202x年醫(yī)學(xué)專題-分化型甲狀腺癌的診治進(jìn)展

1、分化型甲狀腺癌的診治(zhnzh)進(jìn)展濮陽(yáng)市油田(yutin)總醫(yī)院普外科 張旋第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件甲狀腺癌流行病學(xué)(li xn bn xu) 臨床上約510的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。 甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，尤以女性明顯，其中增加(zngji)最多的是乳頭狀癌。是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（90），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63）。盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進(jìn)展，但仍有20的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件背景(bijng)一：發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌The incidence of t

2、hyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 發(fā)病率每年(minin)增加6.2%?。绹?guó)數(shù)據(jù)）重視：515%的甲狀腺結(jié)節(jié)

3、是癌！第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件美國(guó)(mi u)1989-2008年每年新發(fā)病例數(shù)資料(zlio)來(lái)源：A Cancer Journal for Clinicians第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件在女性惡性腫瘤中上升(shngshng)驚人！第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件近30年發(fā)病率和死亡率變化(binhu)第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件發(fā)病率上升(shngshng)的病理類型構(gòu)成第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件甲狀腺癌臨床(ln chun)概述 甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，其中絕大多數(shù)為分化性甲狀腺癌，乳頭狀癌80%、濾泡狀癌10%；髓樣癌4%、未分化癌3%、鱗狀細(xì)胞(xbo)癌和甲狀腺惡性淋

4、巴瘤3%。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓 樣 癌未 分 化 癌其他 惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的診斷 1、 病史和體格檢查 分化型甲狀腺癌單憑病史和體格檢查有時(shí)難以確診,但以下情況應(yīng)提高警惕:兒童期或男性成年人發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)；有頸部放射線照射(zhosh)史和甲狀腺癌家族史；甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增長(zhǎng)，質(zhì)硬，固定；合并有聲音嘶??； 出現(xiàn)質(zhì)硬，固定的區(qū)域性淋巴結(jié)腫大；甲狀腺手術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的診斷 2、超聲檢查 超聲檢查是術(shù)前診斷分化型甲狀腺癌有效、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的常規(guī)檢查方法，它不僅

5、能在一定程度上判定甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)本身的良惡性，還可以了解頸血管周圍淋巴結(jié)的腫大情況，在臨床診斷工作中已列為首選檢查。第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的診斷2、超聲檢查 當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)有如下聲像圖表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮(kol)為分化型甲狀腺癌的可能:不均勻低回聲單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，縱徑大于橫徑，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，無(wú)完整包膜；結(jié)節(jié)有偽足、蟹足樣改變或毛刺狀外突，或有腫大淋巴結(jié)；結(jié)節(jié)中有砂粒樣或粗糙不規(guī)則鈣化強(qiáng)回聲及后方聲衰減；結(jié)節(jié)邊緣模糊，出現(xiàn)高速血流，血流信號(hào)增加或血流流向紊亂。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的診斷 3、針刺細(xì)胞學(xué)檢查 針刺細(xì)胞學(xué)

6、檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前的定性診斷(zhndun)，被認(rèn)為是最精確可靠的檢查方法，已被國(guó) 內(nèi)外普遍接受并已漸成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的第一線工具。據(jù)統(tǒng)計(jì)，準(zhǔn)確率可達(dá)82.3%93.4%，對(duì)診斷結(jié)節(jié)的良惡性及區(qū)分惡性結(jié)節(jié)的病理類型具有重要價(jià)值，但對(duì)分化好的濾泡樣腫瘤，因不能反映包膜的情況，常難區(qū)分其良惡性。第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件超聲3特征：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央(zhngyng)血供豐富、FNA，以及B超引導(dǎo)下的FNA是重要(zhngyo)的明確診斷方法第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的診斷4、核素掃描 由于核素掃描在定性和定位方面都含糊，目前在甲狀腺腫物術(shù)前鑒別診

7、斷(zhndun)的地位已被超聲替代，但對(duì)判斷甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)后是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移灶是否有吸碘功能有幫助。第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件同位素掃描：四種結(jié)果；1cm假陰性(ynxng)多，一般不做；囊性可能假陽(yáng)性，需要超鑒別。第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的診斷 5、CT 和磁共振成像檢查 CT 和磁共振成像檢查可確定腫瘤為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性，對(duì)囊壁的厚薄，囊腔密度也能清楚地顯示(xinsh)，但上述表現(xiàn)可見于不同組織類型的癌及良性病變，缺乏特征性。第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的診斷 6、冰凍切片病理組織學(xué)檢查 術(shù)中冰凍切片病理組織學(xué)

8、檢查應(yīng)視為開展甲狀腺手術(shù)的前提，其診斷(zhndun)準(zhǔn)確率可達(dá)95%，是很重要的確診方法和選擇術(shù)式的依據(jù)。第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 外科手術(shù)是甲狀腺癌主要(zhyo)治療方法，手術(shù)方式的選擇各家不一，亦是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為甲狀腺癌可表現(xiàn)為多中心病灶，僅切除單側(cè)甲狀腺可能遺漏其他較小病灶，患側(cè)腺葉切除后有約25%對(duì)側(cè)腺體癌復(fù)發(fā)。因此，主張行甲狀腺全切除加頸淋巴結(jié)清掃，才能做到根治。第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 隨著對(duì)甲狀腺癌生物特性的進(jìn)一步研究及手術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪，認(rèn)為行甲狀腺全切加根治性頸清掃術(shù)并不能降低復(fù)發(fā)，反而增

9、加(zngji)并發(fā)癥。本病雖然為多灶性，但術(shù)后對(duì)側(cè)腺體出現(xiàn)癌者并不多見，為1.5%4.6%，一旦出現(xiàn)，再次手術(shù)切除并不影響其生存率，甲狀腺全切或近全切與腺葉切除，其遠(yuǎn)期效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)并發(fā)癥較高。第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 結(jié)合我院甲狀癌的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)（我科自1994年9月2007年12月共收治分化性甲狀腺癌110例， ）及術(shù)后遠(yuǎn)期療效的評(píng)估，我們(w men)認(rèn)為甲狀腺癌手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤浸潤(rùn)范圍及病理類型。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 我們主張：甲狀腺癌多為分化較好的乳頭狀癌，對(duì)于(duy)一側(cè)甲狀腺癌未侵

10、及包膜（腺內(nèi)型），同側(cè)頸部未捫及腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，則行一側(cè)腺葉加峽部切除，術(shù)后定期隨訪觀察，不必行預(yù)防性頸清掃術(shù)，待出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行頸清掃術(shù)，也可取得較好效果。 第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 病變累及對(duì)側(cè)腺葉，應(yīng)作全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意避免喉返神經(jīng)及甲狀旁腺(ji zhun pn xin)損傷，我們提倡術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 甲狀腺癌侵出包膜外（腺外型）或同側(cè)頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行頸清掃術(shù)。如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈及廣泛(gungfn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行傳統(tǒng)根治性頸清掃術(shù)。

11、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，局限在包膜內(nèi)，則行功能性頸清掃術(shù)。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 病灶廣泛，累及對(duì)側(cè)腺葉并轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)原則 上不輕易放棄手術(shù)治療(zhlio)，本組12例行全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)頸清掃術(shù)，術(shù)后隨訪415年未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。 第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療注意事項(xiàng) 強(qiáng)調(diào)術(shù)中冰凍切片(qi pin)檢查，可避免因誤診而再次手術(shù)，在無(wú)條件做冰凍切片(qi pin)的醫(yī)院，應(yīng)行腺葉加峽部切除術(shù)，切忌行腫瘤摘除術(shù)或局部切除術(shù)。 第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件甲狀腺腺葉切除術(shù)顯露(xinl)喉返神經(jīng)的體會(huì)喉返神經(jīng)易損

12、傷的部位： 第一位置是喉返神經(jīng)入喉處，此處的損傷占所有喉返神經(jīng)損傷的80%以上。從喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉處到喉返神經(jīng)進(jìn)入(jnr)喉處的一段是喉返神經(jīng)的“危險(xiǎn)區(qū)”,特別是甲狀軟骨下角前方,喉返神經(jīng)入喉平面處。 此處有豐富血管,行甲狀腺切除時(shí),?？伤毫鸭谞钕傧聞?dòng)脈上行分支或網(wǎng)狀血管組織，尤其，該處有一支環(huán)甲支動(dòng)脈與神經(jīng)很近，動(dòng)脈損傷出血在止血過(guò)程中，更容易損傷神經(jīng)。 第二位置是甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉處，該處損傷約占16%。第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件甲狀腺腺葉切除術(shù)顯露(xinl)喉返神經(jīng)的體會(huì)第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件右側(cè)(yu c)喉返神經(jīng)甲狀腺腺葉切除術(shù)顯露(xinl

13、)喉返神經(jīng)的體會(huì)第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件中 央 區(qū) 淋 巴 結(jié) 清 掃 術(shù)功 能 性 頸 清 掃 術(shù)改 良 性 頸 清 掃 術(shù)根 治 性 頸 清 掃 術(shù)頸淋巴結(jié)清掃(qngso)術(shù)一、頸清掃(qngso)術(shù)分類第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(qngso)術(shù) 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃又稱為區(qū)淋巴結(jié)清掃。 手術(shù)指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者(hunzh)。 手術(shù)目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(qngso)術(shù) 手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動(dòng)脈鞘，

14、內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等 。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結(jié)常提示喉返神經(jīng)就在附近位置。 術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)：手術(shù)損傷小、術(shù)后生活質(zhì)量(zhling)佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時(shí)可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。主要缺點(diǎn)：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來(lái)，也常由于血供破壞而導(dǎo)致功能受損。第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件功能性頸清掃(qngso)術(shù) 手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：A 保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：主要清掃A，B區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術(shù)指

15、征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于，區(qū)者，術(shù)者必須對(duì)頸部解剖非常熟悉。B 不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出A，區(qū)，術(shù)中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈(jngmi)等組織。第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件功能性頸清掃(qngso)術(shù) 頸淋巴結(jié)分區(qū)(fn q) 頸從的組成及頸袢第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件 改良性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時(shí)，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈(jngmi)，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。 根治性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴(yán)重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課

16、件 甲狀腺癌根治術(shù)（切口(qi ku)設(shè)計(jì)）第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件 甲狀腺癌根治術(shù)（游離(yul)皮瓣）第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件 甲狀腺癌根治術(shù)（清掃(qngso)區(qū)）第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件 甲狀腺癌根治術(shù)（清掃(qngso)、區(qū)）第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件 甲狀腺癌根治術(shù)（切除(qich)甲狀腺、清掃區(qū)）第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件 甲狀腺癌根治術(shù)（縫合(fngh)、置引流管）第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療放射治療 放射治療是甲狀腺癌一種(y zhn)重要的輔助治療手段，應(yīng)用于分化型甲狀腺癌，主要分外放射和內(nèi)放射兩種。第四

17、十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 外放射治療僅適用于以下情況: 原發(fā)癌腫無(wú)法徹底切除有小區(qū)癌細(xì)胞殘留(cnli)者，術(shù)后補(bǔ)充放射治療可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率；分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移因不適合手術(shù)治療，應(yīng)用外放射治療可取得一定療效，并且有明顯的止痛效果。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 內(nèi)放射治療即放射性核素治療，對(duì)于分化型甲狀腺癌，尤其不能切除的原發(fā)灶、殘留灶、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，均采取術(shù)后核素碘治療。 傳統(tǒng)上放射性核素131治療前應(yīng)停止(tngzh)服用甲狀腺素至少45周，提高病灶的攝碘率，增加療效。第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療是臨床上最常用的甲狀腺癌患者的輔助治療手段之一。其治療目的是:替代:在甲狀腺切除術(shù)后補(bǔ)充(bchng)甲狀腺素，防止出現(xiàn)術(shù)后甲狀腺功能低下；通過(guò)反饋抑制和降低促甲狀腺激素水平，建立不利于殘留甲狀腺癌細(xì)胞復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的環(huán)境。第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。編輯課件分化(fnhu)型甲狀腺癌的治療 研究提示，TSH持續(xù)抑制0.05mU/L較之TSH一直保持在5.00mU/L以上有較長(zhǎng)的無(wú)復(fù)發(fā)存活期