糖尿病及糖尿病足的診斷-課件

1、糖尿病及糖尿病足的診斷糖尿病及糖尿病足的診斷糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1. 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值 空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入 任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克

2、)診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間口服OGTT試驗(yàn)早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克，如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)取血?？诜﨩GTT試驗(yàn)早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于口服OGTT試驗(yàn)試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT口服OGTT試驗(yàn)在無高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖

3、尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下，可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查糖尿病診斷注意點(diǎn)在無高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日糖尿病足定義： WHO定義糖尿病足是指與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足定義： WHO定義糖尿病足是指與局部神經(jīng)異常和糖尿病及糖尿病足的診斷-課件糖尿病及糖尿病足的診斷-課件糖尿病及糖尿病足的診斷-課件糖尿病及糖尿病足的診斷-課件糖尿病及糖尿病足的診斷-課件 糖尿病

4、足的 Wagner 分級(jí)法 臨床表現(xiàn) 0 級(jí) 發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍 1 級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染 2 級(jí) 較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染 3 級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4 級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背） 5 級(jí) 全足壞疽 糖尿病足的 Wagner 分級(jí)法 臨床表現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對(duì)稱發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足

5、部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動(dòng)覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第、和顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diab糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者

6、通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diab糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如

7、體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diab糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺的敏感性。壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第、第跖骨頭的掌面為檢查

8、部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。10g單絲壓力覺 溫度覺糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diab糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動(dòng)覺：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為

9、振動(dòng)覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。 128Hz音叉振動(dòng)覺糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diab糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查皮膚

10、活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。NCV糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diab糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法QST定量感覺檢查 QST檢查儀器具有多種感覺測(cè)量模式，其中輕觸覺及振動(dòng)覺可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評(píng)估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能 VPT振動(dòng)覺閾值測(cè)定簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT 25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diab

11、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問題組成的癥狀問卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（23mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diab糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for the diagnosis of Diabetic Periphe

12、ral Neuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動(dòng)覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for t糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最

13、長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of DiaPAD 的診斷方法PAD 的診斷方法 自覺癥狀 感覺異常 冷感 酸麻 疼痛 間歇性跛行 自覺癥狀間歇性跛行：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而無法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會(huì)兒后，疼痛即自行消失患者自覺癥狀間歇性跛行：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈PAD 的臨床診斷血管

14、脈搏觸診足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈PAD 的臨床診斷血管脈搏觸診 ABI踝血壓上臂血壓ABI 的說明動(dòng)脈沒有彈性正常輕到中度外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病 1.300.911.300.410.900.000.40左臂收縮壓右臂收縮壓DPPT右 踝收 縮 壓DPPT左 踝收 縮 壓Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608踝肱指數(shù)（ABI）的測(cè)量方法 ABI踝血壓ABI 的說明動(dòng)脈沒有彈性 1.30左臂右臂踝肱指數(shù)值與臨床分級(jí)臨床表現(xiàn)踝肱指數(shù)正常 0.96跛行0.50 0.95靜息痛0.21 0.49截肢 0.20Am J Cardiol, 2001,

15、87(suppl): 3D - 13D踝肱指數(shù)值與臨床分級(jí)臨床表現(xiàn)踝肱指數(shù)正常 0.96跛行0在一些輕度動(dòng)脈狹窄的患者，ABI 可以是正常的，這時(shí)可以使用運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)來增加試驗(yàn)的敏感性糖尿病患者或有腎功能衰竭者可以有下肢動(dòng)脈的鈣化，以至動(dòng)脈不能收縮，可以出現(xiàn)假性的 ABI 升高。這時(shí)可以測(cè)定足趾動(dòng)脈壓經(jīng)皮血氧張力測(cè)定也可被用以評(píng)估周圍動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和預(yù)測(cè)多數(shù)患者截肢的合適水平在一些輕度動(dòng)脈狹窄的患者，ABI 可以是正常的，這時(shí)可以使用通過觸診可以估計(jì)動(dòng)脈狹窄的水平，股、膕和踝部超聲波技術(shù)可動(dòng)態(tài)觀察糖尿病患者下肢血管損害，為下肢血管病變的進(jìn)一步診治，提供客觀、可靠的臨床學(xué)依據(jù)動(dòng)脈造影是侵入性的

16、手段，用于那些需要外科手術(shù)或介入干預(yù)的患者。原有腎功能損害的患者可以發(fā)生由造影劑引起的腎病，這些患者應(yīng)該選用其他比較安全的造影劑核磁共振造影也已經(jīng)用于診斷 PAD 患者。采用釓（ga）作為造影劑，這種技術(shù)的特異性和敏感性都超過了二維超聲，接近標(biāo)準(zhǔn)的血管造影通過觸診可以估計(jì)動(dòng)脈狹窄的水平，股、膕和踝部足趾血壓測(cè)定足趾血壓測(cè)定多普勒血壓、ABI 檢查上臂肱動(dòng)脈血壓、血流分析足背動(dòng)脈血壓 / 血流分析多普勒血壓、ABI 檢查上臂肱動(dòng)脈血壓、血流分析足背動(dòng)脈血壓足背 / 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常提示需要做下肢 / 足趾血壓和ABI 檢測(cè)，是診斷糖尿病 PAD 的基本方法足背 / 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常提示需要做下糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（tcpo2）監(jiān)測(cè) 全球通用的評(píng)價(jià)肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn) 直接反映組織血氧供應(yīng)情況 無創(chuàng) 低成本 可重復(fù)使用糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（tcpo2）監(jiān)測(cè) 全球通用的評(píng)價(jià)肢體缺tcpo2 的臨床應(yīng)用檢測(cè)肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況 選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面靜脈潰瘍的診治慢性腳傷的研究治療定量評(píng)價(jià)tcpo2 的臨床應(yīng)用檢測(cè)肢體缺血NDMDM正 常糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變 血管造影對(duì)比研究 N