外科基本操作之縫合

1、外科基本操作之縫合縫合是將已經(jīng)切開(kāi)或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對(duì)合或重建通道，是保證良好愈合的基本條件?？p合能起對(duì)合或閉合組織的作用，可促迸傷口愈合、止血以及幫助器官結(jié)構(gòu)重建或整形。近年來(lái)，有用器械釘合和黏合劑的方法代替一部分縫合，但縫合仍是最常用的方法?？p合方法縫合有多種方式，基本上可分單純縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合3類(lèi)，各類(lèi)又有間斷的和連續(xù)的兩種?？p合方式的選擇，主要是根據(jù)治療目的和組織結(jié)構(gòu)不同。良好的縫合應(yīng)達(dá)到:使組織對(duì)合，而且能保持足夠的張力強(qiáng)度（如咳嗽時(shí)腹壁切口不哆開(kāi)）;組織能順利修復(fù)，直至傷口愈合;縫合處愈合后不影響功能（如腸管吻 合后無(wú)狹窄）。任何方式的縫合，被縫線(xiàn)結(jié)扎的組織都會(huì)發(fā)生

2、缺血，加以縫線(xiàn)的*，局部有炎癥反應(yīng)，所以，原 則上縫合線(xiàn)騎跨的組織應(yīng)盡童少，殘留在組織內(nèi)的線(xiàn)頭應(yīng)盡量短，手術(shù)中大多用間斷縫合。然而，連續(xù)縫合有 增加組織對(duì)合的嚴(yán)密性、制止?jié)B血和節(jié)省時(shí)間(可比間斷縫合節(jié)省一半以上時(shí)間）等優(yōu)點(diǎn)，故 可適當(dāng)使用。以下舉一般的傷口縫合、腸管吻合和血管吻合為例，說(shuō)明單純縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合的方法。1.一般的傷口縫合主要用間斷單純縫合 法。縫合的層次是深筋膜、肌膜、腱膜、淺筋膜和 皮膚。骨節(jié)肌和皮下脂肪組織的張力強(qiáng)度很小，縫合后易撕脫。間斷單純縫合的方式有:普通穿 線(xiàn)(穿透)縫合，8字形縫合，U形縫合等。顯然，普通縫合的張力強(qiáng)度不如其他方式，但殘留線(xiàn)頭最小，故經(jīng)常使用

3、。如果傷口張力很大，超過(guò)筋膜、腱膜用8字 形或U形縫合的強(qiáng)度，則需用減張縫合，即用粗 絲線(xiàn)或金M絲等將多層組織一并縫合。為了避 免縫線(xiàn)切人皮膚，應(yīng)加彈性材料（如橡膠）于皮 膚與縫線(xiàn)之間，以緩沖切入作用。這種成塊縫合 影響組織層次的對(duì)合，故不宜常規(guī)使用。2.腸管的吻合要求吻合處腸壁內(nèi)翻和 漿膜對(duì)合，主要是防止外翻后黏膜對(duì)黏膜，愈個(gè)合不良而發(fā)生腸內(nèi)容物漏出。腸管的黏膜較脆 弱，漿膜很薄，實(shí)際可供縫合的是肌黏膜 (mucosamuscularis)和肌層。腸管各種縫合 方式的區(qū)別，在于縫合的層次不同。(1)腸管漿膜對(duì)合法:如Lem-bert式、Halsted 式、Dupuytren式、Connell

4、 式（連續(xù) Halsted式等(2)腸管雙層縫合法:如Czerny式、Parker-Kerr式等(3)腸管單層縫合法:如Albert式、Gambee式、Wolfler式等。目前，腸管吻合趨向于單層縫合。因?yàn)殡p層縫合雖有閉合腸壁完全和增加張力強(qiáng)度的優(yōu)點(diǎn)，但有以下缺點(diǎn)：組織反應(yīng)大，有明顯水腫；縫合的內(nèi)層血循環(huán)不良，容易壞死；縫合處突向腸腔，或術(shù)后形 成較大的瘢痕，容易引起腸管狹窄；操作時(shí)間較長(zhǎng)。單層縫合的缺點(diǎn)可能是閉合腸壁不夠嚴(yán)密，但注意操作能彌補(bǔ)這點(diǎn)缺陷。3.血管的吻合要求吻合處血管內(nèi)膜外翻，為了防止血管腔狹窄和血栓形成?？p合前常需將血管纖維被膜除去，可避免縫合時(shí)將被膜纖維帶入血管壁內(nèi)，且可減少

5、血管痙攣的機(jī)會(huì)?？p合時(shí)又應(yīng)避免血管平 滑肌*于血管內(nèi)面，否則也較易形成血栓。用無(wú)損傷性針線(xiàn)可減少縫合后血液漏出機(jī)會(huì)?？p合時(shí)應(yīng)先做 兩定點(diǎn)或三定點(diǎn)縫合，定點(diǎn)縫線(xiàn)可作支持用，便于縫合。大血管吻合可用連續(xù)外翻縫合法或加間斷外翻縫合。小血管吻合可用間斷外翻縫合法?？p合時(shí)應(yīng)從血管內(nèi)向外引出針線(xiàn)，以免帶入血管周?chē)M織。釘合即器械性縫合或吻合，其器械原理與釘書(shū)器相同。用此法代替手法縫合，可以節(jié)省時(shí)間， 對(duì)合比較整齊，且金屬釘?shù)慕M織反應(yīng)輕微。但由 于術(shù)區(qū)的解剖關(guān)系和各種器官的釘合器不能通用，所以釘合只能在一定的范圍內(nèi)使用。此外，有時(shí)可因器械故障而釘合不全。早年胃手術(shù)曾用鉗式胃縫合器，能將胃切除平面的前、后壁釘

6、合。以后研制的消化管吻合器 有多種，其基本構(gòu)造有帶釘模座的前端（圓錐形），以及推釘器和帶有U形細(xì)釘?shù)尼敳?。例如：腸吻合時(shí)，將一個(gè)腸斷端固定于釘模座端，另一腸斷端固定于推釘器，壓緊吻合器即可使腸管兩端釘合，達(dá)到漿膜對(duì)合。這種釘合不適用于水腫、瘢痕或癌浸潤(rùn)的組織。使用前應(yīng)閱讀 說(shuō)明書(shū)了解器械結(jié)構(gòu)和性能。使用時(shí)注意，固定于吻合器上的腸壁應(yīng)均勻、不過(guò)于松弛，釘模座與釘梢之間不應(yīng)夾雜許多其他組織（如腸系膜）。近年來(lái)有研制磁性吻合器，借磁力使?jié){肌層吻合，用于結(jié)腸-直腸的吻合。血管的釘合：利用一對(duì)帶尖刺的吻合圈互相抱合，達(dá)到血管外翻的端對(duì)端吻合，使用血管吻合器時(shí)，先將修整的血管斷端掛到吻合夾上的一對(duì)吻合圈上，然后用抱合鉗使吻合圈壓緊，圈上的尖刺互相鉤連，即可完成血管吻合?？p合的基本原則：縫合的創(chuàng)緣距與針間距應(yīng)均勻一致，這樣看起來(lái)美觀(guān)，是外科藝術(shù)；更重要的是使受力和分擔(dān)的張力一致并且縫合嚴(yán) 密，不至于發(fā)生泄漏；按組織的解剖層次進(jìn)行 縫合，不要卷人或縫入其他組織。不要遺留殘腔，防止積液、積血和感染；縫線(xiàn)和縫針的選 擇要