不穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑（標(biāo)準(zhǔn)住院流程+表單）

1、不穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑（2019年版）一、不穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為不穩(wěn)定型心絞痛（）。行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2016年）及非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南（ESC，2015年）。1. 患者的臨床特點包括：長時間（20 min）靜息性心絞痛；新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS 或級）；過去穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS級的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個

2、月內(nèi)發(fā)作心絞痛。2.心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，癥狀緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶CK、CKMB）不升高。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2016年）及非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南（ESC，2015年）、中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2016年）、冠心病合理用藥指南（第2 版）（國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會，2018年）。1.危險度分層：根據(jù)

3、GRACE 評或TIMI風(fēng)險評分和患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物測XX果進(jìn)行缺血風(fēng)險評估，分為低、中、高危和極高危。根據(jù)CRUSADE 評分進(jìn)行出血風(fēng)險評估。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動脈血運重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中危、高危和極高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。對于合并心力衰竭及LVEF35%的患者行心肌血運重建，優(yōu)先考慮冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），PCI可做為CABG的替代治療。（1）極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)

4、或持續(xù)性胸痛；危及生命的心律失?；蛐牟E停；急性心力衰竭伴頑固性心絞痛或ST 段下移； ST 段或T波重復(fù)性動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST 段抬高； 合并機(jī)械并發(fā)癥無上述指征的中、高?；颊呖捎谌朐汉?472小時內(nèi)進(jìn)行早期介入治療。（2）高危標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降；sT-T動態(tài)改變（有或無癥狀）；GRACE評分140。（3）中危標(biāo)準(zhǔn)：糖尿??；腎功能不全（eGFR60 ml/（min1.73m2）；LVEF40或慢性心力衰竭；早期心肌梗死后心絞痛；PCI史或CABG史； 109GRACE評分1404.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建

5、前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗檢查，擇期冠狀動脈造影和血運重建治療。非阻塞性冠心病、冠狀動脈血栓栓塞、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變、自發(fā)性冠狀動脈夾層也應(yīng)保守治療。6.控制危險因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1不穩(wěn)定型心絞痛疾病編碼。2.除外急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎、消化系統(tǒng)疾病等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以

6、進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）03天1.必需的檢查項目（1）血清心肌損傷標(biāo)記物包括肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。（2）心電圖，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時18導(dǎo)聯(lián)心電圖。（3）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（4）胸部影像學(xué)檢查、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白。（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗。（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥1.抗血小板治療：阿司

7、匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證，無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150300 mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75100 mgd的劑量長期服用。除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12 受體拮抗劑，并維持至少12 個月，P2Y12 受體拮抗劑選擇包括替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mg、2次/天維持）或氯吡格雷（300mg600mg負(fù)荷量，75mg/d維持），對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用其他抗血小板藥物替代。對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑，但不常規(guī)推薦。2.抗凝藥物：可用低分子肝素

8、或普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉，對高出血風(fēng)險患者可應(yīng)用比伐蘆定，除有其他用藥指征，否則PCI術(shù)后都應(yīng)停用抗凝藥。3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等。（1）受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下或靜脈使用。如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓或心力衰竭，靜脈使用硝酸酯類藥物。（3）鈣通道阻滯劑：在應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效鈣通道阻滯劑?？梢苫蜃C實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用受體阻滯劑。也可作為持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存在受體阻滯劑禁忌患者的初始治療。在無受體

9、阻滯劑治療時，短效硝苯地平不用于不穩(wěn)定型心絞痛患者。（4）鉀通道開放劑尼可地爾：適用于對硝酸酯類不能耐受或效差的患者。4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：硝酸酯類不能緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.調(diào)脂藥物：無禁忌證的患者均應(yīng)早期和長期服用他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥。6. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：所有合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者，如無禁忌證，均應(yīng)使用ACEI，不能耐受者可選用ARB治療。 7.抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用。8.質(zhì)子泵抑制劑：有高胃腸出血風(fēng)險的患者可以使用，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。9.其他

10、藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第05天（如需要進(jìn)行手術(shù)）1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影（必要時冠狀動脈內(nèi)影像或生理評估）+支架置入術(shù)或藥物球囊等處理。 3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPb/a受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時，介入術(shù)后入CCU。7.介入術(shù)后第1天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物（根據(jù)患者病情選擇）。必要時根據(jù)病情檢查：大便隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、X線

11、胸片、血氣分析等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天必須復(fù)查的檢查項目：1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)。 2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、不穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定型心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1）行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓

12、名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷，立即口服阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑（有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定型心絞痛診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應(yīng)證和禁忌證確定急診冠狀動脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對于在急診科未行緊急有創(chuàng)治療者，盡快將患

13、者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風(fēng)險重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧（酌情）臨時醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，X線胸片血清心肌損傷標(biāo)志物測定血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)+隱血血脂、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩查建立靜脈通道必要時查血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白；其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理記24小時出入量臥床持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧（酌情）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸酯類藥物主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費和辦理入院手續(xù)等工作采血、并建立靜脈通道記錄患者一般

14、情況和用藥密切觀察生命體征不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理給予患者及家屬心理支持告知采取檢查、治療的意義及注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間到達(dá)急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療工作對需要進(jìn)行急診冠狀動脈造影和血運重建治療的高危和極高危患者：向患者及家屬交代病情和治療措施簽署手術(shù)知情同意書行急診冠狀動脈造影和血運重建治療術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑）術(shù)前水化（腎功能不全者）維持合適的血壓、心率、心律、心功能和重要臟器功能，能承受急診冠狀動脈造影及血運重建完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌藥物，必要時

15、）手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療監(jiān)測血壓、心率、心律、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況觀察穿刺部位情況；觀察有無心電圖變化；動態(tài)監(jiān)測血紅蛋XX平及心肌損傷標(biāo)志物變化上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)藥物治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時）對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，評價手術(shù)必要性及風(fēng)險，對于中、高?；颊邞?yīng)在入院后24小時內(nèi)完成冠狀動脈造影和血運重建重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理臥床持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧（酌情）記24小時出入量鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈

16、滴注硝酸酯類藥物急診血運重建治療臨時醫(yī)囑：術(shù)前鎮(zhèn)靜術(shù)前水化（腎功能不全時）術(shù)前禁食預(yù)防性抗感染（必要時）足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑）長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理吸氧（酌情）病危通知臥床或床旁活動低鹽低脂飲食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等保持排便通暢受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（酌情），不能耐受者可選用ARB治療硝酸酯類藥物阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉，對高出血風(fēng)險患者可應(yīng)用比伐蘆定，血運重建術(shù)后應(yīng)停用。如有房顫，可考慮應(yīng)用凝血酶原抑制劑或者Xa因子抑制劑。調(diào)

17、脂治療：他汀類藥物，必要時加用其他種類的調(diào)脂藥物鈣離子通道阻滯劑（酌情）質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑伴隨疾病的治療藥物臨時醫(yī)囑：心電圖動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)及異常指標(biāo)復(fù)查術(shù)后水化（腎功能不全時）X線胸片超聲心動圖 主要護(hù)理工作密切觀察生命體征不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理給予患者及家屬心理支持告知采取檢查、治療的意義及注意事項疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第23天（CCU）住院第36天（普通病房第13天）住院第

18、57天（出院日）主要診療工作繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察穿刺部位情況觀察有無心電圖變化動態(tài)監(jiān)測有無血紅蛋XX平及心肌損傷標(biāo)志物變化上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄繼續(xù)不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)藥物治療對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行急診血運重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄上級醫(yī)師查房與診療評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成轉(zhuǎn)科記錄完成上級醫(yī)師查房記錄血運重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG完成擇期PCI心功能再評價治療效果、預(yù)后和出院評估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知患者及其家屬出院向患者交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期將出院小結(jié)交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理床旁活動低鹽低脂普通飲食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等保持排便通暢受體阻斷劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P