XX職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案表

1、職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案表 備案單位名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日 XX省衛(wèi)生健康委員會制職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案表機構(gòu)名稱機構(gòu)地址機構(gòu)社會統(tǒng)一信用代碼醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機關(guān)法定代表人法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電 話傳 真郵政編碼備案的職業(yè)健康檢查類別（可多選）1.接觸粉塵類 2.接觸化學因素類 3.接觸物理因素類 4.接觸生物因素類5.接觸放射因素類 6.其他類（特殊作業(yè)等） 開展外出職業(yè)健康檢查是 否所附資料清單（1）持有效醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并設(shè)有與職業(yè)健康檢查相關(guān)的科目，涉及放射檢查項目的持有放射診療許可證。 是 否（2）具有相應(yīng)的職業(yè)健康檢查場所、候檢場所和檢驗室，建筑面積不少于4

2、00平方米，每個獨立的檢查室使用面積不少于6平方米。是 否（3）具有與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員。（附表1、3） 是 否（4）至少具有1名取得職業(yè)病診斷資格的主檢醫(yī)師（與備案的檢查類別相適應(yīng)）。 是 否（5）具有與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的儀器、設(shè)備。（附表2、3）是 否（6）具有與開展外出職業(yè)健康檢查相適應(yīng)的儀器、設(shè)備、專用車輛。（附表2） 是 否（7）建立職業(yè)健康檢查質(zhì)量控制與管理制度和標準操作規(guī)程。 是 否（8）具有與職業(yè)健康檢查信息報告相適應(yīng)的條件。是 否（9）備案的職業(yè)健康檢查項目詳細說明。是 否 本單位保證上述資料的真實性

3、、準確性、合法性，并承擔法律責任。備案單位法定代表人： 備案單位：（簽章） （公章） 年 月 日備注：相關(guān)表格可通過XX政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或浙里辦下載。備注：相關(guān)表格可通過XX政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或浙里辦下載。附表1相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表序號姓 名性別年齡職稱/職務(wù)所在科室從事專業(yè)相關(guān)工作年限相關(guān)資格證書號備注 PAGE 2 PAGE 9 附表2職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單序號儀器、設(shè)備名稱型號/規(guī)格數(shù)量用途工作狀態(tài)購置日期計量檢定時間備注附表3職業(yè)健康檢查機構(gòu)主檢醫(yī)師和儀器設(shè)備基本要求備案類別主檢醫(yī)師儀器設(shè)備1接觸粉塵類具有塵肺病診斷醫(yī)師資格心電圖機，血球計數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，滿足條件的X光攝片機

4、，肺功能儀，3000CD三聯(lián)式觀片燈等。2接觸化學因素類具有職業(yè)中毒及其他診斷醫(yī)師資格心電圖機，血球計數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，X光攝片機，B超機，裂隙燈顯微鏡，眼底鏡，血、尿等生物樣品中鉛、汞等重金屬檢測所需儀器。3接觸物理因素類具有職業(yè)中毒及其他診斷醫(yī)師資格心電圖機，血球計數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，X光攝片機， B超機，裂隙燈，眼底鏡，符合條件的隔音室，純音電測聽儀等。4接觸生物因素類具有職業(yè)中毒及其他診斷醫(yī)師資格心電圖機，血球計數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，免疫功能測定所需儀器等。5接觸放射因素類 具有職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師資格心電圖機，血球計數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，X光攝片機， B超機，裂隙燈，眼底鏡，染色體畸變和微核試驗所需儀器等