中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及意義醫(yī)學(xué)課件

1、 中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及意義 中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及意義中心靜脈穿刺置管（Central venous catheterization, CVC）適應(yīng)癥：需要進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療、化療、血液透析、無法建立外周靜脈通路的危重病人 需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、大量快速補(bǔ)液的嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性循環(huán)衰竭病人中心靜脈置管數(shù)量逐年上升美國(guó)每年就有六百萬的CVC，以至于有人質(zhì)疑CVC是否被濫用中心靜脈穿刺置管（Central venous cathe中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及意義醫(yī)學(xué)課件CVC常用穿刺入路頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸外靜脈、肘前靜脈等 外周靜脈入路 CVC常用穿刺入路頸內(nèi)靜脈正確的中心靜脈尖端位置導(dǎo)

2、管正確位置: 上腔靜脈下部 右心房上部鎖骨下靜脈穿刺置管導(dǎo)管異位發(fā) 生率最高 達(dá)1030正確的中心靜脈尖端位置導(dǎo)管正確位置:中心靜脈壓（Central venous pressure, CVP）監(jiān)測(cè)血容量右心前負(fù)荷右心功能中心靜脈壓（Central venous pressure爭(zhēng)議有關(guān)使用肺動(dòng)脈（PA）導(dǎo)管和中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)的爭(zhēng)議還在繼續(xù)中心靜脈直接置管監(jiān)測(cè)無疑比臨床猜測(cè)要準(zhǔn)確的多即使在最理想的臨床情況下，頸外靜脈體檢對(duì)CVP的判斷也是十分不精確的。最多只能用來判斷CVP是否升高。中心靜脈直接測(cè)壓并觀察其波形的變化可為診斷心血管疾病血液動(dòng)力學(xué)的變化提供寶貴的信息爭(zhēng)議有關(guān)使用肺動(dòng)脈（P

3、A）導(dǎo)管和中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)的爭(zhēng)精確測(cè)量CVP的關(guān)鍵 如何決定壓力傳感器零點(diǎn)的位置精確測(cè)量CVP的關(guān)鍵 如何決定壓力傳感器零點(diǎn)的位置腋中線 最常采用的位置但它與胸腔內(nèi)心臟的位置（或右房的位置）間也沒有必然的聯(lián)系壓力傳感器被固定在這個(gè)位置傳導(dǎo)CVP值比實(shí)際值平均要高出5mmHg Courtois等認(rèn)為傳感器的首選位置應(yīng)與右心房的頂部相水平，這個(gè)位置應(yīng)在第四肋間，胸骨水平以下約5cm處。腋中線 最常采用的位置 Courtois等認(rèn)為傳感器的首正常CVP波形形成的機(jī)制右房壓力的變化正常CVP波形形成的機(jī)制右房壓力的變化CVP波形組成一般由a、c、x、v、y5個(gè)波組成。CVP波形組成一般由a、c

4、、x、v、y5個(gè)波組成。中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及意義醫(yī)學(xué)課件a波：由心房收縮引起位于ECG的P波之后反映右心房收縮功能其作用是在右心室舒張末期向右心室排血a波：由心房收縮引起C波：是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入，而導(dǎo)致右心房壓一過性增高所致因而它一定應(yīng)對(duì)于ECG上的QRS波開始出現(xiàn)的時(shí)刻C波：是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入，而導(dǎo)致右心X波：在C波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒張，使右心房壓快速下降所致形成心房壓力的X谷，又稱心房收縮期萎陷X波：在C波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒張，使右 V波：位于X波之后，是由于右心房舒張，快速充盈結(jié)果此時(shí)相當(dāng)于收

5、縮晚期，三尖瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài)相對(duì)應(yīng)于ECG的T波之后。 V波：位于X波之后，是由于右心房舒張，快速充盈結(jié)果Y波：位于V波之后，是由于三尖瓣開放，右心房血快速排空所致形成心房壓力的Y谷,又稱心房舒張期萎陷Y波：位于V波之后，是由于三尖瓣開放，右心房血快速排空所致CVP的關(guān)注點(diǎn) CVP波形的時(shí)限記住CVP的幾種波形收縮期和舒張期壓力、流量和容量的關(guān)系CVP的關(guān)注點(diǎn) CVP波形的時(shí)限CVP波形的時(shí)限：CVP波形是由三個(gè)收縮波（a、c、v）和兩個(gè)舒張波（x、y）組成如果能記住心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的壓力峰值與低谷，那么通過將CVP波形與ECG波形相對(duì)照，就可以很容易地判別CVP的各個(gè)組成波形ECG的R波代

6、表了收縮期的結(jié)束和舒張期的開始CVP的各個(gè)波形可作為心臟舒縮的標(biāo)記，但理解起來可能更難些CVP波形的時(shí)限：CVP波形是由三個(gè)收縮波（a、c、v）和兩記住CVP的幾種波形：a波是心房收縮引起的c波是心室的等容收縮，三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生的v波是心室射血，靜脈血向心房回流引起的 記住CVP的幾種波形：a波是心房收縮引起的 收縮期和舒張期傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：收縮期和舒張期是指心臟的收縮和舒張，即指心房的運(yùn)動(dòng)，也指心室的運(yùn)動(dòng)。但當(dāng)心房和心室的舒縮不正常時(shí)，就容易造成上述術(shù)語的混亂。在竇性心律時(shí)，心房的收縮開始于心室的舒張末期，但當(dāng)房室收縮的順序發(fā)生變化時(shí)，心房和心室可能同時(shí)開始收縮。為了使分類簡(jiǎn)化，我們將收縮期與舒

7、張期這兩個(gè)術(shù)語特指心室的運(yùn)動(dòng)，而不是再指心房的運(yùn)動(dòng)。 收縮期和舒張期傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：收縮期和舒張期是指心臟的收縮和壓力、流量和容量的關(guān)系CVP的波形反映的是右心房壓力的同期改變，而非容量的變化。右心房壓力的升高是由于心腔彈性不變而容量升高（v波）或心腔容量恒定/下降而心臟彈性降低(a波)所引起的。相反靜脈血向心房的回流取決于外周靜脈與心房的壓力梯度。因而，當(dāng)心房由壓力達(dá)到低谷時(shí)（x谷和y谷）時(shí)，腔靜脈向心房的回流量達(dá)到最大；而當(dāng)心房壓力達(dá)到峰值時(shí)（a、c、v），回流量最小。壓力、流量和容量的關(guān)系CVP的波形反映的是右心房壓力的同期改CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義1心律失常2.三尖瓣病變3.右心室心肌缺血與

8、梗死4.心包縮窄5.心包壓塞CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義1心律失常心律失常竇性心動(dòng)過速：a、c波融合房顫：a波消失，c波更為明顯因?yàn)闆]有了心房的收縮，心房容量在舒張末期和收縮早期變得更大，當(dāng)房顫心室率低時(shí)：CVP波形上可見到房顫波房室收縮同前或出現(xiàn)交界性節(jié)律時(shí)：心房收縮先于心室收縮的正常順序被改變，取而代之是心房與心室同步收縮。此時(shí)三尖瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，導(dǎo)致CVP波形上出現(xiàn)高炮形的a波。室性心律時(shí)：正常房室收縮的同步性消失，在CVP波形上也可找到相似的高炮樣波形。心律失常竇性心動(dòng)過速：a、c波融合在這些例子中，CVP有助于診斷心房低壓的原因。舒張末期ECG上的P波消失的診斷意義并不如CVP上炮形波的特征

9、性改變。中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及意義醫(yī)學(xué)課件三尖瓣病變:三尖瓣返流時(shí)：由于瓣膜關(guān)閉不全而使心房的收縮期出現(xiàn)異常的灌注，在CVP波形的收縮期早期出現(xiàn)寬而高的C-V波，而收縮期x谷消失。CVP波形被認(rèn)為是反映右心室壓力的波。三尖瓣病變:三尖瓣返流時(shí)：三尖瓣狹窄時(shí)：舒張期心房排空和右心室的灌注受限，這時(shí)平均CVP升高，舒張期右心房和右心室之間產(chǎn)生的壓力梯度增加，表現(xiàn)為a波異常明顯，y谷降低。引起右心室彈性下降的情況（如肺動(dòng)脈高壓）也可導(dǎo)致舒張末期的a波明顯，但一般不會(huì)降低y谷的幅度。三尖瓣狹窄時(shí)：右心室心肌缺血與梗死這些情況可導(dǎo)致體循環(huán)低血壓與PA 楔壓相比：CVP異常升高，出現(xiàn)明顯的a波和v波。前

10、者是由于心房收縮，向僵硬的右心室射血所引起；后者是因?yàn)槌Ｍ瑫r(shí)存在的三尖瓣返流所致。當(dāng)右心房和右心室同時(shí)梗死時(shí)，CVP波形變鈍，心排血量下降 右心室心肌缺血與梗死這些情況可導(dǎo)致體循環(huán)低血壓心包縮窄：心包縮窄限制了靜脈血向心臟的回流，使每搏量和心排出量均下降 ，CVP升高波形與右心室梗死相似，明顯的a波、v波,陡峭的x谷和y谷（使波形呈現(xiàn)M型或W型）。心包縮窄：心包縮窄限制了靜脈血向心臟的回流，使每搏量和心排出心包壓塞由于心包積液壓迫心臟而使舒張?jiān)缙?，血流從心房向心室的移?dòng)發(fā)生障礙CVP波形呈現(xiàn)單相的均勻的變化,僅有x谷而y谷降低甚至消失.心包壓塞由于心包積液壓迫心臟而使舒張?jiān)缙冢鲝男姆肯蛐氖?/p>

11、的 CVP監(jiān)測(cè)與臨床應(yīng)用正常值:CVP 412cmH2OCVP的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。 CVP監(jiān)測(cè)與臨床應(yīng)用正常值:CVP 412cmH2O監(jiān)測(cè)CVP的目的是根據(jù)提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量由于心排血量不能常規(guī)測(cè)定，臨床工作中，常依據(jù)動(dòng)脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征結(jié)合CVP變化對(duì)病情作出判斷，指導(dǎo)治療。監(jiān)測(cè)CVP的目的是根據(jù)提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量在容量輸液過程，CVP不高表明右心室能排出回心臟的血量可作為判斷心臟對(duì)液體負(fù)荷的安全指標(biāo)在容量輸液過程，CVP不高表明

12、右心室能排出回心臟的血量CVPAP原因處理低低血容量不足補(bǔ)充血容量低正常心功能良好，血容不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量高低心功能差，心排血量減少?gòu)?qiáng)心、給氧、利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或謹(jǐn)慎選用血管擴(kuò)張劑高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管及肺血管正常低心臟排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心、補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液。引起CVP變化的原因及處理補(bǔ)液試驗(yàn)：等滲鹽水250ml于510min內(nèi)經(jīng)靜脈注入，如血壓升高而CVP不變，提示血容量不足，如血壓不變而CVP升高0.290.49kpa（35cmH2O)則提示心功能不全CVPAP原因處理低低血容量不

13、足補(bǔ)充血容量低正常心功能良好，中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 氣胸和縱隔出血?jiǎng)用}和胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞 鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生是與操作人員的經(jīng)驗(yàn)成一定反比。經(jīng)鎖骨下靜脈插管后要常規(guī)拍胸片，特別是雙側(cè)鎖骨下靜脈都穿刺過。這樣必須推遲手術(shù)開始時(shí)間，正壓通氣情況下有張力性氣胸的危險(xiǎn)，尤其是在應(yīng)用笑氣時(shí)。鎖骨下動(dòng)脈誤穿后不易壓迫止血，并且往往難以診斷手術(shù)中發(fā)生的縱隔大量出血。但是該導(dǎo)管可以固定在胸前壁上，是長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)的最好途徑。另外，嚴(yán)重低血容量情況下，由于鎖骨下靜脈周圍組織對(duì)該靜脈起到牽拉支持作用，

14、使其不會(huì)象其它靜脈那樣塌陷而能保持開放，此時(shí)鎖骨下靜脈可能成為唯一的靜脈穿刺部位。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 氣胸和縱隔出血鎖骨下靜中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 氣胸和縱隔出血?jiǎng)用}和胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞 開始時(shí)鎖骨下靜脈是經(jīng)粗大的穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)管。這種方法還可引起空氣栓塞和導(dǎo)管栓塞?？諝馑ㄈ窃陟o脈壓低于大氣壓，且穿刺針尖在靜脈內(nèi)而針尾卻沒有被導(dǎo)管或注射器堵住的情況下發(fā)生的。此時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)14G穿刺針每秒鐘可有100ml空氣被吸入，該數(shù)值大于平均致死量。預(yù)防措施包括：病人頭低位；與穿剌針連接

15、的注射器拔去同時(shí)進(jìn)行Valsalva動(dòng)作，直至置入導(dǎo)管或?qū)Ыz。有呼吸困難的心力衰竭病人危險(xiǎn)性更大，因?yàn)檫@些病人不能長(zhǎng)時(shí)間摒住呼吸或(和)保持頭低位。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 氣胸和縱隔出血開始時(shí)鎖中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 18G或16G中心靜脈穿刺針誤穿頸總動(dòng)脈并不象7F肺動(dòng)脈導(dǎo)管鞘誤插入頸總動(dòng)脈那樣嚴(yán)重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有經(jīng)驗(yàn)者穿剌時(shí)誤穿頸總動(dòng)脈的發(fā)生率約為47。頸內(nèi)靜脈置管引起的其它動(dòng)

16、脈損傷包括主動(dòng)脈夾層和頸支損傷，椎動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈損傷。有人建議應(yīng)用超聲技術(shù)確定頸內(nèi)靜脈及其與頸總動(dòng)脈的關(guān)系。僅用手指觸摸頸總動(dòng)脈可能幫助不大，因?yàn)檫@可壓迫頸內(nèi)靜脈而使得穿剌插管更為困難 。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 誤穿頸動(dòng)脈 18G或中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 頸內(nèi)靜脈穿剌置管時(shí)氣胸的發(fā)生率較低，接近鎖骨的較低位穿刺時(shí)氣胸發(fā)生率約為0.3。從理論上說，環(huán)狀軟骨水平以上較高位穿刺時(shí)氣胸的發(fā)生率應(yīng)該更低。后路進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺

17、時(shí)應(yīng)注意穿刺針有誤傷氣管或扎破氣管導(dǎo)管套囊的可能。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 誤穿頸動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈穿剌中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 頸動(dòng)脈鞘深處有諸多神經(jīng)，這些神經(jīng)均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫。這些神經(jīng)包括喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)干、頸叢和膈神經(jīng)。一般來說，反復(fù)地進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺插管都有可能損傷這些神經(jīng)。應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)的是，最好預(yù)防辦法是插管前使靜脈盡可能充盈。患者應(yīng)處于能忍受的頭最低位，并且穿刺插管時(shí)進(jìn)行Valsalva動(dòng)作。 中

18、心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 誤穿頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈鞘深處中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 有報(bào)導(dǎo)低位入路行左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時(shí)可損傷胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈匯合處注入左鎖骨下靜脈，因此左頸內(nèi)靜脈穿剌置管的低位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸而需要手術(shù)探查。高位入路(前路)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿剌置管時(shí)可以避免胸導(dǎo)管損傷。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 誤穿頸動(dòng)脈有報(bào)導(dǎo)低位入中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈

19、貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 誤穿頸動(dòng)脈 氣 胸 神 經(jīng) 損 傷 胸導(dǎo)管損傷 靜脈空氣栓塞 正如鎖骨下靜脈穿刺可能發(fā)生空氣栓塞一樣，頸內(nèi)靜脈穿刺置管亦有空氣栓塞的危險(xiǎn)。另外，如果在患者站立位時(shí)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管連接處脫開，又沒有對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，則空氣就可迅速地進(jìn)入該靜脈，并突然發(fā)生心臟失代償。頸外靜脈和肘前靜脈易于萎陷，在導(dǎo)管接口意外脫開后造成空氣栓塞的機(jī)會(huì)很小。因此，中心靜脈穿刺置管時(shí)，都應(yīng)該用鎖定式連接裝置或(和)縫線固定。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 誤穿頸動(dòng)脈正如鎖骨下靜中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈

20、導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 應(yīng)用柔韌的J-導(dǎo)絲有利于經(jīng)頸外靜脈進(jìn)行中心靜脈置管，其成功率約為90%。而應(yīng)用J-導(dǎo)絲以前，其成功率僅有50%70%。應(yīng)確認(rèn)選用的頸外靜脈清晰可見，一般采用交替捻轉(zhuǎn)與送入J-導(dǎo)絲的方法可使導(dǎo)絲通過靜脈瓣以及頸外靜脈與鎖骨下靜脈交匯處的銳角，然后再將中心靜脈導(dǎo)管通過J-導(dǎo)絲導(dǎo)入上腔靜脈。如果J-導(dǎo)絲插入過深(20cm)，它就可能碰到右心房或右心室，引起心律失常。如果遇到阻力后仍要硬往里送，或進(jìn)入了非中心性靜脈部位，則J-導(dǎo)絲有可能打折或打結(jié)。送導(dǎo)絲遇到阻力時(shí)，導(dǎo)絲必須輕柔地退出和(或)旋轉(zhuǎn)，然后小心地再往前送導(dǎo)絲。如果退導(dǎo)絲有阻力，則導(dǎo)

21、絲可能已打折或打結(jié)。此時(shí)可經(jīng)導(dǎo)絲置入8F的血管擴(kuò)張器，在輕柔地后退導(dǎo)絲的同時(shí)，將血管擴(kuò)張器小心地往里送，這有可能將導(dǎo)絲打結(jié)松開。如果該方法無效，則需攝胸片或作熒光鏡檢查以確定問題所在。頸外靜脈表淺，且易顯露，其周圍僅為皮下脂肪所包繞，與其它重要結(jié)構(gòu)的距離較遠(yuǎn)，為中心靜脈置管的一條安全途徑。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 應(yīng)用柔韌的J-導(dǎo)絲有利中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 經(jīng)肘前靜脈(即貴要靜脈)入路可能是中心靜脈置管技術(shù)時(shí)創(chuàng)傷最小的方法。利用柔韌的J-導(dǎo)絲，其成功率為90；不用J-導(dǎo)絲，導(dǎo)

22、管往往會(huì)不能通過腋部，其成功率僅為5060。置管前插入J-導(dǎo)絲可在較細(xì)的肘前靜脈導(dǎo)入較粗的中心靜脈導(dǎo)管。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 經(jīng)肘前靜脈(即貴要靜脈中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 導(dǎo)管尖端可能戳穿中心靜脈或右心房，引起血胸或心包壓塞。新型的多孔導(dǎo)管較硬，越靠近尖端越細(xì)，其側(cè)孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液，并能傳遞靜脈波形，因此有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥。鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管一般不應(yīng)置入20cm以上。從肘前靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管可能更危險(xiǎn)，因?yàn)樵谏媳刍顒?dòng)時(shí)，該導(dǎo)管尖端位置可移動(dòng)

23、10cm以上。一般來說，導(dǎo)管尖端越軟越鈍，插入深度越淺，導(dǎo)管腔越少，則穿孔的可能性就越小。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 導(dǎo)管尖端可能戳穿中心靜中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 左側(cè)頸外靜脈置管 從左側(cè)頸外靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管可以引起對(duì)側(cè)(右側(cè))血胸。當(dāng)該導(dǎo)管自左鎖骨下靜脈向右行時(shí)，尖端可能損傷上腔靜脈右后壁，并造成穿孔。應(yīng)用15cm長(zhǎng)的導(dǎo)管時(shí)，這種可能性更大，因?yàn)樵搶?dǎo)管尖端不

24、能向右心房方向打彎，而20cm長(zhǎng)的導(dǎo)管則可在該部位彎向右心房的方向。離體研究表明，導(dǎo)管尖端與血管壁的夾角40時(shí)，則導(dǎo)管尖端穿孔的危險(xiǎn)就會(huì)增加。如果胸片上出現(xiàn)這種情況，就應(yīng)將導(dǎo)管定位或重新放置。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 左側(cè)頸外靜脈置管 從中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 死亡率高達(dá)80%95%。病人常在穿刺置管1天后才開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，有時(shí)診斷很困難。一般來說，自導(dǎo)管近心

25、腔易于回抽靜脈血，并可顯示中心靜脈壓數(shù)據(jù)和中心靜脈波形，則表明該導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；如果靜脈壓迅速上升和(或)回抽靜脈血困難，則提示導(dǎo)管已經(jīng)漂移至靜脈腔外。治療方法是及時(shí)有效地引流，包括心包腔內(nèi)與胸腔內(nèi)的引流以及拔出導(dǎo)管，大多數(shù)病例并不需要手術(shù)探查。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 死亡率高達(dá)80%95中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 感染是中心靜脈導(dǎo)管另一嚴(yán)重的并發(fā)癥。嚴(yán)格的無菌操作

26、下,中心靜脈導(dǎo)管可保持無感染，長(zhǎng)期用于胃腸外營(yíng)養(yǎng)，但是24的危重病人置入的導(dǎo)管可在24日后即成為感染病灶。皮膚微生物，通常是金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常見的導(dǎo)管感染病原體。當(dāng)然，這些微生物可以來源于病人或進(jìn)行穿剌置管操作的醫(yī)務(wù)人員。因此，靜脈穿刺置管過程中以及穿刺置管后都應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 感染是中心靜脈導(dǎo)管另一中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異

27、 大多數(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)建議無菌穿刺技術(shù)。放置中心靜脈導(dǎo)管后，在穿刺部位使用碘呋軟膏，并貼上無菌的不透水敷料。還建議每日都必須嚴(yán)格無菌操作換敷料，并且除非無其它部位可用于中心靜脈穿刺置管，否則留置導(dǎo)管時(shí)間最多不超過24日。在實(shí)際工作中往往留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)。重要措施是相對(duì)制動(dòng)，。 不潔凈的三通或靜脈輸入液體中的細(xì)菌可污染中心靜脈導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管。為減少這種危險(xiǎn)，盡量不要通過這兩條導(dǎo)管輸入含脂類的液體和血制品，亦應(yīng)避免經(jīng)連接管注射藥物。每24小時(shí)應(yīng)該更換沖洗液和連接管。導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題中心靜脈穿剌置管的并

28、發(fā)癥 鎖骨下靜脈 大多數(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)建議無菌中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 患有感染率低的疾病患者出現(xiàn)菌血癥時(shí)，則應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。如果停止輸液就可立即終止臨床表現(xiàn)，那么應(yīng)考慮所輸液體污染，尤其是克雷白桿菌屬。這類微生物對(duì)含葡萄糖的液體具有特殊的親和力。從遠(yuǎn)端感染灶如尿路感染的細(xì)菌而引起的中心靜脈導(dǎo)管繼發(fā)性感染并非少見。如果應(yīng)用敏感抗生素治療后仍然存在菌血癥，則應(yīng)拔去中心靜脈和所有其它血管內(nèi)的導(dǎo)管，并留作定量培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端革蘭氏染色為診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的一個(gè)快速而準(zhǔn)確的方法。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔

29、 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 患有感染率低的疾病患者中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 中心靜脈穿刺置管時(shí)其它少見的危險(xiǎn)并發(fā)癥包括：導(dǎo)管插入右心室時(shí)心臟早搏；中心靜脈長(zhǎng)導(dǎo)管在肩部或肘部移動(dòng)時(shí)漂入右心室。頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈導(dǎo)管與沖洗灌注管子脫掉時(shí)可能導(dǎo)致空氣栓塞，而三通連接管能降低這種危險(xiǎn)。另一個(gè)并發(fā)癥是置入導(dǎo)管的靜脈血栓形成，輕者肘前靜脈不適，重者頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈閉塞。后者一般需經(jīng)過一定時(shí)間才發(fā)

30、生，所以病人病情有相關(guān)變化時(shí)應(yīng)拔去中心導(dǎo)管。 導(dǎo)管尖端戳傷 多 孔 導(dǎo) 管 左側(cè)頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞 感 染 預(yù) 防 措 施 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 中心靜脈穿刺置管時(shí)其它中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 長(zhǎng)時(shí)間以來人們采用水柱測(cè)壓計(jì)測(cè)定中心靜脈壓，其零點(diǎn)在腋中線，由一根充滿液體的延長(zhǎng)管與中心靜脈插管相連。雖然該裝置可反復(fù)在心臟水平測(cè)壓，但是它不能連續(xù)讀數(shù)，也不能持續(xù)沖洗以保持導(dǎo)管通暢。并且該測(cè)壓?jiǎn)挝皇莄mH2O而非mmHg，這就難以將之與肺循環(huán)和體

31、循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)聯(lián)系起來。另外，水柱測(cè)壓時(shí)不會(huì)顯示壓力波型，從而影響某些并發(fā)癥的診斷，如導(dǎo)管尖端位于右心室，結(jié)性節(jié)律時(shí)逆行“V波”引起的中心靜脈壓增高，房室分離時(shí)出現(xiàn)的“佳能A波”，以及導(dǎo)管尖端漂至血管外所造成的出血或心包壓塞。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 長(zhǎng)時(shí)間以來人們采用水柱中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 導(dǎo)管并發(fā)癥 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 換能器的位置 氣道壓 左右心室的差異 靜脈壓通常較低(32mmHg),因此為了保證所測(cè)得壓力數(shù)據(jù)精確，換能器應(yīng)始終準(zhǔn)確地定標(biāo)在零點(diǎn)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所測(cè)得的數(shù)據(jù)沒有漂移。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在零點(diǎn)與空氣相通時(shí)，應(yīng)始終顯示壓力為零。當(dāng)手術(shù)床升高或降低時(shí)，如果換能器或水柱測(cè)壓儀零點(diǎn)位置不隨病人一起升降，則中心靜脈壓會(huì)發(fā)生更加明顯的突然