探析痰淤互結(jié)證與胸痹的關(guān)系

1、探析痰淤互結(jié)證與胸痹的關(guān)系摘要：痰淤互結(jié)是胸痹的主要病理機制，也是目前研究相當(dāng)活潑的領(lǐng)域之一。本篇從痰淤互結(jié)在胸痹中的成因，病理機制，現(xiàn)代研究和臨床辨證治療等方面進(jìn)展了初步的討論。關(guān)鍵詞：胸痹；痰淤互結(jié)痰指痰濁，是人體津液代謝障礙的病理產(chǎn)物。在?金匱要略痰飲咳嗽病脈證治?篇，痰飲合稱。楊士瀛的?仁齋直指方論?明確提出：稠濁者為痰，清稀者為飲。淤血指體內(nèi)血液停滯，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血運不暢，阻于經(jīng)絡(luò)或臟腑。淤血癥始見于?黃帝內(nèi)經(jīng)素問繆刺論?曰：人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中脹滿，不得前后。痰與淤血均為病理產(chǎn)物，二者在某種情況下，可相兼為玻胸痹為由于某種原因引起的心脈痹阻，心痛徹背，背痛徹心的病

2、癥，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心玻1痰淤互結(jié)證在胸痹中的成因胸痹之病，或因外感六淫，或內(nèi)傷七情，或飲食不節(jié)等，皆損傷胸中之陽氣，陰寒之邪上乘陽位痹阻心脈而致玻外感以寒邪是主因，?諸病源候論?云：心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也。?備急千金要方?曰：寒氣卒客于五臟六腑，那么發(fā)心痛。胸痹，感于寒，微者為咳，甚者為痛。寒邪最易凝滯氣血，氣滯那么血淤，故?素問調(diào)經(jīng)論篇?有云：寒獨留，那么血凝泣，凝那么脈不通。內(nèi)傷七情，或是怒傷血逆，血不歸經(jīng)，形成淤血，致使心脈痹阻不通；或憂思困脾，阻滯營血化生，而生痰濁；亦可導(dǎo)致營血郁滯不行，痰濁與淤血互結(jié)于胸中，而成胸痹。假設(shè)久嗜膏梁厚味，油膩醇醴，或過食生冷，可致中焦脾胃損傷，脾

3、傷氣結(jié)，運化失司，津液代謝失調(diào)，聚濕成痰，痰濁上泛，阻于心胸清曠之區(qū)，陰乘陽位，陽氣不布，心陽不振，氣機郁阻，那么血行亦阻，心脈痹阻而成胸痹。故?癥因脈治?有云：胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，那么閉食悶胸之癥作矣。2痰淤互結(jié)是胸痹的重要病機現(xiàn)代醫(yī)家鄧鐵濤認(rèn)為：胸痹為本虛標(biāo)實證，虛與實往往同見，虛證輕者有氣虛和血虛，重者有陰虛和陽虛；實證主要是痰和淤血，虛實之間也有先后主次之分，先虛后實，在胸痹的中后期往往以痰淤互結(jié)證為主。氣為血帥，血為氣母，血在脈中運行，有賴于氣之率領(lǐng)和推動；維持氣機的正常功能又要靠血的滋潤和濡養(yǎng)，假設(shè)兩者功能失調(diào)，那么可產(chǎn)生痰淤1，2。葉天士謂：久病必治

4、絡(luò)。其謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有淤凝所以氣虛那么無力推動血液運行，血行緩慢，日久那么血淤。淤血阻于經(jīng)脈，阻礙氣機的運行，同樣可影響津液的代謝；氣機不暢那么影響水谷精微的化生，反而聚濕生痰。而痰濁的形成與肺脾腎三臟關(guān)系親密，其中尤以脾臟為關(guān)鍵。脾胃為后天之本，氣血生化之源，飲食水谷入胃，須脾胃健旺，方能化生精微，上奉于心，變化而赤，是謂血；精微與呼吸之清氣相合，生成宗氣，亦稱大氣，布于胸中，貫心脈而司呼吸，是心中陽氣之根源。心氣、心血皆由中土化生，脾不健運，那么氣血虧乏，心陽不用、心體失榮；或者痰濁內(nèi)生，濁邪客清，脈道不利，那么生淤血。痰濁與淤血互結(jié)胸中，又相助對方的化生，所以，在胸痹的中

5、后期以痰淤互結(jié)為主要病機，只是二者也有主次之分，在臨床辨證時要根據(jù)臨床病癥仔細(xì)區(qū)分。3痰淤互結(jié)的臨床表現(xiàn)?金匱要略?中對胸痹的痰飲證有系統(tǒng)的描繪，?金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治?中云：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)胸痹不得臥，心痛徹背胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心等。淤血在胸痹中的表現(xiàn)可見于?仁齋直指方論?：心之正經(jīng)，果為風(fēng)冷邪氣所干，果為氣血痰水所犯，那么其痛掣背脹脅，胸?zé)┭矢?，兩目赤黃，手足俱青至節(jié)，朝發(fā)而暮殂矣。?醫(yī)說?中云：故有患胸痹者，心中急痛如錐刺，不得俯仰。蜀醫(yī)謂胸府有惡血故也?，F(xiàn)代臨床，胸痹的主癥可見：胸悶胸痛，口黏有痰，納呆脘脹。兼癥：頭

6、重身困，惡心嘔吐，心悸心慌，痰多體胖。舌脈：舌質(zhì)紫暗或見紫斑或舌下脈絡(luò)紫脹，苔膩，脈滑或數(shù)。參考三高(高血脂、高血糖、高血壓),其中尤以苔膩質(zhì)暗為主，但見苔膩質(zhì)暗便是，他證不必悉具3。偏于血淤者可見胸痛明顯，通有定處，入夜更甚，尤以舌紫暗或有淤斑為主要特征；偏于痰濁者可兼見肢體困重，氣短喘促，形體肥胖等病癥。4痰淤互結(jié)的現(xiàn)代研究4.1痰淤證候與細(xì)胞黏附分子的關(guān)系細(xì)胞黏附分子(allularadhesinleules)過量表達(dá)，誘導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞(endatheialelE)的黏附是AS早期的炎癥性病理變化之一。冠心病(rnaryheartdisease)發(fā)病與As介導(dǎo)的炎癥反響親密相關(guān)。

7、柏正平等4研究說明HD心脈淤阻證、痰阻心脈證病人的血漿IA-1明顯高于虛證組和對照組，HD的心脈淤阻證、痰阻心脈證之間無顯著差異。HD的心脈淤阻證病人血漿VA-1高于對照組。提示HD實證存在黏附分子異常表達(dá),可能處于慢性炎病癥態(tài)。而斑塊內(nèi)的炎癥過程使斑塊從穩(wěn)定轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定，易于引起破裂和血栓形成，為中醫(yī)藥治療HD實證提供抗黏附、抗炎根據(jù)。4.2冠心病痰淤證與載脂蛋白E基因多態(tài)性關(guān)系的研究載脂蛋白E(aplipprtEinE,ApE)作為脂蛋白的組成部分和功能蛋白，對血脂代謝起調(diào)節(jié)作用，編碼ApE基因的變異是影響血漿膽固醇濃度的重要遺傳因素之一。歐陽濤等5研究說明：ApE第4外顯子的基因型及等位

8、基因頻率在冠心病不同中醫(yī)證候中的分布有明顯差異，變異等位基因4的攜帶者T和LDL2明顯升高，更傾向于發(fā)生痰證，說明4等位基因，特別是E3/4基因型可能是冠心病及中醫(yī)痰證的主要易感基因之一。在此根底上，為了深化討論先天稟賦對證候發(fā)生、開展的影響，他們進(jìn)一步研究了ApEIE1基因+113位/G多態(tài)性與冠心病痰淤證候的相關(guān)性。而ApEIE1G/G基因型與4關(guān)聯(lián)親密，在痰證和痰淤互阻證中的比率明顯高于淤證和非痰非淤證。G/G基因型在正常人群中是野生型表型，在冠心病患者中反而增多，推測有可能是因為G的突變減弱了增強子的生物學(xué)功能，或者G/G基因型與4有一定的伴隨關(guān)系，增強了ApE4的表達(dá)而間接與血脂程度

9、變化和冠心病呈相關(guān)性6。與脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)的基因多態(tài)性可能是影響冠心病痰的發(fā)生和開展的遺傳根底，上述結(jié)果為中醫(yī)證候多樣性及發(fā)生頻率與特定基因多態(tài)性存在某種關(guān)聯(lián)，此關(guān)聯(lián)可能是證候形成與體質(zhì)類型或先天稟賦差異的分子根底的推測提供了初步根據(jù)7。5化痰祛淤治療胸痹胸痹心痛的治療，東漢張仲景在?金匱要略胸痹心痛短氣卜中就以瓜蔞、薤白、白酒和瓜蔞、薤白、半夏為主方通陽宣痹，豁痰散結(jié)，其中白酒一味通陽宣痹，輕揚善行，已開活血化淤先河，可謂痰淤同治最早方。唐代?備急千金要方?明確提出治療心痛用當(dāng)歸湯，藥用當(dāng)歸、桃仁、芍藥等，至此活血化淤法治療胸痹心痛初見端倪。王清任的?醫(yī)林改錯?云：有突然胸痛，前方皆不應(yīng)，用

10、此方血府逐淤湯一付，痛立止。王清任所創(chuàng)的血府逐淤湯在現(xiàn)代臨床已被廣泛應(yīng)用于治療胸痹。大量的臨床研究說明，化痰祛淤治療胸痹有確切的療效。如王氏用豁痰理血法治療胸痹30例8，主要藥物有：栝蔞、薤白、半夏、陳皮、白蔻、川芎、赤芍、丹參、薏米、枳殼,詳細(xì)藥量因人而異,隨證加減。胸痹病癥完全緩解24例，好轉(zhuǎn)6例。陜西醫(yī)學(xué)院以冠心號(川芎、赤芍、丹參、紅花、降香)加瓜蔞、薤白治胸痹，即痰淤并治法，通過比照有效率勝過單獨的活血化淤。第四軍醫(yī)大學(xué)亦以瓜蔞、半夏與當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、生地、牛膝等組成通陽化淤湯,通過臨床驗證亦勝過冠心號,是臨床醫(yī)學(xué)的新開展9。6總結(jié)痰淤互結(jié)是胸痹的重要證候，是胸痹開展到中后期

11、的主要病理機制，痰淤既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，二者又互相助長對方的化生，阻于胸中空曠之地，不但閉阻清陽，還易損耗氣血，從而導(dǎo)致虛實夾雜的病癥，病勢纏綿難愈。雖然現(xiàn)代中醫(yī)藥防治胸痹的研究重點放在了活血化痰上，也有一定的進(jìn)展，但仍存在一些問題。現(xiàn)今對于胸痹痰淤互結(jié)證候的研究以臨床為主，但患者多數(shù)為復(fù)合證候，所以在治療的同時也要兼顧氣血陰陽的虛損。不利于單一證候的研究，所以要建立痰淤互結(jié)的動物模型。并且痰淤癥型的研究應(yīng)該從基因多態(tài)性，細(xì)胞因子等多個角度開展，以有利于中醫(yī)證型的客觀化，標(biāo)準(zhǔn)化?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1李輝，邱仕君.鄧鐵濤教授對痰瘀相關(guān)理論的闡釋和發(fā)揮J.湖北民族學(xué)院學(xué)報,2022,221：1.2楊利.鄧鐵濤教授冠心三論J.湖北中醫(yī)藥導(dǎo)報，2022，106：8.3沈紹功,王承德,閆希軍.中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥標(biāo)準(zhǔn).北京:北京出版社，2001：3.4柏正平,譚光波,卜獻(xiàn)春,等.冠心病中醫(yī)辨證分型與細(xì)胞黏附分子的關(guān)系J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2022，24:2.5歐陽濤,宋劍南,苗陽.冠心病痰瘀證與載脂蛋白E基因多態(tài)性關(guān)系的研究J.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2022，11(3:6.6歐陽濤,宋劍南,李林.冠心病痰瘀證候與載