臀肌筋膜攣縮癥的手術(shù)治療

1、臀肌筋膜攣縮癥的手術(shù)治療臀肌筋膜攣縮癥的手術(shù)治療【關(guān)鍵詞】臀肌筋膜攣縮癥；外科手術(shù)；治療結(jié)果臀肌筋膜攣縮癥是由各種原因致臀肌及周邊筋膜攣縮變性，產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)功能障礙所致。多見(jiàn)于有臀部肌肉注射習(xí)慣的國(guó)家和地區(qū)。國(guó)內(nèi)區(qū)域性調(diào)查顯示，兒童患病率為1.0%2.4%，并指出苯甲醇作青霉素溶媒是最危險(xiǎn)的致病因素，首次肌肉注射的年齡越小，發(fā)病率越高。我院1999至2022年共手術(shù)治療臀肌筋膜攣縮癥患者22例，并進(jìn)展了6個(gè)月和2年以上隨訪，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料22例中，男15例，女7例；年齡633歲，平均年齡9.81.1歲；發(fā)病時(shí)間10個(gè)月10年，平均20個(gè)月。雙側(cè)病變14例，單側(cè)8例。屈伸髖關(guān)

2、節(jié)伴有彈響8例；x線攝片示伴有骨盆傾斜1例。均有嬰幼兒時(shí)期及青少年期反復(fù)臀部肌肉史。根據(jù)中村武等1臀肌攣縮的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，度：臀部有凹陷硬結(jié)、瘢痕等變化而無(wú)功能異常。度：髖在中立位，屈曲可達(dá)90以上。度：髖在中立位，不能屈達(dá)90以上。度：a級(jí)：髖在外展外旋位不能屈至90以上。b級(jí)：髖在外展外旋位可屈至90以上，中立位只能屈至060。本組度8例，度a級(jí)2例，度b級(jí)12例。術(shù)后病理證實(shí)攣縮組織為結(jié)締組織或變性纖維組織。1.2臨床表現(xiàn)患者走路足呈“外八字，中立位雙膝并攏下蹲受限，蹲下時(shí)雙膝須分開(kāi)，跑步呈小步跳躍狀。查體：患側(cè)臀部肌肉凹陷萎縮，呈“小尖臀征，可觸及條索狀攣縮帶，雙膝并攏試驗(yàn)()，ber

3、征()，內(nèi)收試驗(yàn)()，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)受限，骨盆傾斜患者雙下肢外觀不等長(zhǎng)。屈伸髖關(guān)節(jié)時(shí)有彈響。1.3手術(shù)方法患者取側(cè)臥位，從髂嵴中后1/3交界點(diǎn)至大轉(zhuǎn)子上方，即大轉(zhuǎn)子外上方24處作弧形切口，長(zhǎng)510。依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、游離攣縮粘連束帶，顯露臀大肌，闊筋膜張肌及筋膜，緊貼大轉(zhuǎn)子切斷灰白色攣縮變性的臀大肌及筋膜，以及攣縮的髂脛束，解除淺層肌肉及筋膜組織對(duì)大轉(zhuǎn)子的“卡鎖。直視下灰白色致密纖維瘢痕樣組織，呈條索樣夾雜于正常肌肉組織中，與肌纖維走行一致，觸之質(zhì)地堅(jiān)韌。位于病變中心部位的纖維攣縮組織呈片塊狀，周邊部位者呈條索狀，切斷時(shí)堅(jiān)硬有聲，有如軟骨。術(shù)中需被動(dòng)屈膝、屈髖，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)

4、旋，凡攣縮纖維化的緊張束帶均應(yīng)切斷。每切斷一處攣縮帶都能部分改善屈髖。對(duì)攣縮范圍廣且深的病例須作深層松解，不能姑息，可逐層切開(kāi)，松解切斷部分變性的臀中饑臀小饑?yán)鏍罴〗M織及筋膜。臀中肌如多數(shù)纖維攣縮者，那么宜行“z形延長(zhǎng)術(shù)。病變累及外旋肌和關(guān)節(jié)后部者，應(yīng)完全松解攣縮的肌筋膜和關(guān)節(jié)囊。邊屈髖邊松解，直到屈髖到達(dá)130，內(nèi)收、內(nèi)旋到達(dá)20左右為止。術(shù)中創(chuàng)面徹底電凝止血，傷口放置負(fù)壓引流管，防止術(shù)后傷口血腫機(jī)化。一側(cè)完成后翻轉(zhuǎn)體位，再做另一側(cè)。術(shù)后雙下肢并攏屈膝、屈髖位繃帶固定，也可采用下肢皮牽引，以到達(dá)制動(dòng)目的。術(shù)后常規(guī)給予負(fù)壓引流管臀部皮下引流，以到達(dá)防止皮下血腫及漿液性滲出的目的。第23天拔除切

5、口負(fù)壓引流管，第3天可被動(dòng)屈膝、屈髖功能鍛煉；1周后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)展屈膝、屈髖主動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，包括雙下肢穿插、直線行走，并膝下蹲和坐位及臥位膝上穿插。14d傷口拆線。一般術(shù)后3周內(nèi)恢復(fù)。1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用俞國(guó)輝等2的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：步態(tài)正常，彈跳感消失，并膝下蹲試驗(yàn)，擱腿試驗(yàn)，伸屈髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髖內(nèi)收度數(shù)20。良：步態(tài)明顯改善，彈跳感消失，并膝下蹲試驗(yàn)，擱腿試驗(yàn)，伸屈髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髖內(nèi)收度數(shù)020。差：步態(tài)無(wú)改善，彈跳感存在，并膝下蹲試驗(yàn)，擱腿試驗(yàn)，伸屈髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髖內(nèi)收度數(shù)0。2結(jié)果近期6個(gè)月隨訪，優(yōu)20例，良2例，優(yōu)良率100%。遠(yuǎn)期隨訪24年，平均30個(gè)月，優(yōu)18例，良4例

6、，優(yōu)良率100%。3討論有學(xué)者認(rèn)為臀部肌肉注射引起的化學(xué)刺激和物理刺激是臀筋膜攣縮癥的致病因素3。有學(xué)者認(rèn)為與先天性因素有關(guān)4，亦有認(rèn)為與兒童易感性、感染、免疫因素、外傷、遺傳因素、瘢痕體質(zhì)等有關(guān)5。本組病例均有臀部肌肉注射史。臀肌筋膜攣縮癥的發(fā)病與髖關(guān)節(jié)外展外旋肌群的解剖構(gòu)造及生物力學(xué)特點(diǎn)親密相關(guān)。髖關(guān)節(jié)的外展肌群由臀中饑臀小饑臀大肌上前部、闊筋膜張肌組成，位于關(guān)節(jié)中心矢狀面的外側(cè)，根據(jù)走行和功能不同，分為兩組。前一組包括闊筋膜張肌，臀中肌的前部纖維、臀小肌的大部纖維，位于髖關(guān)節(jié)中心額狀面的前側(cè)，這些肌肉的收縮產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)的外展、屈曲、內(nèi)旋。后一組包括臀中饑臀小肌的后部纖維、臀大肌上前部，位于

7、髖關(guān)節(jié)中心額狀面的后側(cè)，這些肌肉的收縮產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)的外展、后伸、外旋。梨狀肌屈髖時(shí)也能使髖外展。這些肌肉的協(xié)調(diào)收縮產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)的外旋肌群由梨狀饑閉孔內(nèi)饑上下饑股方饑閉孔外饑臀大肌上后部組成，他們都是從后側(cè)越過(guò)髖關(guān)節(jié)的垂直軸，這些肌肉的收縮產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)的外旋活動(dòng)。臀中、小肌的后部纖維和臀大肌均參與髖關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)。臀大、中、小肌的攣縮，產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及中立位屈曲受限。外旋肌群和關(guān)節(jié)囊后壁的緊張攣縮，同樣限制了髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及中立位屈曲。臀部外展外旋肌群的攣縮變性和部分肌力喪失，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及中立位屈曲受限，盆三角力量的失衡，是患者產(chǎn)生下蹲時(shí)“劃線征髖關(guān)節(jié)外展外旋畸形，走路呈“八字步的原因。臀筋膜攣縮癥的手術(shù)年齡不限，但不宜等到較大年齡時(shí)才手術(shù)治療。要明確診斷，無(wú)其他手術(shù)禁忌，就有手術(shù)指征，應(yīng)盡早手術(shù)，以免長(zhǎng)期攣縮引起一系列遲發(fā)性并發(fā)癥，如滑囊炎、膝外翻、骨盆機(jī)構(gòu)改變及骨性關(guān)節(jié)炎等。作者采用臀筋膜攣縮癥的改良手術(shù)，暴露充分，能清楚的顯露主要松解部位，減少了廣泛手術(shù)引起的術(shù)后出血、