付費(fèi)藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)控制研究

1、PAGE PAGE 11付費(fèi)藥物咨詢門門診運(yùn)行中責(zé)責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)控控制研究楊勇 童榮生（四川省醫(yī)學(xué)科科學(xué)院 四川省人民民醫(yī)院藥劑科科，成都市 6100772）摘要：目的：探探討付費(fèi)藥物物咨詢門診運(yùn)運(yùn)行中藥師的的責(zé)任服務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目和合理控控制風(fēng)險(xiǎn)的措措施。方法：通過咨詢案案例分析，結(jié)結(jié)合付費(fèi)藥物咨詢?cè)冮T診運(yùn)行現(xiàn)現(xiàn)狀進(jìn)行分析析總結(jié)。結(jié)果果：藥師開設(shè)設(shè)付費(fèi)藥物咨詢?cè)冮T診在提供供責(zé)任服務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目的過程中中可通過完善善制度、按咨咨詢程序操作和提提高專業(yè)水平平等方式合理理控制風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：藥師應(yīng)確保參與臨床實(shí)踐的時(shí)間，以提高專業(yè)服務(wù)水平，在提供付費(fèi)藥物咨詢時(shí)，嚴(yán)格按咨詢程序操作，才能有效合理控制風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵詞：藥物咨咨

2、詢；付費(fèi)；臨床藥藥師；風(fēng)險(xiǎn)控控制；Responssibiliity annd Risk ccontroollingg when Ruunningg paidd drugg counnselling cclinicc Yang Yoong, Tong Rongssheng (Departtment of Phharmaccy, Sichuaan Acadeemy off Mediical SSciencces Sichuann Provvinciaal Peoopless Hosppital, Chenngdu 66100722)Abstracct: Obbjectiive: TTo invve

3、stiggate tthe seervicee, respponsibbilityy and reasoonablee riskk conttrolliing meeasurees wheen phaarmaciists runniing thhe paiid druug couunseliing cllinic. Methhods: The ccase sstudy, combbined with statuus quoo of ppaid druug couunseliing cllinic were revieewed. Resullts: PPharmaacistss can reas

4、oonablee conttrol rrisk by reffiningg the systeem, opperatiing acccordiing too procceduree of ddrug ccounseellingg and improoving thhe proofessiional levell when set uup paiid druug couunseliing cllinic to prrovidee Respponsibble seervicees. Concllusionn: phaarmaciists sshouldd ensuure thhe timme of

5、 partiicipatting in cliniical ppractiice, tto impprove profeessionnal seervicee leveel, operratingg stricctly aaccordding tto proocedurre of drug counssellinng, the rrisks can bbe efffectivvely rreasonnable contrrolledd whenn runninng paiid druug couunseliing cllinic.Key worrds: ddrug ccounseeling;

6、pay; clinnical pharmmacistts; riisk coontroll;隨著社會(huì)的進(jìn)步步，老百姓對(duì)對(duì)健康越來越越關(guān)注?；疾〔【驮\時(shí)不僅僅想得到一名名優(yōu)秀醫(yī)生的的診斷和治療療，而且還想想進(jìn)一步了解解醫(yī)生所開出出藥品對(duì)自己己有哪些作用用，可能會(huì)出出現(xiàn)什么不良良反應(yīng)，在使使用時(shí)應(yīng)該注注意些什么。特特別是一些患患多種疾病的的患者，在不不同醫(yī)生處就就診后，想知知道治療不同同疾病藥物之之間是否有藥藥物相互作用用，能否一起起使用等問題題。而臨床醫(yī)醫(yī)生由于時(shí)間間和專業(yè)關(guān)系系，不能給患患者一一答復(fù)復(fù)。為了解決決患者對(duì)藥物物信息強(qiáng)烈需需求的問題，我院在全國率先開設(shè)藥物咨詢門診，參與咨詢的藥師均

7、為我院工作在一線不同專業(yè)的臨床藥師。在咨詢門診運(yùn)行中，藥師在咨詢和給出建議過程中，一些風(fēng)險(xiǎn)凸顯出來。怎樣在咨詢過程中即可為患者提供有效的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，又能將藥師風(fēng)險(xiǎn)降至最低，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)可控的目的？這是藥師在開設(shè)付費(fèi)藥物咨詢門診時(shí)必須思考的問題。筆者通過近2年的咨詢實(shí)踐，通過咨詢案例分析的形式提出自己的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)，供廣大同仁參考。1材料與方法1.1材料 我院2008年年4月20099年12月付費(fèi)藥物咨詢?cè)冮T診的部分分咨詢案例。1.2 方法對(duì)我院20088年4月20099年12月開設(shè)付費(fèi)藥物咨詢?cè)冮T診的部分分咨詢案例進(jìn)進(jìn)行咨詢流程程標(biāo)準(zhǔn)化探討討，反復(fù)實(shí)踐踐、總結(jié)。同同時(shí)對(duì)每一案案例中藥師應(yīng)應(yīng)履行的職

8、責(zé)責(zé)和存在的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行剖析析。提出為患患者提供有效效藥學(xué)專業(yè)服服務(wù)的方法和和風(fēng)險(xiǎn)控制措措施。2 結(jié)果2.1 咨詢內(nèi)內(nèi)容的限定通過反復(fù)實(shí)踐，我我院將藥師咨咨詢內(nèi)容限定定在以下范圍圍： = 1 * GB3 慢性疾病患患者（如：高高血壓、糖尿尿病、慢性阻阻塞性肺氣腫腫等）的用藥藥指導(dǎo)和根據(jù)據(jù)患者疾病和和經(jīng)濟(jì)條件提提出選擇適合合的藥品、劑劑型、用藥劑劑量、給藥時(shí)時(shí)間方面的建建議。 = 2 * GB3 藥物不良反反應(yīng)的鑒別與與防范以及用用藥后特別不不適或造成了了其他疾病原原因分析。 = 3 * GB3 公眾合理用用藥教育； = 4 * GB3 環(huán)孢霉素、FFK506、苯苯妥英鈉、卡卡馬西平、丙丙戊酸鈉、

9、茶茶堿、慶大霉霉素、地高辛辛等血中藥物物濃度監(jiān)測(cè)與與個(gè)體化治療療設(shè)計(jì)。 = 5 * GB3 長(zhǎng)期使用抗抗凝藥物、免免疫抑制劑患患者的用藥指指導(dǎo)。 = 6 * GB3 根據(jù)患者疾疾病和經(jīng)濟(jì)條條件提出選擇擇適合的藥品品、劑型、用用藥劑量、給給藥時(shí)間方面面的建議； = 7 * GB3 抗菌藥物臨臨床應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)與評(píng)估； = 8 * GB3 提出增加藥藥物治療效果果，減輕毒副副作用或更加加經(jīng)濟(jì)的藥物物治療方案的的建議； = 9 * GB3 建立全面系系統(tǒng)的個(gè)人藥藥物治療檔案案； = 10 * GB3 用藥長(zhǎng)期無無效或療效不不佳原因分析析。2.2 藥物咨咨詢的流程 接待患者了解患者基基本疾病情況況掌握患者

10、的的藥物治療情情況明確患者的的主要問題分析患者病病情和用藥情情況，并向患患者陳述自己己的觀點(diǎn)臨床藥師給給出建議（填填寫藥師咨詢?cè)儐我妶D1）在咨詢?nèi)罩局旧系怯?1（見表1）四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院四川省人民民醫(yī)院藥師咨咨詢單姓名 性別別 年齡 初診診/復(fù)診咨詢內(nèi)容：藥師建議：咨詢藥師簽名： 年 月 日注明：藥師僅提提供藥物使用用相關(guān)信息和和調(diào)整建議，疾疾病的診斷和和處方的開具具請(qǐng)咨詢相關(guān)關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)醫(yī)師。圖1 藥師咨詢?cè)儐蜦ig 1 ppharmaacists connsultaation sheett表1 藥物咨詢?cè)內(nèi)罩緝?nèi)容Tab1 coontentts of Pharmmaceuttical co

11、nsuultatiion diiary日期姓名性別年齡職業(yè)初診復(fù)診咨詢內(nèi)容 解決辦法備注（是否回復(fù)復(fù)）2.3 藥物咨咨詢中涉及的的不同狀況、存在的風(fēng)險(xiǎn)及控制辦法2.3.1 藥藥物咨詢中同同時(shí)涉及專業(yè)問題題與非專業(yè)問題。案例1：咨詢者者，男，36歲。咨詢?cè)儍?nèi)容：一未未知藥成份、副作用。并告知藥師其兄大哥服藥后過完性生活后就成了植物人，有什么藥能解救？另外還提到，大哥和大嫂關(guān)系不好，不知大哥的病情是因?yàn)槌运?，還是其他原因？藥師看完藥品。其背面有幾個(gè)大字“補(bǔ)腎壯陽、純中藥制劑”，沒有批準(zhǔn)文號(hào)，沒有生產(chǎn)廠家和批號(hào)。藥師解答： = 1 * GB3 :根據(jù)判斷，此藥可能為含西地那非（偉哥）的“中成藥”，而

12、國外有口服西地那非后在性生活時(shí)出現(xiàn)猝死的報(bào)道，可以通過藥檢所監(jiān)測(cè)予以確定； = 2 * GB3 至于其大哥和大嫂的關(guān)系以及是否還吃了其他東西，這不是藥師能解決的問題，應(yīng)向公安或司法求助； = 3 * GB3 如果此藥中含西地那非，只能說明患者出現(xiàn)的癥狀由藥物引起的可能性較大?；颊邔?duì)藥師的建議還是比較滿意。隨后委托藥檢所查出里面的確有西地那非成分。對(duì)大嫂的懷疑也少些了。專門到我的門診來感謝藥師。藥師在查閱文獻(xiàn)后回答咨詢者最后提出的問題：西地那非出現(xiàn)腦血管意外不良反應(yīng)后沒有合適的解藥。風(fēng)險(xiǎn)及控制分析析：此案例同同時(shí)存在藥學(xué)學(xué)專業(yè)問題合合格藥品判斷斷、藥物ADDR和藥品檢檢驗(yàn)等，并隱隱含非專業(yè)問問題

13、如其大哥哥和大嫂關(guān)系系以及涉及的的司法問題。若回答不合適，可能會(huì)增加咨詢者與其大嫂之間的矛盾，甚至可能會(huì)引發(fā)一些社會(huì)問題。因此藥師在咨詢時(shí)需把握以回答專業(yè)問題為主，對(duì)非專業(yè)問題，盡可能通過專業(yè)知識(shí)為咨詢者做出提示，或解決辦法。2.3.2 藥藥物咨詢中存存在醫(yī)療糾紛紛。案例2：咨詢者者，女，53歲，多年年吸煙史和慢慢性支氣管炎炎病史。問題題：注射用頭孢哌哌酮/舒巴坦、氨溴索注射液液、多索茶堿堿靜脈輸注44d，會(huì)不會(huì)會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生生影響。藥師師分析： = 1 * GB3 這些藥物是是治療呼吸系系統(tǒng)疾病常用用的抗感染、化化痰、平喘藥藥。 = 2 * GB3 這些藥物使使用后，一般般沒有嚴(yán)重不不良反應(yīng)，

14、頭頭孢哌酮/舒巴坦可能能會(huì)出現(xiàn)胃腸腸道、皮膚和和凝血方面的的不良反應(yīng)，多多索茶堿可能能會(huì)引起心率率加快等，但但都比較輕微微，停藥后可可消失。 = 3 * GB3 疑問：患者來來咨詢是否有有其他目的？藥師通過與與其交流，原原因另外一家家醫(yī)院把其他他患者的胸部X光片誤認(rèn)為為是咨詢者的，結(jié)結(jié)果為患者用用藥4d。醫(yī)院已同意意免其所有住住院費(fèi)，并給給予一定經(jīng)濟(jì)濟(jì)補(bǔ)償，但患患者對(duì)其處理理不滿意。于于是藥師告知知患者，這些些藥都是臨床床常用的藥物物，加上多年年吸煙史和慢慢性支氣管炎炎病史，最近近有點(diǎn)咳嗽，輸輸這些藥物可可以化痰、松松弛支氣管，改改善肺通氣，不不會(huì)對(duì)身體產(chǎn)產(chǎn)生有害影響響?；颊呗牶蠛螅檻]消除除

15、了，后很快快與醫(yī)院達(dá)成成協(xié)議。風(fēng)險(xiǎn)及控制分析析：此案例涉涉及醫(yī)療糾紛紛，藥師回答答時(shí)需要考慮慮到糾紛隱含含的醫(yī)院及同同行之間的責(zé)責(zé)任，若回答答不合適，會(huì)會(huì)加重矛盾。同同時(shí)，從專業(yè)業(yè)的角度告知知咨詢者藥物物相關(guān)知識(shí)，消消除咨詢者顧顧慮，協(xié)助矛矛盾和諧解決決。2.3.3 藥藥物咨詢中涉涉及兒童用藥藥。案例3：咨詢者者，女60歲，告知知藥師其外孫孫，男，1歲零5個(gè)月，因和和自家養(yǎng)的小小白鼠玩耍，被被其腳爪抓傷傷無名指。爺爺爺奶奶及時(shí)時(shí)用75乙醇為為患兒清理傷傷口，并噴灑灑消毒液，之之后用創(chuàng)可貼貼包裹。后創(chuàng)創(chuàng)可貼自行脫脫落，因傷口口淺并已止血血，爺爺奶奶奶未繼續(xù)采取取其他措施。今今日患兒母親親了解情況

16、后后非常緊張，立立即將患兒帶帶至附近醫(yī)院院急診科，要要求給患兒注注射破傷風(fēng)抗抗毒素（TAT）。急診科護(hù)護(hù)士按常規(guī)皮皮試陽性，建建議其到大醫(yī)醫(yī)院注射破傷傷風(fēng)免疫球蛋蛋白或脫敏治治療?；純阂灰患襾砦以洪T門診咨詢是否否需要注射破破傷風(fēng)免疫球球蛋白，由于于最近破傷風(fēng)風(fēng)免疫球蛋白白很難購買，我院暫時(shí)缺缺貨，于是患患者家屬問是是否可采取脫脫敏治療。藥藥師了解患者的情情況： = 1 * GB3 由于患兒母母親在生產(chǎn)時(shí)時(shí)出現(xiàn)難產(chǎn)，非非常重視患兒兒身體健康情情況，也為藥藥師增加了建建議的責(zé)任； = 2 * GB3 患兒20088年12月已完成成百白破第33次基礎(chǔ)免疫疫； = 3 * GB3 查看傷口較較淺，無紅

17、腫腫、分泌物，表表面已閉合。 患兒家屬的問題為：?jiǎn)柺欠窨刹扇∶撁糁委?？若需要，小孩具體怎么用？有啥不良反應(yīng)？藥師的分析： = 1 * GB3 患兒受傷后，其爺爺奶奶很快用75乙醇清理傷口，并用消毒液噴灑，處理及時(shí)。現(xiàn)觀其傷口較淺，未傷及深部肌肉組織，無紅腫、分泌物，未形成局部封裹。 = 2 * GB3 破傷風(fēng)桿菌是一種厭氧菌，正常組織對(duì)它的自然抵抗力是很大的。通常條件下，污染了的破傷風(fēng)桿菌或它的芽胞并不一定即能生長(zhǎng)繁殖。但傷口存在有壞死組織、血凝塊、異物、血運(yùn)不良，出現(xiàn)了缺氧條件，才容易發(fā)生破傷風(fēng)。 = 3 * GB3 患兒2008年12月已完成百白破3次基礎(chǔ)免疫，其體內(nèi)已有足夠抵抗破傷風(fēng)毒素

18、的抗體存在。藥師查閱TAT說明書提示：凡已接受過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者，應(yīng)在受傷后再注射1針類毒素加強(qiáng)免疫，不必注射抗毒素。也不用注射破傷風(fēng)免疫球蛋白。藥師與患者進(jìn)行了溝通，提出的建議是：不用注射TAT或破傷風(fēng)免疫球蛋白。若不放心，可去防疫站強(qiáng)化注射1針類毒素加強(qiáng)免疫，但根據(jù)傷口情況，不推薦此建議。咨詢者聽完藥師分析和建議后消除顧慮，放心離開。風(fēng)險(xiǎn)及控制分析析：此案例涉涉及兒童，而而且家屬的心心情很急切，藥藥師在咨詢時(shí)時(shí)，需充分了了解相關(guān)專業(yè)業(yè)知識(shí)，如破破傷風(fēng)桿菌、百百白破疫苗、TAT及破傷傷風(fēng)類毒素。同同時(shí)，根據(jù)專專業(yè)知識(shí)為咨咨詢者做出判判斷，以消除除咨詢者顧慮慮。2.3.4藥物物咨詢中涉及

19、及妊娠期用藥藥案例4：咨詢者者，女，300歲，妊娠期3月，急性支支氣管炎，問問酚麻美敏口口服溶液（泰泰諾）是否可可以用，因其其說明書提示示對(duì)本品成分分及其他擬交交感胺類藥，如如腎上腺素、異異丙腎上腺素素等過敏者禁禁用，孕婦、哺乳乳期婦女慎用用。醫(yī)師門診時(shí)時(shí)建議咨詢藥藥師藥師后再開處處方。藥師分分析： = 1 * GB3 了解酚麻美敏敏口服溶液的的成分及其禁禁忌2：馬來酸氯苯苯那敏孕婦及及哺乳期婦女女慎用； 氫溴酸右美美沙芬妊娠3個(gè)月內(nèi)婦女女、有精神病病史者及哺乳乳期婦女禁用用，服用單胺氧氧化酶抑制劑劑停藥不滿兩兩周的患者禁禁用； 鹽酸偽麻黃黃堿孕婦及哺哺乳期婦女應(yīng)應(yīng)慎用；對(duì)乙乙酰氨基酚提提示可

20、透過胎胎盤和在乳汁汁中分泌，故故孕婦及哺乳乳期婦女不推推薦使用。 = 2 * GB3 依據(jù)：復(fù)方方成分對(duì)妊娠娠期使用的要要求應(yīng)以每一一單一成分為為主，其中任任何一成分是是禁忌或不推推薦使用，那那復(fù)方成分將將定位禁忌或或不推薦使用用。臨床藥師師建議：不用用泰諾口服液液。風(fēng)險(xiǎn)及控制分析析：此案例矛矛盾在于藥品品說明書與臨臨床使用的差差異，若為慎慎用，臨床醫(yī)醫(yī)師可以根據(jù)據(jù)患者的病情情謹(jǐn)慎使用。但但作為藥學(xué)專專業(yè)人員，應(yīng)應(yīng)該承擔(dān)起專業(yè)責(zé)任，特特別是復(fù)方制制劑，在說明明書含糊其詞詞的情況下，應(yīng)應(yīng)該給臨床醫(yī)醫(yī)師和患者一一個(gè)專業(yè)的建建議。這樣才才能有效規(guī)避避醫(yī)師、藥師師和患者三方方的風(fēng)險(xiǎn)。3 討論3.1 良好的的溝通技巧 在藥物咨咨詢活動(dòng)中，應(yīng)應(yīng)懷有一顆體體諒的心，為為患者著想，并并必須具備良良好的溝通技技巧。藥物咨咨詢工作不僅僅需要藥師提提供專業(yè)的藥藥學(xué)服務(wù)，正正如以上案例例中提到，還還承擔(dān)做解決決患者的用藥藥疑惑，甚至至解決一些因因?qū)λ幬锊涣肆私舛l(fā)的的醫(yī)療糾紛等等問題。此時(shí)時(shí)良好的溝通通不僅可以消消除患者的疑疑慮，還可解解決用藥矛盾盾和增加患者者用藥依從性性。3.2專業(yè)責(zé)任任與專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn) 藥師通過過藥物咨詢門門診在患者用用藥過程中承承擔(dān)起專業(yè)責(zé)責(zé)任，為患者者解決用