內(nèi)科學(xué) 溶血性貧血(臨床學(xué)院)

1、 臨 床 學(xué) 院 血 液 科 溶血性貧血(Hemolytic anemia,HA)概述Text溶血是指紅細(xì)胞非自然衰老而提前遭受破壞的過程骨髓的造血代償能力是正常情況下的6-8倍，如發(fā)生溶血但骨髓能夠代償，可以不出現(xiàn)貧血如溶血程度超過骨髓造血的代償能力時(shí)發(fā)生的貧血稱為溶血性貧血溶血伴有黃疸稱為溶血性黃疸.紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷. 紅細(xì)胞外部因素異常BOTTOMUPTOPDOWN12發(fā)病機(jī)制珠蛋白異常紅細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞酶缺陷（細(xì)胞骨架蛋白）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞外部因素異?？乖贵w介導(dǎo)的免疫性破壞 物理和創(chuàng)傷性因素 生物因素化學(xué)因素其他：對(duì)補(bǔ)體異常敏感 血管內(nèi)溶血血管外溶血 123免疫性因素非免疫性因素溶

2、血發(fā)生的場所衰老紅細(xì)胞 單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 血紅蛋白 進(jìn)入肝臟 膽綠素 游離膽紅素 與葡萄糖 結(jié)合膽紅素 醛酸結(jié)合 （腎） （腸道） 尿膽原 腸肝循環(huán) 尿膽原 隨尿液排出 隨糞便排出 尿膽素 糞膽原 糞膽素膽紅素代謝溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈 高膽紅素血癥單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) （肝臟） 糞膽原 （血管外溶血） 尿膽原紅細(xì)胞破壞 血結(jié)素-高鐵血紅素 （血管內(nèi)溶血） 高鐵血紅素-白蛋白血漿游離Hb-結(jié)合珠蛋白 高鐵Hb 高鐵血紅素 （腎） 含鐵血黃素 （尿） 高鐵Hb HbHb大量分解時(shí)的變化急性、

3、慢性 發(fā)病和病情血管內(nèi)、血管外 溶血部位遺傳性、獲得性 病因和發(fā)病機(jī)制 分 類病因和發(fā)病機(jī)制分類紅細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞酶缺陷珠蛋白結(jié)構(gòu)異常和合成障礙遺傳性獲得性免疫性微血管病性溶血物理/機(jī)械因素生物/感染因素化學(xué)因素獲得性膜缺陷（PNH）脾亢臨床表現(xiàn) 急性型起病急驟寒戰(zhàn)、高熱頭痛、惡心、嘔吐面色蒼白，黃疸血紅蛋白尿休克，急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn) 慢性型三大癥狀：貧血（多輕、中度）、黃疸、脾腫大 可并發(fā)膽石癥和肝功能損害“危象”：慢性溶血病程中因某種因素而致發(fā)作 性貧血加重 再障危象：貧血突然加重，Ret、黃疸、BIL不 高，骨髓象紅系受抑或停滯于幼稚階段 溶血危象：貧血突然加重，伴黃疸和Ret實(shí)驗(yàn)室

4、檢查 紅細(xì)胞破壞增多的依據(jù)血管外溶血高膽紅素血癥：以游離膽紅素為主糞膽原排出增加：正常40280mg/d尿膽原排出增加：正常05.9umol/L實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血血紅蛋白血癥：正常時(shí)血漿中微量游離血紅蛋白（110mg/L血清結(jié)合珠蛋白降低：1分子血清結(jié)合珠蛋白可結(jié)合1分子游離血紅蛋白，并被肝臟清除血紅蛋白尿：血漿中游離血紅蛋白1300mg/L含鐵血黃素尿?qū)嶒?yàn)室檢查 骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的依據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多外周血出現(xiàn)幼紅細(xì)胞骨髓幼紅細(xì)胞增生實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞缺陷或壽命縮短的依據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)的改變吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)海因（Heinz）小體：受損紅細(xì)胞內(nèi)的一種 包涵體，為變性血紅蛋白的沉淀物

5、紅細(xì)胞滲透性脆性增加紅細(xì)胞壽命縮短病態(tài)紅細(xì)胞形態(tài)的改變海因小體豪-周小體診斷確定貧血確定溶血 紅細(xì)胞破壞增加 骨髓幼紅細(xì)胞代償增生 紅細(xì)胞壽命縮短確定溶血部位（血管內(nèi)、血管外）確定病因或發(fā)病機(jī)制 血管內(nèi)溶血 血管外溶血病 因 常見于血型不合的輸血，輸 常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥， 注低滲溶液，PNH AIHA臨床表現(xiàn) 多比較嚴(yán)重，有血紅蛋白尿 較輕，脾大，多無血紅蛋白尿血清BIL 增多 正?；蛟龆嗄駼IL 正?；蛟龆?正常糞膽原 增多 增多尿膽原 增多 增多或正常游離Hb 增多 正常血清結(jié)合珠蛋白 減少 正常或減少血紅蛋白尿 有 可無含鐵血黃素尿 （+） （）診斷 病因或發(fā)病機(jī)制檢查-篩選試驗(yàn)

6、抗人球蛋白試驗(yàn) 陽性抗人球蛋白試驗(yàn) 陰性Coombs Test示意圖診斷篩選試驗(yàn)-抗人球蛋白試驗(yàn)（+） 自身免疫性溶貧 Evans綜合征 同種自身免疫性溶貧 新生兒溶貧、誤輸異型血型免疫性溶貧診斷 篩選試驗(yàn)-抗人球蛋白試驗(yàn)（） 非免疫性溶貧感染藥物、化學(xué)中毒、蛇毒 （- ） 酸溶血試驗(yàn)繼發(fā)性脾腫大、肝硬化 糖水試驗(yàn) PNH （+） 熱溶血試驗(yàn)紅細(xì)胞碎片綜合征紅細(xì)胞碎片陽性 溶血性尿毒癥綜合征，微血管性溶血性貧血診斷 遺傳性溶血性貧血，提示紅細(xì)胞膜異常 遺傳性球形細(xì)胞增多癥 自溶血試驗(yàn)（+），能為葡萄糖糾正 遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥 遺傳性口形細(xì)胞增多癥正常，提示紅細(xì)胞酶異常 PK缺乏 自溶血試驗(yàn)

7、（+），能為ATP糾正 G6PD缺乏 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) （+），G6PD活性，提示血紅蛋白病 血紅蛋白電泳（+）紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)幾種常見遺傳性貧血的外周血形態(tài)海洋性貧血鐮型細(xì)胞性貧血微血管病性貧血橢圓型細(xì)胞增多鑒別診斷出血IDA或MA恢復(fù)期 貧血伴Ret無效造血（原位溶血）體腔或組織內(nèi)出血黃疸伴貧血（尿Bil陰性）膽紅素結(jié)合障礙新生兒高膽紅素血癥藥物誘發(fā)高膽紅素血癥家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征） 黃疸不伴貧血（尿Bil陰性）5.其他治療4.脾切除3.糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑2.成分輸血治療1.去除病因自身免疫性溶血性貧血Autoimmune hemolytic anemia (

8、AIHA)定義免役介導(dǎo)的獲得性溶血性貧血病理生理基礎(chǔ)為產(chǎn)生針對(duì)紅細(xì)胞的病理性抗體并造成自身免疫性破壞成人多見 分類溫抗體型原發(fā)性繼發(fā)性藥物誘導(dǎo)冷抗體型LPD、自身免疫病、病毒感染、免疫缺陷、腫瘤 藥物吸附型、新抗原型等原發(fā)性繼發(fā)性：LPD、自身免疫病、感染（支原體、病毒） 梅毒病毒感染 冷凝集素綜合征陣發(fā)性冷性Hb尿自身抗體：IgG補(bǔ)體最大活性溫度：37破壞場所：溫抗體型冷抗體型冷凝集素 抗體成分：IgM 最大活性溫度：0-5 雷諾現(xiàn)象冷性Hb尿 自身抗體：IgG型雙相溶血素（D-L抗體） 溫抗體型自身免疫性溶血性貧血臨床變化多樣，輕重不一多數(shù)起病緩慢，數(shù)月后才發(fā)現(xiàn)貧血，伴有貧血的 相應(yīng)臨床表

9、現(xiàn)急性起病多見于小兒特別伴有病毒感染者，急驟、 寒戰(zhàn)、高熱、腰背部疼痛、嘔吐、腹瀉等黃疸，1/2者脾臟、1/3者肝臟輕至中度腫大，無壓 痛臨床表現(xiàn)血象：正細(xì)胞正色素性貧血伴有免疫性血小板減少者為 Evans綜合征網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 增高，少數(shù)可達(dá)50% 再障危象時(shí)極度減少，預(yù)后不佳Evans綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓：增生象，以幼紅細(xì)胞為主Coombs試驗(yàn)（+）治 療1.病因治療2.糖皮質(zhì)激素3.脾切除4.免疫抑制劑5.輸血6.難治型的治療糖皮質(zhì)激素治療： 以潑尼松為例 起始量：1.01.5mg/（kg.d），1周后紅細(xì) 胞數(shù)迅速升高，癥狀緩解，黃疸消 失；如無效，應(yīng)增加劑量；3周無 效，應(yīng)更換治療方案

10、 減量： 紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞恢復(fù)正常后維持 1月逐漸減量 維持治療：減至小劑量后維持36月副作用：激素面容、感染傾向、高血壓、潰 瘍、糖尿病、體液潴留、骨質(zhì)疏松等作用機(jī)制 ；抑制抗體產(chǎn)生 改變抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和 力 減少巨噬細(xì)胞上的IgG和C3受體或 抑制受體與紅細(xì)胞膜的結(jié)合脾切除機(jī)理適應(yīng)癥：激素治療無效 雖激素治療有效，但需較大劑量維持 （10mg/kg.d） 不能耐受激素治療或有禁忌癥免疫抑制劑 適應(yīng)癥：上述治療無效 脾切除有禁忌 激素治療有效，但需較大劑量維持 （10mg/kg.d）種類用法難治型： HD-IgG、曉悉、利妥昔單抗輸血 注意適應(yīng)癥、配血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿Pa

11、roxysmal nocturnal hemoglobinuria(PNH)發(fā)病機(jī)制為后天獲得性克隆性紅細(xì)胞膜缺陷性溶血病病理生理基礎(chǔ)： 造血干細(xì)胞的PIG-A基因發(fā)生突變，致GPI（糖磷 脂酰肌醇）錨磷脂合成障礙 GPI-AP（GPI錨連接蛋白）：為調(diào)節(jié)細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏 感性的蛋白 CD59:反應(yīng)性溶血膜抑制因子 CD55：衰變加速因子作用：與補(bǔ)體（主要為C3b和C4b）相互作用，抑制補(bǔ)體激活途徑PNH紅細(xì)胞膜缺乏補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，補(bǔ)體激活途徑失控，至紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)血管內(nèi)溶血血栓形成：GPI-AP缺乏的血小板被補(bǔ)體激活、溶血造成促凝物質(zhì)增加等臨床表現(xiàn)貧血多為中、重度，發(fā)生緩慢長期血管內(nèi)溶血，皮膚有

12、含鐵血黃素沉著出血：約為 1/3感染：中性粒細(xì)胞減少和功能缺陷黃疸：1/2者可有輕度黃疸肝脾腫大臨床表現(xiàn)血紅蛋白尿典型者為醬油色或濃茶色，一般持續(xù)23天，可自 行消退，輕型者僅尿隱血試驗(yàn)陽性 早晨重，下午較輕，常與睡眠有關(guān)。血Ph下降誘發(fā) 溶血（補(bǔ)體作用最合適的Ph6.8-7.0），其他如感染、 疲勞、藥物等也可誘發(fā) 可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰腹痛等臨床表現(xiàn)血栓形成：與溶血后紅細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)及補(bǔ)體 同時(shí)作用于血小板膜，促進(jìn)血小板聚 集有關(guān) 部位 下肢多見 Bodd-chiari綜合征 肝靜脈血栓形成后， 出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水等全血細(xì)胞減少臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)化20%患者與再生障礙性貧血相互轉(zhuǎn)化，稱 PNH-再障綜合征極少數(shù)患者可轉(zhuǎn)化為白血病以急性非淋巴 細(xì)胞白血病為主，源于原來的PNH克隆實(shí)驗(yàn)室檢查血象：正細(xì)胞性 小細(xì)胞低色素性：Hb尿頻繁發(fā)作致鐵丟失過多 全血細(xì)胞減少骨髓象：溶血性貧血表現(xiàn) 骨髓衰竭表現(xiàn) 骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵缺乏表現(xiàn)尿液分析：隱血（+）