等優(yōu)點，它立足于醫(yī)學發(fā)展前沿，融醫(yī)療、教學與科研為一體。#160;#160;#160;隨著重癥監(jiān)護學科的發(fā)展和進步，新的監(jiān)測技術(shù)和護理方法在我院ICU病房逐步開展，充分加強護理人員及時了解國內(nèi)外重癥監(jiān)護方面的最新動態(tài)和最新進展，逐漸掌握重癥監(jiān)護的相關(guān)理論，熟練各種搶救技術(shù)，不斷提高ICU護士專業(yè)技術(shù)水平。在ICU病人營養(yǎng)支持除能供應營養(yǎng)外，還寄希望于營養(yǎng)素能改善病變的進展，更重要的是采用經(jīng)周圍置入中心導管（PICC）輸注營