醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件

1、 一、概 念仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 一、概 念仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW 護理文書包括仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL護理文書包括仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW C1、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護理工作核心制度（護理工作管理規(guī)范），護理文書管理相關(guān)制度（臨床護理文書規(guī)范）和臨床護理技術(shù)規(guī)范的具體實施，是重要的法定資料。二 、護理文書的作用仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL

2、1、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單 護理文書的作用仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL2、是評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。 護理文書的作用仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善R4、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。5、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。護理文書的作用仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RE

3、NHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL4、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是三 、基本要求仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL三 、基本要求仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW 6、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。7、實習(xí)護士、進(jìn)修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師/實習(xí)護士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。書寫權(quán)限要求仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL6、由合法執(zhí)業(yè)護士書

4、寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。書寫權(quán)限要求仁愛1、 護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。( 包括不歸檔護理文書）生命體征原始記錄本、血糖監(jiān)測表、翻身記錄卡等。2、 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫文字要求仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1、 護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年月3、文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克 mg 微克ug

5、 毫米mm 汞柱mmHg 仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL3、文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚 確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。 因搶救危重患者

6、而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員 應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時及時據(jù)實補記。 護理文書使用藍(lán)黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按 照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。其他仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。其他仁愛存在問題仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL存在問題仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHA四、書寫的具體要求仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL四、書寫的具體要求仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NE眉 欄一般項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄眉

7、 欄一般項目欄生命體征特殊項目欄仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YA生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。（一）體溫仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。（一）體溫仁愛 體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括姓名、科室、床號、入院日期、住院、病歷號、日期、住院天數(shù)、手術(shù)天數(shù)，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)，出入量、體重等。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 體溫單為表格

8、式，以護士填寫為主，內(nèi)仁愛精細(xì)嚴(yán)1、體溫單轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，急診手術(shù)體溫單入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間為準(zhǔn)。其他患者從到達(dá)醫(yī)院辦理入院院時間為準(zhǔn)（三單時間一致）。2、新病人及手術(shù)后病人、發(fā)熱、體溫不升的病人監(jiān)測三日生命體征，監(jiān)測時間是08-16-20點，測三日時間以對時間為標(biāo)準(zhǔn)，如：03月01日08點第一次測量，第三日最后一次測量的記錄時間應(yīng)為03月04日08點，測量三日正常改為每日測量記錄一次測量時間為16點。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1、體溫單轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，急診手術(shù)體溫單入院仁愛精3、體溫超過38.5，應(yīng)四小時測量一次記錄，

9、直至38.5以下，測量三日正常改為一日測量記錄一次。4、如剛測量后，患者體溫上升，畫在這次體溫相近時間的線上。5、擅自外出或拒絕測量的患者，（結(jié)合本院醫(yī)保病人，要補畫），自費病人體溫單上不繪制，相鄰兩次不連線。自外出之日起，每天在36度以下頂格填寫外出。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL3、體溫超過38.5，應(yīng)四小時測量一次記錄，直至38.56、體溫不升時，可將不升二字寫在35線以下（頂35線寫）。7、物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“0”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以“紅虛線”與降溫前溫度相連（不論降低或升高）。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHU

10、AI NEW CHAO-YANG HOSPITAL6、體溫不升時，可將不升二字寫在35線以下仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾（二）脈搏1、脈搏符號以紅點“”表示，每小格為四次分，相鄰的脈搏以紅線相連，心率用紅圈“”表示，兩次心率之間也用紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫外劃“”。3、安放心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)。4、脈搏短絀時，以紅圈“”表示心率，紅點“”表示脈搏，兩者之間用紅直線填滿。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（二）脈搏1、脈搏符號以紅點“”表示，每小格為四次分，仁（三）呼吸仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO

11、-YANG HOSPITAL1、以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。2、如每日記錄2次以上，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上 下交錯記錄，第一次記錄因?qū)懺谏戏健?、使用呼吸機的患者以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫“R”。（三）呼吸仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CH特殊項目欄仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL特殊項目欄仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CH特殊項目欄包括： 血壓，入量，出量仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 大便，體重，身高等需要觀察和記錄的內(nèi)容，用黑色筆記錄。特殊項目欄包括：仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至

12、善RENHUAI NEW（四） 血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓舒張壓（12080）（3）單位：毫米汞柱（mmHg)（4）5歲以上患兒測量脈搏，體溫，7歲以上測量體溫，脈搏、血壓（14歲以下用小兒血壓計）仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（四） 血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量記錄血壓，仁（五） 入量（1）單位：毫升（ml）。（2）記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500

13、/13。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（五） 入量（1）單位：毫升（ml）。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至（六）出量（1）單位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等。（3）記錄方法：將24小時小便次數(shù)或總量記錄前一日期欄內(nèi) 。不足24小時按實際時間記錄：量/小時數(shù)。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（六）出量（1）單位：毫升（ml）或次/日。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7時的尿量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的尿是50

14、0毫升，后24小時的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。 （5）“”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數(shù)），如：3000/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7時的尿量仁愛精（七） 大便（1）單位：克（g）或次/日。（2）記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（七） 大便（1）單位：

15、克（g）或次/日。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾（3）其他情況：灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次/E”表示灌腸后大便多次“”表示大便失禁“”表示人工肛門仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（3）其他情況：仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW（八） 體重（1）單位：千克（kg）。（2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（3）特殊情況：入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車 ”及“臥床

16、”表示。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（八） 體重（1）單位：千克（kg）。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如血糖記錄（并要寫明單位）。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如血糖記錄（并要寫明單醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件 體溫單中常見的問題降溫體溫： 連劃3天不發(fā)熱后才改為正常普溫每日一次。體溫正常即停止畫發(fā)熱體溫仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 體溫單中常見的問題體溫 體溫單中常見的問題術(shù)后體溫：

17、有每4小時一次、有每6小時一次。連續(xù)測3天每8小時一次仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 體溫單中常見的問題連 體溫單中常見的問題發(fā)熱體溫必須超過39以上才劃降溫體溫。只要執(zhí)行醫(yī)囑后就有降溫體溫仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 體溫單中常見的問題只要執(zhí)行醫(yī)囑后仁愛 體溫單中常見的問題 病危、病重患者每4小時測一次體溫。 無論病危、病重患者 不發(fā)熱均按正常要求測體溫仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 體溫單中常見的問題 無論病危長期醫(yī)囑單 護士只簽名，不寫執(zhí)行時間。 長

18、期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查） Prn吸痰、Prn吸氧等-護理記錄要有體現(xiàn)。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL長期醫(yī)囑單 護士只簽名，不寫執(zhí)行時間。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑出現(xiàn)的問題重整醫(yī)囑由護士執(zhí)行重整醫(yī)囑：在兩紅線之間寫“重整醫(yī)囑”四個字，并寫明：重整人、核對人

19、及時間。一組藥物若停用其中一種時，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL長期醫(yī)囑出現(xiàn)的問題重整醫(yī)囑由護士執(zhí)行重整醫(yī)囑：在兩紅線之間寫臨時醫(yī)囑單要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL臨時醫(yī)囑單要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時醫(yī)囑中常見的問題處理后不簽名。皮試醫(yī)囑的時間與結(jié)果的時間一致。特殊檢

20、查醫(yī)囑：沒有結(jié)果，便不簽名。無需等結(jié)果開完醫(yī)囑便簽名仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL臨時醫(yī)囑中常見的問題處理后不簽名。無需等結(jié)果仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果 “（+）”；陰性結(jié)果 “（）”。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽 入院評估單仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG H

21、OSPITAL 入院評估單仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI 入院評估單 是指患者入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的第一次護理記錄單，患者入院后由責(zé)任護士或值班護士對患者評估后填寫，不得主觀判斷，本表作為入院后制定護理措施的重要依據(jù)，因在患者入院后完成評估表由科室建檔，專人管理，保存期為一年，不進(jìn)入檔案。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL入院評估單仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CH1、根據(jù)評估結(jié)果填寫具體內(nèi)容（入院評估單上空格欄處畫斜線）2、年齡為實足年齡3、入院診斷：指患者在住院前，由門（急診）接診醫(yī)生在住院證上填寫的診斷4、入院方式：門診或急診

22、5、基本情況評估（1）意識狀態(tài)仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1、根據(jù)評估結(jié)果填寫具體內(nèi)容仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHU（2）體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等列舉項目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。（3）皮膚：黏膜評估皮膚異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；其它欄目可填寫手術(shù)切口，疤痕等。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（2）體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：（4）過敏史：有過敏史者，應(yīng)具體填寫藥物或食物名稱，如：青霉素

23、、普魯卡因、魚、蝦等，其它還可填寫花粉、油漆等。6、跌倒風(fēng)險評估（1）慢性?。簩懢唧w的疾病名稱（2）其他：如眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（4）過敏史：有過敏史者，應(yīng)具體填寫藥物或食物名稱，如：青霉7、疼痛的評估（1）疼痛者，因具體描述部位即進(jìn)行疼痛程度評分。（2）疼痛程度評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無痛；1-3分：輕微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；4-6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7-9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉藥止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其它癥狀或被動體位。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI

24、 NEW CHAO-YANG HOSPITAL7、疼痛的評估仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW 醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件 壓瘡風(fēng)險評估填寫說明 按照Braden評分表據(jù)實評估，評分18分;入院時評估一次，13-18分，每周一次；12分，每天評估一次，連續(xù)三天后每周一次，病情發(fā)生變化隨時評估。病情穩(wěn)定后，長期住院的患者，每月評估一次。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL 壓瘡風(fēng)險評估填寫說明仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件醫(yī)療護

25、理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件護理記錄單仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL護理記錄單仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CH護理記錄 系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL護理記錄仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHA醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件 首次護理記錄內(nèi)容（模式）入院時間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護理級別過敏史身體健康評估護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)護理措施仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW C

26、HAO-YANG HOSPITAL 首次護理記錄內(nèi)容（模式）入院時間、方式、原因仁愛精住院護理記錄（模式）病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護理相關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥護理措施及效果仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL住院護理記錄（模式）病情變化仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHU 護理記錄單一、根據(jù)醫(yī)囑和病情書寫頻次（一）一級護理患者：護理記錄每班一次，時間為08-16-20（與體溫單同步記錄）如病情有變化隨時記錄。（二）一級病重護理記錄每小時一次，如病情有變化隨時記錄。（體溫單每個時間段畫一次）仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YAN

27、G HOSPITAL 護理記錄單仁愛精（三）一級病危護理記錄每半小時一次。如病情有變化隨時記錄。（體溫單每個時間段畫一次）（四）二級護理、三級護理患者，除首次護理記錄和出院護理記錄書寫外，住院過程中根據(jù)病情和醫(yī)囑進(jìn)行記錄。（五）術(shù)后患者護理記錄：自患者回病房時間算起每小時寫一次記錄，連續(xù)記錄六小時后按醫(yī)囑護理級別和病情變化進(jìn)行護理記錄書寫。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（三）一級病危護理記錄每半小時一次。如病情有變化隨時記錄。（六）有管道護理病人：包括尿管，引流管等護理記錄每班一次記錄，記錄時間為08-16-20。留置針患者在置管、更換、拔管時記錄

28、。（七）首次護理記錄單中的入院時間、體溫單的時間要與入院評估單上入院時間一致（三單時間一致），首次護理記錄單記錄時間應(yīng)與醫(yī)生開具醫(yī)囑時間一致或以后。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（六）有管道護理病人：包括尿管，引流管等護理記錄每班一次記錄護理記錄單書寫內(nèi)容1、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄每一項。2、瞳孔：瞳孔正常直徑是2.5mm-4mm,對光反射靈敏，如出現(xiàn)左右對光反射不一致的情況,則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映瞳孔的反射情況。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW

29、CHAO-YANG HOSPITAL護理記錄單書寫內(nèi)容仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NE3、意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)填寫鎮(zhèn)靜狀態(tài)。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL3、意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇為清醒、嗜睡、意識模糊、昏清醒：指心理活動正常的清醒狀態(tài)，它必須建立在大腦半球的認(rèn)知功能與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的覺醒機制之間完善地相互作用的基礎(chǔ)上。嗜睡：指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NE

30、W CHAO-YANG HOSPITAL清醒：指心理活動正常的清醒狀態(tài)，它必須建立在大腦半球的認(rèn)知功模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或神經(jīng)錯亂?；杷褐甘焖癄顟B(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快又進(jìn)入熟睡狀態(tài)?；杳裕簢?yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人4、皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，在病情欄內(nèi)簡要描述，如壓瘡（受壓皮膚“壓紅”、“破潰”、或“水

31、泡”及其大小程度如2mm3mm,局部情況及護理措施）、出血點、水腫等。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL4、皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾5、飲食情況：在飲食欄內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑和病情選擇相應(yīng)飲食，如：普食、高蛋白飲食、低脂肪飲食，低鈉低鹽飲食等。 特殊情況包括禁飲禁食等。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL5、飲食情況：在飲食欄內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑和病情選擇相應(yīng)飲食，如：普食6、靜脈置管：相應(yīng)欄內(nèi)注明“CVC（頸內(nèi)、鎖骨下穿刺），“PICC”（經(jīng)外周靜脈穿刺）或靜脈留置針，如有特殊變化或發(fā)生異常情況時應(yīng)在病情

32、欄內(nèi)簡明描述，如“置管、更換、拔管、外滲、堵塞、紅腫等及護理措施。置管記錄要寫明置管部位，是否通暢，有無脫落，穿刺處敷料是否干燥，局部有無紅腫。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL6、靜脈置管：相應(yīng)欄內(nèi)注明“CVC（頸內(nèi)、鎖骨下穿刺），“7、管道護理（1）根據(jù)患者病情在項目欄內(nèi)選擇管道名稱，病情欄內(nèi)簡明描述管道固定情況，是否在位和通暢及引流液的顏色，性狀，量。（2）如發(fā)生異?；蛴凶兓瘯r，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡明描述，如：置管、拔管、帶入、堵塞、出血、夾管等，在病情欄內(nèi)描述異常表現(xiàn)和處理措施，如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流量的顏色

33、，性狀和量。如“腹腔，腹腔，腹腔等一般情況每班記錄一次，時間為08-16-20，如發(fā)生異?；蛴凶兓S時記錄。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL7、管道護理仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW C8、切口敷料，若觀察有異常情況，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡明描述切口的部位，范圍及異常情況（如滲液、滲血，紅腫）范圍，程度及護理措施。9、入量：單位為毫升（ml），入量的項目包括：使用輸入的各種藥物，口服的藥物（口服液）食用的各種食物和飲料及經(jīng)鼻胃管，腸管輸注的營養(yǎng)液等。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL8、切口敷料，若觀察有異常

34、情況，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡明描述切口的部10、出量：單位為毫升（ml），出量項目包括患者排泄的大小便量、嘔吐量、咯血量、痰液量，胃腸減壓量、胸腹腔抽出液量及各種引流量，并在病情欄內(nèi)簡要描述顏色，性狀和量。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL10、出量：單位為毫升（ml），出量項目包括患者排泄的大小便記錄24小時出入量及尿量是當(dāng)天7點到第二天7點，由夜班護士統(tǒng)計總結(jié)并記錄在病情欄內(nèi)。同時記錄在體溫單前一日相應(yīng)欄內(nèi)（導(dǎo)尿以“C”表示，如“2000C表示24小時導(dǎo)尿患者排尿2000ml,如不足24小時寫成“1200C16”表示導(dǎo)尿患者16小時排尿1600ml。）仁愛

35、精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL記錄24小時出入量及尿量是當(dāng)天7點到第二天7點，由夜班護士病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識 病情變化 儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點護理措施仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識 仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RE特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。搶救記錄仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。仁愛精細(xì)病情記錄要點：運用PIO思路描述護理記錄單仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RE

36、NHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL病情記錄要點：運用PIO思路描述護理記錄單仁愛精細(xì)嚴(yán)輸血記錄 輸血前30分鐘測量體溫并記錄，如果患者發(fā)燒遵醫(yī)囑執(zhí)行。輸血時調(diào)慢速度，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度并記錄。輸血過程中，輸血完畢觀察記錄，每一袋輸血前生理鹽水沖管并記錄。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL輸血記錄仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHA兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位；年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其余

37、時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以其 他轉(zhuǎn)科護理記錄；生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護理問題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況；出院護理記錄；出院時間、護理指導(dǎo)、健康宣教。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL其 他轉(zhuǎn)科護理記錄；仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI 護理記錄書寫常見問題影響記錄真實性的問題；編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄；影響記錄準(zhǔn)確性的問題;出入量記錄及計算有誤 ；書寫筆誤；醫(yī)生護士記錄

38、不統(tǒng)一。仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL護理記錄書寫常見問題影響記錄真實性的問題；仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾護理記錄書寫常見問題書寫水平的問題關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細(xì)、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL護理記錄書寫常見問題書寫水平的問題仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RE護理記錄書寫常見問題錯字、別字、漏字不規(guī)范編寫：繼觀等替別人簽名資料不完整記錄不及時 ，未在規(guī)定時間內(nèi)完成 （搶救病人）仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL護理記錄書寫常見問題錯字、別字、漏字仁愛精細(xì)嚴(yán)瑾至善R護理記錄書寫常見問題重復(fù)書寫：表格欄中寫過的在護理措施欄中又再次書寫。沒變化的班班都寫，該觀察的沒書寫。發(fā)現(xiàn)異常時，通知醫(yī)生無具體時間。執(zhí)行降溫醫(yī)囑，