腰骶部神經(jīng)根畸形的診斷及治療

1、腰骶部神經(jīng)根畸形的診斷及治療【摘要】討論腰骶部神經(jīng)根畸形的診斷及治療。方法分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的腰骶部神經(jīng)根畸形的致病因素、分類(lèi)、診斷及治療。采用腰椎全椎板、半椎板減壓各8例，擴(kuò)大開(kāi)窗9例。結(jié)果腰骶部神經(jīng)根畸形多因椎間盤(pán)突出或椎管狹窄引起病癥。本組發(fā)現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)根10例，神經(jīng)根嚴(yán)密相靠8例，神經(jīng)根增粗2例，神經(jīng)根低起點(diǎn)2例，神經(jīng)根分裂1例，復(fù)根1例，神經(jīng)根吻合1例。其中L4神經(jīng)根畸形1例，L5神經(jīng)根畸形14例，S1神經(jīng)根畸形10例。術(shù)前脊髓造影、T及RI僅發(fā)現(xiàn)5例，其余均在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。術(shù)后隨訪2年以上，療效優(yōu)12例，良8例，可4例。1例殘留下肢放射痛，足背伸力差。結(jié)論腰骶部神經(jīng)根畸形神經(jīng)根病癥多變，

2、術(shù)前脊髓造影、T及RI軸位、矢狀位診斷困難，需改良診斷方法。增強(qiáng)醫(yī)生認(rèn)識(shí)腰骶部神經(jīng)根畸形的意識(shí)，術(shù)中仔細(xì)探查神經(jīng)根，充分暴露，徹底減壓，能進(jìn)步手術(shù)療效?！娟P(guān)鍵詞】腰骶部脊神經(jīng)根畸形Abstrat:bjetiveTinvestigatethediagnsisandtreatentflubsaralnervertsanalies.ethdEtilgialfatrs,typing,diagnsisandtreatentflubsaralnervertsanaliesnfiredbyperatinereanalyzed.perativetreatentinludedidelainety(n=8),he

3、ilainety(n=8)andenlargeentfenestratin(n=9).ResultThepresentingsyptsflubsaralnervertsanaliesftenresultedfrlubardisherniatinrspinalanalstensis.Thetypsflubsaralnervertsanaliesinludednjinednerverts(n=10),lselyadjaentrts(n=8),thikeningfnerverts(n=2),audalriginrts(n=2),divisinfnerverts(n=1),dublenerverts(

4、n=1),andanastsisfnerverts(n=1).ThelevelsfnervertsanaliesereL4in1,L5in14,andS1in10.nly5aseserediagnsedpreperativelybyyelgraphy,TrRI.Thetherserefundatperatin.Allpatientsereflledupfrrethan2years.Pstperatively,theresultsereratedasexellentin12,gdin8,andfairin4.nepatienthadresidualradiatingpaininthelerlis

5、andeaknessindrsiflexinftheft.nlusinRadiularsyptsflubsaralnervertsanaliesarehangeable.Thepreperativediagnsisisdiffiulttestablishbyyelgraphy,TrRI(axialandsagittalplane).ItisneessarythEightenthesensitivityfdiagnstidalities.Itayiprvethesurgialutestexpsesuffiiently,texplrethenervertsarefullyandtdepressth

6、rughly.Keyrds：lubsaralregin;spinalnerverts;analies腰骶神經(jīng)根畸形lubsaralnervertanalies，LSNRA是一種解剖變異，較少見(jiàn)1、2。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性及對(duì)本病的認(rèn)識(shí)缺乏，術(shù)前診斷困難。加之手術(shù)中暴露不充分，對(duì)神經(jīng)根畸形情況不理解，造成手術(shù)療效差。本文報(bào)道1986年以來(lái)經(jīng)手術(shù)證實(shí)的25例腰骶神經(jīng)根畸形，對(duì)其診斷和治療進(jìn)展討論。1資料與方法1.1一般資料本組25例，男12例，女13例；年齡2961歲，平均45歲。病程最短1年2個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均3年5個(gè)月。1.2臨床特征1.3影像學(xué)檢查術(shù)前均行常規(guī)腰椎攝片，未見(jiàn)骨質(zhì)

7、破壞，顯示腰椎骶化、骶椎腰化3例，腰椎曲度變直17例，椎間隙變窄11例。全部病例均行腰椎T或RI軸位、矢狀位檢查，顯示L4、5、L5S1椎間盤(pán)突出13例，L4、5、L5S1側(cè)隱窩、椎間孔狹窄8例，腰椎間盤(pán)突出并腰椎管狹窄4例。行脊髓造影5例，其中顯示L5S1結(jié)合神經(jīng)根2例。T檢查顯示左L5神經(jīng)根嚴(yán)密相靠1例，RI顯示神經(jīng)根低起點(diǎn)、神經(jīng)根嚴(yán)密相靠2例。1.4手術(shù)治療及術(shù)中所見(jiàn)25例均行手術(shù)治療。行全椎板減壓、半椎板減壓各8例，行擴(kuò)大開(kāi)窗減壓9例。術(shù)中探查椎間盤(pán)突出18例，椎體后緣增生、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、黃韌帶肥厚等16例，椎弓根內(nèi)下方嵌壓神經(jīng)4例，均充分顯露，徹底減壓。按劉淼等3分類(lèi)方法，神經(jīng)根高起點(diǎn)

8、無(wú)，神經(jīng)根低起點(diǎn)2例，結(jié)合神經(jīng)根10例，神經(jīng)根嚴(yán)密相靠8例，神經(jīng)根分裂1例，復(fù)根1例，神經(jīng)根吻合1例，神經(jīng)根增粗2例，無(wú)神經(jīng)根發(fā)育不全。其中L4神經(jīng)根畸形1例，L5神經(jīng)根畸形14例，S1神經(jīng)根畸形10例。2結(jié)果本組25例均獲隨訪，隨訪時(shí)間在2年以上，最長(zhǎng)時(shí)間11年。根據(jù)anab的療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，患者術(shù)后腰腿痛病癥完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作；良8例，腰腿痛病癥根本消失，偶然感腰腿痛，不影響原來(lái)的工作；可4例，有時(shí)感到腰腿痛，但仍能從事原來(lái)的工作；差1例，仍經(jīng)常感到腰腿痛，不能恢復(fù)原來(lái)的工作。本組神經(jīng)根畸形有7種類(lèi)型：神經(jīng)根低起點(diǎn)、結(jié)合神經(jīng)根、神經(jīng)根嚴(yán)密相靠、神經(jīng)根分裂、復(fù)根、神經(jīng)根吻合及神經(jīng)根

9、增粗。因椎間盤(pán)突出、椎體后緣增生、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、椎弓根內(nèi)下方可壓迫畸形神經(jīng)根，引起腰腿痛。3討論3.1致病因素、臨床特征腰骶神經(jīng)根畸形本身不一定出現(xiàn)臨床病癥，只有當(dāng)變異的神經(jīng)根所處椎間盤(pán)突出或椎管狹窄使之受壓才會(huì)產(chǎn)生病癥，所以腰骶神經(jīng)根畸形并非是造本錢(qián)病的直接原因，而是病理基矗本組25例全部合并腰椎間盤(pán)突出或椎管狹窄。腰骶神經(jīng)根畸形引起的病癥通常與腰椎間盤(pán)突出癥或腰椎管狹窄癥相似。由于畸形神經(jīng)根體積較大、走行異?；蚱湎鄬?duì)固定，所以細(xì)微的腰椎間盤(pán)突出或椎管中央、側(cè)方狹窄即可產(chǎn)生較嚴(yán)重的神經(jīng)根損害，表現(xiàn)出明顯的病癥、體征。因神經(jīng)根起始和走行異常等解剖變異，椎間盤(pán)突出或側(cè)隱窩狹窄雖然局限在

10、單側(cè)1個(gè)椎間，但臨床病癥往往表現(xiàn)為多根神經(jīng)根損害，各受累神經(jīng)根損害程度又可輕重不一，導(dǎo)致臨床上神經(jīng)根病癥的多樣化、多變性。3.2術(shù)前診斷困難術(shù)前絕大多數(shù)神經(jīng)根畸形未能確診，而是在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)畸形，確定畸形的類(lèi)型。本組25例術(shù)前僅診斷出5例。分析原因如下。3.2.1臨床表現(xiàn)缺乏特異性。腰骶神經(jīng)根畸形神經(jīng)根病癥表現(xiàn)多樣化、多變性，難以診斷和定位。當(dāng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查不一致時(shí)，定位診斷應(yīng)以后者為準(zhǔn)，需反復(fù)觀察影像學(xué)變化。3.2.2常規(guī)影像學(xué)檢查診斷率低。目前T、T發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)根畸形多為結(jié)合神經(jīng)根，也有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根低起點(diǎn)和神經(jīng)根增粗病例，診斷率1.9%4。結(jié)合神經(jīng)根在T連續(xù)掃描上顯示較大的軟組織影(結(jié)合根

11、)，分為兩個(gè)較小的軟組織影。但T只有軸位，顯示冠狀面走向的畸形神經(jīng)根和神經(jīng)根起點(diǎn)異常有很大局限，易將結(jié)合神經(jīng)根等畸形誤認(rèn)為突出的間盤(pán)。有時(shí)如結(jié)合神經(jīng)根與較大的間盤(pán)突出位于同節(jié)段同側(cè)，T鑒別困難時(shí)，通過(guò)T能較清楚區(qū)分結(jié)合神經(jīng)根與突出間盤(pán)。本組術(shù)前T顯示左L5神經(jīng)根嚴(yán)密相靠1例。脊髓造影在診斷神經(jīng)根畸形方面與T、T相比有優(yōu)勢(shì)，診斷率1.5%2.2%。水溶性造影劑能良好顯示神經(jīng)根袖，充分反映畸形神經(jīng)根的類(lèi)型和走行，尤其可從斜位片上觀察到神經(jīng)根與周邊解剖構(gòu)造的關(guān)系。但脊髓造影難以顯示根袖較緊的結(jié)合神經(jīng)根和神經(jīng)根吻合等畸形，且當(dāng)椎間盤(pán)突出較大引起神經(jīng)根完全梗阻時(shí)，脊髓造影僅能顯示出根袖的一局部4、5。本

12、組脊髓造影顯示L5S1結(jié)合神經(jīng)根2例。RI能在軸位、矢狀位及冠狀位三個(gè)斷面展示神經(jīng)根，為無(wú)創(chuàng)檢查，在診斷神經(jīng)根畸形上有很大優(yōu)勢(shì)，可取代T。由于神經(jīng)根畸形的平面常和軸位、矢狀位呈90角，因此RI軸位、矢狀位不能清楚觀察神經(jīng)根間位置關(guān)系，在診斷神經(jīng)根畸形時(shí)提供的信息有限，易將結(jié)合神經(jīng)根等畸形誤診為椎間盤(pán)膨出、突出或神經(jīng)根腫脹。以下特點(diǎn)有助于鑒別：其信號(hào)與其它神經(jīng)根一致，比突出間盤(pán)信號(hào)明顯低；神經(jīng)根畸形常位于椎弓根程度，而突出間盤(pán)常位于椎間隙程度；軸位見(jiàn)珠網(wǎng)膜下腔不對(duì)稱或囊狀突起6。RI冠狀位與畸形神經(jīng)根的平面一致，能在同一平面上直觀、明晰地顯示畸形神經(jīng)根的起源、走行、長(zhǎng)度及直徑等，是觀察畸形神經(jīng)根

13、的最正確平面，近幾年文獻(xiàn)報(bào)道RI、尤其是冠狀位RI是診斷神經(jīng)根畸形的金標(biāo)準(zhǔn)1、7、8。本組術(shù)前RI顯示神經(jīng)根低起點(diǎn)、神經(jīng)根嚴(yán)密相靠?jī)H2例。診斷率低的原因可能與所有病例未進(jìn)展RI冠狀位掃描有關(guān)，今后對(duì)可疑腰骶神經(jīng)根畸形病例，應(yīng)注意重點(diǎn)觀察其RI冠狀位變化。3.2.3開(kāi)窗手術(shù)暴露有限。隨著手術(shù)有限化開(kāi)展，腰椎間盤(pán)突出癥或腰椎管狹窄癥僅采用開(kāi)窗手術(shù)即可到達(dá)減壓目的。顯然開(kāi)窗減壓術(shù)視野遠(yuǎn)不及半椎板或全椎板減壓術(shù)開(kāi)闊，因此術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根畸形的時(shí)機(jī)可能較過(guò)去有所減少。但也有學(xué)者報(bào)告了椎間盤(pán)鏡下探查神經(jīng)根變異的經(jīng)歷9。3.2.4術(shù)者術(shù)前缺乏神經(jīng)根畸形存在的意識(shí)。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)下腰痛并具典型根性痛，但體征難以用腰椎間盤(pán)突出癥或腰椎管狹窄癥解釋；T或RI顯示單節(jié)段病變，而臨床出現(xiàn)多節(jié)段神經(jīng)根損害病癥；術(shù)前臨床表現(xiàn)和影像學(xué)支持腰椎間盤(pán)突出癥診斷，而術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受壓，應(yīng)想到腰骶神經(jīng)根畸形存在的可能。3.3治療神經(jīng)根畸形常在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在任何手術(shù)探查中，醫(yī)生都必須意識(shí)到神經(jīng)根畸形存在的可能。缺乏這種意識(shí)，反復(fù)尋找突出間盤(pán)會(huì)過(guò)度牽拉神經(jīng)根，或?qū)⒒紊窠?jīng)根當(dāng)成突出間盤(pán)誤切，造成醫(yī)源性損傷。采用常規(guī)開(kāi)窗手術(shù)暴露有限，有可能過(guò)分牽拉畸形神經(jīng)根導(dǎo)致?lián)p傷，也難以實(shí)現(xiàn)畸形神經(jīng)根充分減壓，一般對(duì)畸形神經(jīng)根須采用半椎板切除才能得到充分暴露