卒中中心診療規(guī)范手冊

目第一節(jié)急性腦梗死靜脈溶栓治 第二節(jié)腦血管病介入治 第三節(jié)腦卒中的抗血小 第四節(jié)腦卒中的血壓調(diào) 第五節(jié)腦卒中的他汀類藥物治 第六節(jié)抗凝治 第七節(jié)改善腦側(cè)支循 第八節(jié)腦卒中的擴(kuò)容、降纖及血糖管 第九節(jié)卒中后吞咽困難與營養(yǎng)管 第十節(jié)頑固性呃 第十一節(jié)卒中相關(guān)性肺 第十二節(jié)腦水腫和顱高 第十三節(jié)深靜脈血栓形成和肺栓 第十四節(jié)卒中后排尿障 第十五節(jié)腦出血的微創(chuàng)手術(shù)治 第十六節(jié)腦卒中外科處 第十七節(jié)卒中康 第十八節(jié)腦卒中后睡眠障礙及抑 第十九節(jié)卒中影 第二十節(jié)腦卒中病人護(hù) 第二十一節(jié)卒中量 使用說由于水平有限和時間緊促，殷切希望大家在使用該資料過程中，可通過微衡陽市腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心51。推薦級表 推薦級別和證據(jù)水平推薦級Ⅰ級 基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓玻ㄈ绮荒茏鲭S機(jī)對照試驗(yàn)的情況）Ⅱ級 基于B級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)水Ⅲ級 基于C級證據(jù)和專家共識Ⅳ 基于治療措施的證據(jù)水A 個樣本量足夠大的隨機(jī)對照試驗(yàn)（高質(zhì)量B級 至少1個較高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)、設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究、病例對照C 未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試D 無同期對照的系列病例分析和專家意A級 B級 C 回顧性、非盲法評價(jià)的對照研D 無對照的系列病例分析和專家意第一節(jié)一、靜脈溶栓3小時以內(nèi)（I,A）3-4.5小時（I,B）的缺血性腦卒中，可考慮rt-PA6小時以內(nèi)，可考慮給予尿激酶溶栓。3)rt-PA二、靜脈溶栓的絕對禁忌3顱骨骨折、彌漫性軸索損傷等均會增加ICH3個月內(nèi)發(fā)生過缺血ICH風(fēng)險(xiǎn)會大大增加。（如腦膜瘤，神經(jīng)鞘瘤等（如膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤）1急性出血傾向，包括：a.100×109／L；b.48h內(nèi)接受過肝素治療,APTT超出正常范圍上限；c.INR>1.7PT>15S；d.Xa因子抑制劑，且實(shí)驗(yàn)室敏感指標(biāo)異常（如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TTxa因子活性測定等）。INR≤1.7的患者是否可以進(jìn)行溶栓治療尚存在爭議？美國指南認(rèn)為，如果患者在治療前3小時內(nèi)INR≤1.7，可以進(jìn)行溶栓治療；而歐洲INR水平均不能進(jìn)行溶栓治療。24小時內(nèi)使用過治療劑量的低分子肝素（LMWH）（TT）、APTTPTXaPTAPTT的時間，但k缺乏，抗心磷脂抗體綜合癥及遺傳性疾病等不建議溶栓。）血糖<2.7不適合阿替普酶靜脈溶栓治療（III；B）3.3mmol/l或高血糖降至/癔病等卒中樣癥狀，這些患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)非常低，11)CT提示多個腦葉梗死（低密度面積>1／3大腦半球3小時內(nèi)NIHSS≤3DWI病灶，臨床轉(zhuǎn)歸可能是癡呆，NIHSS評分不高（穿支動脈疾?。?；3h內(nèi)輕型致殘性卒中是阿替普酶靜脈溶栓的指征。經(jīng)治醫(yī)生不應(yīng)該3h內(nèi)癥狀較輕的非致殘性卒中也可以考慮靜脈溶栓治療。但是，應(yīng)在AHA指南中，卒中首發(fā)癥狀為癲癇且發(fā)作后遺留神經(jīng)功能損害被認(rèn)為Todd麻痹。但近期也有一項(xiàng)調(diào)研表明，91%的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5）3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6）3AHA3個月內(nèi)心肌梗死病史是溶栓治療的相對禁忌證，但6-77周內(nèi)的心肌梗死。心肌梗死的類型也是治療決策需STEMI患者，尤其是非前壁梗死患者，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。2016AHA/ASA推薦：腦梗和心梗同時發(fā)生，rtpa遵循腦缺血的劑量，3h～4.5h內(nèi)（3小時內(nèi)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充年齡>80目前認(rèn)為>806小時內(nèi)溶栓獲益至少不差于<80歲組，但主要獲益33h內(nèi)，無論年齡<80歲還是>80歲都推薦阿替普酶年齡<80歲相比，高齡患者預(yù)后不良、死亡率高、sICH的風(fēng)險(xiǎn)高；但是，與對嚴(yán)重卒中（NIHSS評分>25分NIHSS20分溶栓仍有獲益，特別對于后循環(huán)腦梗死的患者不NIHSS評分限制，更應(yīng)積極溶栓。3h內(nèi)口服抗凝藥（INR水平1/3恢復(fù)良好。五、后循環(huán)腦梗塞的時間窗到底六、正在服用抗血小板藥物的卒中能否Ilb/Illa受體的抗血小板藥物(III，B）。rt-PA治療卒中的獲（IIaB106MRI情況決定是否靜脈溶栓。最后看起來正常到治療時間>3h4.5hB）來正常到治療的時間>3h4.5h，不推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（III；B）。八、合并顱內(nèi)微量出血的急性腦梗死患者是否可行靜脈溶栓治療栓，不容易出現(xiàn)腦出血。（Defuse研究）10mm十、其他情況靜脈溶栓的選擇7十一、靜脈溶栓前必須完善哪些相關(guān)檢查CT/MRI平掃、心電圖、NIHSS十二、靜脈溶栓有哪些并發(fā)癥，如何處理rt-PA,除了對癥處理外還需輸注血10U冷凝蛋白、6-8U血小4U6-K，目前尚無一致1.3%-5%ACEI類藥物者發(fā)生危險(xiǎn)增加，ACEI使用、高加索人種以及島葉及額葉卒中等，治療給予甲強(qiáng)予抗凝或抗血小板聚集治療（24）。參考文..201[J].,205,4（）246257..（2012年版[J].201,511210061010..中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范.中國腦卒中大會.2016年.AHA/ASA.ScientificRationalefortheInclusionandExclusionCriteriaforIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke:AStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation(急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)Stroke2015Dec管病治1）優(yōu)缺點(diǎn)：①靜脈溶栓治療時間窗窄4.56%。②動脈溶栓，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加但不增加死亡率，而溶栓效果明顯增強(qiáng)，③機(jī)械取栓和急診血管成形技術(shù)出現(xiàn)相對較晚，其優(yōu)點(diǎn)包括：避免或減少時間窗rt-PA3小時以內(nèi)（Ⅰ，A）和3－4.5小時（Ⅰ，B）6（限國內(nèi)）動脈溶栓6h24h閉塞發(fā)病時間在24h內(nèi)。進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長治療大血管閉塞：盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治NIHSS8-25閉塞、心源性栓塞CTAMRA，證實(shí)閉塞的責(zé)任血管；行頭顱CTP，證實(shí)存在缺血半暗帶。腦實(shí)質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍<1/3脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過整個腦干及單側(cè)小腦半球1/3。CTA，DSA手術(shù)期藥物管rt-PA（1/3，F(xiàn)DA脈溶栓）或尿激酶（總劑量<60U，1～2U/min）?？寡“逅幬铮簷C(jī)械取栓術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗血小板藥物治療。若是行急300mg300mg)；100mg75mg，1之后，長期服用阿司匹林。血壓管理：為防止過度灌注綜合征的發(fā)生，對于血管再通的患者，要求術(shù)前血壓控制在180/105mmHg以下血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基20—30mmHg90/60mmHg。（140mmHg）二、什么是支架取栓術(shù)？哪些急性腦梗死患者可以使用該技滿足下列條件的患者可接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I；A）：mRS014.5rtPAM1≥18NIHSS6ASPECTS66（腹股溝穿三、什么是腦血管X了減少斑塊破裂后血管塌陷，急性閉塞，增加手術(shù)安全性，減少再狹窄。四、血管內(nèi)支架治療的機(jī)理是什么五、顱外段頸動脈狹窄支架植入術(shù)適應(yīng)癥有哪些顱外段頸動脈血管狹窄≥70％50%-70%＜50％育者；大動脈炎穩(wěn)定期有局限狹窄者均適應(yīng)行血管內(nèi)支架治療。六、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療適應(yīng)癥七、頸動脈支架圍手術(shù)期有哪些并發(fā)癥，如何預(yù)防和處理術(shù)中術(shù)后心率、血壓下降：①做好術(shù)前宣教，如患者心動過緩（50120mmhg30復(fù)查造影，了解血管再通情況，并警惕繼發(fā)出血。3損傷。主要預(yù)防和治療措施有：①術(shù)后嚴(yán)格控制好血壓，收縮壓控制在120-140mmhgCT、MRI腦血流的降壓藥物，積極控制肺部感染。④自由基清除劑有一定治療作用。八、破裂顱內(nèi)動脈瘤的處理選擇aSAHHunt-Hess伴有腦內(nèi)大量血腫（大于50mL）VS開顱手術(shù)組:具有較高的完全閉塞率，較低的復(fù)發(fā)率和再治療率。mm多發(fā)，位于前交通動脈、后交通動脈和后循環(huán)，預(yù)期壽命>10aSAH參考文J雜志,201,4805):356361.中國神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)專家小組（統(tǒng)AHA/ASA.GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnrupturedIntracranialAneurysmsAGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation(未破裂顱內(nèi)動脈瘤管理指南).2015(2016）小一、缺血性卒中如何抗血小板治療150-300mg/d(I,A)；不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物（Ⅲ，C）。溶栓治療者，抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I,B)2TIA4匹林（50-325mg/d，75-150mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）都可以作bid，均可以作為替代方案(Ⅱ,B)。300mg。用法：氯吡格雷（300mg75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（150-300mg75～100mg/d）2190d(CHANCE2013,FASTER2007)30（70-99%）的缺血性單用(Ⅱb,B)。(SMAPRRIS2013,CHANCE2014)TIA6cm3(Ⅱ,C)（ARCHⅡ2015)。7dTCD7d（300mg/d75mg/d）+（75-160mg/d），此后可單抗(Ⅱ,B)。（CARESS2009,CLAIR2011）3-68）阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素?cái)M過渡氯吡格雷，予以假單抗等待高危因素判定后5-7d換藥（(Ⅱ,B)（CAPPIE.CHANCE亞組2014)CHANCEPOINT研究（歐美人群為主）；此外，中國10②越是TIA或輕型卒中，雙抗收益大，出血風(fēng)險(xiǎn)少；越是大面積腦梗死，選三、阿司匹林如何服阿司匹林對于血小板的抑制作用是不可逆性，雖然該藥的血漿半衰期只有15-207-10（即血小板的整個生命周期3-4四、胃腸道出血病人如何服用抗血小胃腸道出血高?；颊哳A(yù)防性使用PPI。比如：有消化道潰瘍病史；對于已發(fā)生出血、潰瘍患者，阿司匹林聯(lián)合PPI治療優(yōu)于氯吡格雷，不PPIPPIPPI5）當(dāng)①因停用抗血小板藥物增加病人血栓風(fēng)險(xiǎn)時，盡量避免完全停用抗血小板7）。五、椎管內(nèi)麻醉前和手術(shù)前要不要停7-107-107-10（推薦級別：2C）NSAIDs3六、有腦出血病史的腦梗死，如何抗栓治療對單純高血壓腦出血患者，新發(fā)生腦梗死，建議發(fā)病1周后，考慮抗血小板治療。有條件下，加做SWI或T2*序列檢查，排除一下多發(fā)小出血灶，注意50-75mg七、血小板低于正常的腦梗死，如何抗血小板應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測出血傾向及血小板計(jì)數(shù)。對于血小板計(jì)數(shù)小于50x109／L的患者，尤其對于小于10-20×109／L的患者(已經(jīng)存在自發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn))，抗血小板指南上沒有明確說明，需要權(quán)衡利弊，有人認(rèn)為＜８０x109／L，％），以及粒細(xì)胞缺乏癥等抑制骨髓造血的發(fā)生；＜50x109／L，應(yīng)用抗血小阿司匹林禁忌癥：特異體質(zhì)，有過敏史或哮喘病者；10其他活動性出血者；⑤血友病或者血小板減少癥者。合時，INR2.0-2.5；100mg/d。對于心腦血管疾病高危人群（10＞10%）推薦使用阿司匹林預(yù)防匹林來預(yù)防首次卒中的發(fā)生。但不適用于嚴(yán)重腎?。?、5近期FDA公布尚無足夠的證據(jù)支持阿司匹林作為缺血性心腦血管疾病一級十、阿司匹林對于哪種類型的血十一、患者漏服了阿司匹林怎么單次服用小劑量阿司匹林已足以抑制體內(nèi)現(xiàn)存的血小板活性，同時人體每天10%-15%制。因此，偶爾一次忘記服用阿司匹林對于抗栓作用影響不大，然而若連續(xù)漏服將會導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。若偶爾忘記服用，只需盡量在下一次服藥時間服用常規(guī)劑量，無需加倍劑量，過量服用其副作用會增加。十二、其他注意事項(xiàng)參考文204[J205,4（）:24-25.2014.中華神經(jīng)科雜志,2015,48(04):258-273.中國心血管病相關(guān)專家小組（統(tǒng)稱）抗栓治療消化道損傷防治專家組，抗栓治療消化道4.2012ACCPAntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis9thedAmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines9國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實(shí)踐指南》.ChestFebruary2012141:2suppl5調(diào)一、缺血性腦卒中/TIA患者血壓如何管理？①缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理應(yīng)先處理緊張焦慮、0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的2）恢復(fù)期早期（247）持續(xù)存在的高血壓可以采取較為積極的降壓治療，一般控制收縮壓＜185mmHg＜110mmHg低到＜160／90mmHg2470%～99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg(Ⅱ，B)和高強(qiáng)度他汀治療。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降④可能為小血管病的皮質(zhì)下小梗死，SBP130mmHg總結(jié)：按照分層策略控制腦梗死血ICASBP-其他腦梗死（A：＜140/90mmHg；180/100mmHg某些醫(yī)院（如天津環(huán)湖醫(yī)院），140/90mmHg1血管內(nèi)介入治180/105mmHg30mmHg應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg治療期間，應(yīng)嚴(yán)密血壓監(jiān)測(1/5-15min)。延伸閱讀：ICH急性期降壓治療仍存爭近年來提出了強(qiáng)化降壓的理念，將收縮壓控制在130-139mmHg可最大獲AHA/ASA220mmhg（IIb；C150-220mmHgICH（IA140mmhg3CUSHING三、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓如何調(diào)控縮壓降至<160mmHg2）降壓治療要達(dá)標(biāo)，血壓控制的目標(biāo)：一般高血壓＜140／90mmHg；老年人高五、腦血管病一級預(yù)防早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、合理的藥物治療（I，A。血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性還可進(jìn)一步降低（I，A。老年人（>65）<150mmH（IA（I20142-4“S高血壓遠(yuǎn)多于“H“HH:高同參考文204[J205,4（）:24-25.TI）205[J201,4（0）:25-27.J雜志,201,4805):356361.205[J志,205,4（6:43-44.(2016）第五節(jié)HMG-COA（A）還原酶，減少內(nèi)源TCLDLHDLTG板聚集等非調(diào)脂作用。201312一、他汀治療的主要人最大的五類人群，主要包括：患臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者；LDL-C水平高劑量他汀類中等劑量他汀類治低劑量他汀類日常劑量平均降低大日常劑量平均降低大約＞50%LDL-C30%-50%LDL-C約＜30%LDL-C10-205-101040-8020-40高劑量他汀類中等劑量他汀類治低劑量他汀類日常劑量平均降低大日常劑量平均降低大約＞50%LDL-C30%-50%LDL-C約＜30%LDL-C10-205-101040-8020-4040-8010-202020-40408040mg20-40mg1mg2-4①二級預(yù)防中他汀治療的強(qiáng)度分級：高強(qiáng)度（LDL-C降低≥50%、中等強(qiáng)度（LDL-C降低50%；②LDL-C目標(biāo)值1.8mmol/L（70mg/dl）。降脂治療需要注意兩道“防線”，第一防線是LDL-C至少要降至2.6mmol/L（100mg/dl）以下，第二防線則是降至1.8mmol/L（70mg/dl更ASCVDASCVD三、他汀在腦卒中目標(biāo)人群：更明 他汀治療推薦：更積 證據(jù)等

/TIA

證據(jù)表明，LDL-C≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L時，二推薦目標(biāo)值LDL-C≤1.8

他汀與缺血性卒中的一級議將LDL-C目標(biāo)值控制＜2.6mmol/（ⅠB對于極高危患者建議將LDL-C目標(biāo)值控制＜1.8mmol/L（Ⅱ，B；②LDL-C＜3.4mmol/L，男性≥50≥60hsCRP≥2.0mg/L。他汀與缺血性卒中/TIA（Ⅱ，B（Ⅱ，CTOAST2）他汀與缺血性卒中/TIA/TIA（I，A下降≥50%LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預(yù)防更為有效（II，B）LDL-C>2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性卒中/TIA患者，推薦強(qiáng)化他?。↖，A（II，C（70-99%）導(dǎo)致的缺血性卒中/TIALDL-C<1.8mmol/L（70mg/dL)（I，B。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者,推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療（I，B。（Ⅰ，A（Ⅱ，B延伸閱讀：他汀類藥物是否會增加出血風(fēng)險(xiǎn)SPARCL2）他汀類藥物與新發(fā)糖尿12%，加強(qiáng)血糖監(jiān)測。，CK1035Q10。CYP4503A4老年人使用他汀類藥（Ⅱ，B記憶和認(rèn)知障礙：聯(lián)珠效他汀類與腎臟>50eGFR<60ml/min.1.73（G3a-G5）的缺血性卒中（I,A（I,B用他汀類治療五、其他調(diào)脂藥物及聯(lián)合用藥其他調(diào)脂藥物包括：貝特類、煙酸、膽酸螯合劑及Ω-3酸螯合劑及Ω-3TC（考來烯胺TGHDL⑤合并高尿酸患者，選擇貝特類。六、怎么處理他汀治療過程中的副作參考文205-0-08.李焰生.2014365ZhangX,PatelA,HoribeH,etal.AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.Cholesterol,coronaryheartdisease,andstrokeintheAsiaPacificregion.IntJEpidemiol.2003,32:563-572.Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008.CerebrovascDis,2008,25:457-507.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志2015,48(4)246-腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范編審委員會.中國腦卒中一級預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范.國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會,2015-05-09.中華心血管病雜志編輯委員會血脂與動脈粥樣硬化循證工作組2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志,2014,42(8)：633-第六節(jié)抗凝治一、抗凝劑的種類及口服抗凝劑華法林的利INR2.5時，容易出現(xiàn)出血事件，INR2時，又INR值，并隨時調(diào)整用量，這給臨酸鈉）K40小時，加量、減量K。新型口服抗凝（INR值CCNR值且沒有栓塞或出血事件的患者。二、房顫性腦急性期推薦使用抗血小板藥物，150mg-300mg。腦梗死急性/TIA14d內(nèi)給予抗凝預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)；推薦華法林口服INR2.0-3.0（Ⅰ，A。②對于大面積腦梗死、早期影像提示出血性轉(zhuǎn)化、血壓控制不佳或出血傾B的患者（如有心房內(nèi)血栓形成、機(jī)械瓣膜置換術(shù)慮早期抗凝治療?？上仁褂玫头肿痈嗡兀?周后過渡為華法林抗凝治療。（Ⅰ，ATIA1天后可以抗凝非致殘性小面積梗死，3天后中度梗死6天后；2-3周后。三、房顫的一級預(yù)防，抗血小板VS1）>雙抗>新型口服抗凝藥（阿哌沙班）>阿司匹林>劑ACTIVEW研究顯示，從有效性來看華法林優(yōu)于阿司匹林+2）房顫患者卒中預(yù)防的抗血小板治療應(yīng)用建栓塞事件，而無出血高風(fēng)險(xiǎn)，可在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林每日l00mg。②非瓣膜病房顫卒中預(yù)防：根據(jù)CHA2DS2-VASc評分，≥1分，應(yīng)優(yōu)先板制劑，對于出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者可應(yīng)用阿司匹林每日75mg-150mg聯(lián)合氯吡格75mg325m（（Ⅰ，A。75mg從藥理學(xué)角度已經(jīng)近乎達(dá)到血小板完全四、其他心源抗凝治療（INR2.52.0～3.0）（Ⅱ，B）。TIA，推薦華法林口服抗凝（INR2.52.0～TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療（Ⅱ，B）。植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口HAS-BLED評分等工具評估出血危（I，B（HAS-BLED評分：高血壓、肝功能異常、腎功能異常、卒中、出血、INR值不穩(wěn)定、年齡＞65歲、合并用藥、飲酒19分，評分≥3分為出血高危人群，3分以下為低危）五、幾種特殊情況下腦卒中患者的抗凝治急性期使用抗血小板或抗凝治療（I，B在不穩(wěn)定血栓、管腔內(nèi)血栓或假性動脈瘤時，傾向使用抗凝治療（I，C；通36個月IB5070sNR23（I，C）（I，B（I，A（II，B（II，B1周后開始（II，B。（II，C六、其上對房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-TIA患者可考參考文中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國缺血性腦卒中和短[J].204,48(258273.張澍.國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會.中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范,國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會.中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國缺血性腦卒中和2014.中華神經(jīng)科雜志,2015,48(04):258-273.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國腦血管病一級預(yù)防指南.中華神經(jīng)科雜志,2015,48(8):629-643.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國頸動脈夾層診治指南.中華神經(jīng)科雜志,2015,48(8):644-351.willis期待進(jìn)一步研究。血流再通≠三、目前改善腦側(cè)支循環(huán)的藥物有哪（digtalsubtractionangiogaphy，DSA） CT血管造影（CT（magneticresonance（transcranial（arterialspinlabeling）ASL）參考文1.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共[J], 國中志,.203,（4：28293.第八節(jié)腦卒中的擴(kuò)容、降纖及血糖管一、擴(kuò)30%降低血液的攜氧能力，擴(kuò)容反倒有害。三、腦卒中血糖管理指導(dǎo)1）缺血性卒中/TIA①對于急性缺血性卒中/TIA10.0mmol/L3.3mmol/L（目標(biāo)血糖<7mmol/l）會增大梗死的面積。2）缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血糖管理/TIA小于7.0%（8.6mmol/L）水平。種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標(biāo)糖化血紅蛋白水平提高為（10.2mmol/L）。血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范圍內(nèi)當(dāng)血糖高于10.0mmol/L時應(yīng)該給予胰島素治療。②血糖低于3.3mmol/L時，應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，目標(biāo)4）10.0mmol/L時應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為7.8-10.0mmol/L。目標(biāo)血6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。參考文美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會.2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南.Stroke,publishedonlineJanuary31,2013.第九節(jié)卒中后吞咽困難與營養(yǎng)管2）經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素，稱之為營養(yǎng)支持（nutritionsupportsupplement，ONSnutrition，PN（氨基酸、短肽）型。根據(jù)給予途徑的不同，分為口服和管飼。采用的途徑有：鼻胃管（nasogastrictube，NGT、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG、鼻腸管（nasaljejunaltube，NJT。4）是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN。二、吞咽障礙簡易的篩查方法有哪些食物質(zhì)量與性狀的改進(jìn)：①將固體食物改成泥狀或糊狀，固體食物經(jīng)過機(jī)械處理使吞咽障礙的康復(fù)治療：可分為不用食物、針對吞咽功能障礙的間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練和在進(jìn)食的同時，通過調(diào)整體位及食物種類，應(yīng)用輔助吞咽動作練習(xí)等的直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練。支持途徑分為：EN（通過胃腸道途徑，包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充及管飼途徑）PN（通過外周或中心靜脈途徑。凡是能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（NGT、NJTPEG；不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。對于胃腸道無功能且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可選擇全胃腸外營養(yǎng)。五、鼻飼管與經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)比較和選擇NGTPEGPEG0～2.5%和漏、胃出血、嚴(yán)重的腹壁感染和胃瘺等。7d內(nèi))不推薦PEG4PEG，故早期（24～48h）提供合適的營養(yǎng)可能會把營養(yǎng)不良及其后果降至最低。重癥患者實(shí)施早期營養(yǎng)支持（48hESPEN（24h）腸內(nèi)營養(yǎng)；ASPEN24～48h七、卒中后吞咽障礙和營養(yǎng)不八、卒中伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支卒中伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用NGT或NJT喂養(yǎng)，長期（4周后）在有條件情況下采用PEG喂養(yǎng)（A級推薦。其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴PEG（B。九、卒中患者伴意識障礙或伴認(rèn)知障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)支卒中患者出現(xiàn)意識障礙導(dǎo)致不能正常進(jìn)食的，短期（4）NGT（4周以后）PEG（D。PEG（B。十、卒中后營養(yǎng)1g/kg1.2g～1.5g/kg50％～65％20％～30％膳食物纖維盡可能達(dá)到25～30g/kg體重/日,并適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。（Mediterraneandiet）十三、避免管飼患者出現(xiàn)胃腸道不耐受的方法有哪些10～20ml/h30°～45°NG，十四、胃殘余量過多的危害和處理ICU500ml，建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)。此時應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)。不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)榕紶枙饑?yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔。十五、腹瀉的危害和處3200～250g／d(250ml／d)，如果不及時處理，可能繼發(fā)營養(yǎng)不良?；局委煱ㄑa(bǔ)充液體和電解質(zhì)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)(例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害)。同時還積極尋找發(fā)病原危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過。對于嚴(yán)重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉，口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑。參考文歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南.王吉文,張茂.編譯自IntensiveCareMed,38(3)：384-中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組.神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國專家共2015,22(3):129-132.中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識組.中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識.中華內(nèi)科雜志,2007,2011版）.20144(1)：785787.第十節(jié)頑固性呃一、什么是頑固性呃逆三、有哪些可行的輔助檢查CTCT、心電圖、血生化、腹部透CT。四、物理治療方法按壓雙眼球法：患者閉目,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上,按順患者慎用。,相當(dāng)于眶上神經(jīng)處,以能忍受為度,雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2～4分鐘,并囑患者有1～21/3～1/230110)7-810mg,215mg,3鹽酸乙呱立松片，用法:60mg35mg靜脈滴注1～2/d,25～50mg,31mg25mg生理鹽水50ml30～40ml4～6h腦出血（我科常用25～50mg,310～20mg0.375g10～20mg360mg10mg,2～31苯海索4mg,32～30.3mg阿托品0.1g,3中樞30mgtid療Addsion多發(fā)性硬化癥所致的頑固性呃逆效果明顯。0.5mg1.5～2cm20）第十一節(jié)卒中相關(guān)性肺炎(strokeassociatedpneumonia,SAP)是卒中重要并發(fā)癥之7%～22%。一、SAP48h之內(nèi)發(fā)生肺炎可能為社區(qū)獲得性,或肺炎潛伏期，甚或肺炎誘發(fā)卒二、常見危險(xiǎn)因素三、病理生理機(jī)制誤吸理論37%-78%，四、SAP和吸入性肺炎的區(qū)別SAPSAP五、SAP標(biāo)準(zhǔn)：1無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱白細(xì)胞減少或增加（<4000年齡》70224新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促（>25④氣體交換障礙（paO2/FiO2<240),SAPG-桿菌為主的混合感染多見，厭氧菌亦常見。其最常見的致病菌為SAP六、非藥物預(yù)防策略30-45最簡單有效的預(yù)防措入院患者進(jìn)行吞咽功能篩查指導(dǎo)經(jīng)口進(jìn)食，對于存在持續(xù)吞咽功能障礙②選擇性消化道去污染ACEI可能通過增加血清P物質(zhì)水平，提高機(jī)體咳嗽反射水平，減少誤吸，從而降低SAP的發(fā)生?？寡“逅幬镂髀逅蛞部赏ㄟ^促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加P激素受體拮抗劑（如美服培酮），Q-VD-OPHFTY720七、治療策抗生素治療：SAP診斷一旦確立，應(yīng)及早開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。國內(nèi)SAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療推薦選用靜脈制劑，且療程一般不超過3-5天，及時7-1010-21參考文1.PISCES卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(12):P1344-1345.第十二節(jié)一、什么是顱內(nèi)壓及正常范圍80-180mmH250-100mmH20>200mmH20>100mmH20高；成人顱內(nèi)壓<80mmH20，兒童<50mmH20顱內(nèi)占位性病變（腦腫瘤顱內(nèi)血容量增加（高血壓腦病腦脊液增加（腦積水通氣障礙（高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張細(xì)胞內(nèi)、灰細(xì)胞內(nèi)、灰白質(zhì)白細(xì)胞外、腦室質(zhì)毛細(xì)血管通透性增貯留液性狀水和鈉（血漿超液血漿蛋白（血漿濾過超微結(jié)構(gòu)腦細(xì)胞腫脹，細(xì)內(nèi)皮細(xì)胞的吞飲囊泡增腦室周圍的細(xì)改加，緊密連接的擴(kuò)擴(kuò)炎顱內(nèi)壓增高、四、急性和慢性顱高壓的特點(diǎn)及區(qū)別類發(fā)發(fā)病急，1-3病明無明五、神經(jīng)影像學(xué)在早期預(yù)測腦水腫上預(yù)測大腦水腫的有效方法包括：發(fā)病6h內(nèi)頭顱CT顯示低密度改變，梗死面積≥1/3MCACT（I；B）。發(fā)病6h內(nèi)MRI-DWI梗死體積是一個有效的工具，體積≥80ml能夠預(yù)測CTCT（I；C）。六、無監(jiān)護(hù)情況下如何判斷顱高GCS<9(60%有顱高壓)應(yīng)行降顱壓治療。顱壓治療。脫水試驗(yàn)治療：20％甘露醇250毫升快速靜脈滴注或速尿40毫克靜七、顱高壓的處理措施頭位抬高：15-30②避免低滲溶液：使用等滲溶液，及時糾正低滲狀態(tài)（滲透壓小于280mOsm/Kg），輕微高滲狀態(tài)（300-315mOsm/Kg）CPP鎮(zhèn)靜是控制ICP的關(guān)鍵因素，注意呼吸暫停和低血壓的問題，必要時進(jìn)脫水治療（詳見下①人工冬眠療法：亞低溫（34）減少腦氧耗。常用冬眠合劑一號（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+哌替啶100mg+5%葡萄糖250ml靜脈滴注，用量1）甘露醇：①根據(jù)甘露醇的半衰期及藥物作用機(jī)制，建議甘露醇125ml-250ml，Q4h-Q8h125ml求在20min高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。：。，，③甘露醇說明書明確顱內(nèi)活動性出血者禁用(開顱手術(shù)除外)除非有腦：。，，④一定要嚴(yán)密監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)等情況變化，謹(jǐn)防其不良反應(yīng)的出現(xiàn)。483%、7.5%、10%、23.4%。對伴有腎功能不全、低鈉血癥、低血150mmol/l7.5（0.9%40ml+10%100mlQ8H（若有中心靜脈導(dǎo)管但對于心功能欠佳給藥方式：間斷靜脈注射（可能更好些）15九、高滲鹽與甘露醇那個更優(yōu)23.430-60ml3250-500ml3%高滲鹽泵注(0.1-0.2ml/kg/h)，使用第一5mmol/L145-155mmol/L7.5%高滲鹽（0.9%40ml+10%100ml）Q8H；不同濃度的高參考文AHA/ASA.RecommendationsfortheManagementofCerebralandCerebellarInfarctionWithSwelling:AStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation(大腦和小腦梗死后腦水腫的處理聲明).Stroke.January30.第十三節(jié)一、深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞的關(guān)系深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。DVTPE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）2VTE二、DVT和PE的臨床表現(xiàn)是什么？DVT三、常用的輔助檢查方法有哪些PE下肢深靜脈超聲檢查：DVT下肢靜脈造影：目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對小腿靜脈DVT診④肺動脈造影：是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈⑤CT四、VTE預(yù)防措施有哪些？五、VTE治療措施有哪些？診DVT時即應(yīng)起始應(yīng)用UFH或LMWH，序貫華法林3～6個月，并須根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)放置下腔靜脈濾器（IVCF）PEPEPE可以選擇靜脈濾器植入。六、腦梗死的VTE可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）DVT，不推薦DVTPE（I，A）。DVTPE（IV，D）。七、腦出血的VTE防治指南推1）中國腦出血診治指南臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I，C）。如疑似患者，可進(jìn)行D-（IV，可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ，B）2）2015年美國AHA/ASAICH形成（Ⅰ，B）；DVT（III，A癥狀發(fā)生1-4天內(nèi)活動較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，（ⅡbBDVTPE（肺栓塞）ICHIVC（下腔靜脈）濾器放置（IIa，C）；到底選擇哪一種方法進(jìn)行治療（IIa，C）。八、ICH合并VTE的預(yù)防VTE或普通肝素（UFH）DVTPE藥物選擇：低分子肝素VTEVTEVTE同時發(fā)病后2-7d是腦出血患者發(fā)生VTE的高峰時期因此腦出血患者在24-48VTE大劑量低分子肝素（6000IU/d）DVTPE小劑量低分子肝素（<6000IU/d）DVTPE，而且不會增高VTE低分子肝素的抗凝預(yù)防時7-1030對于腦出血患者，則應(yīng)根據(jù)患者參考文J206,4(3197211.NewAHA/ASAGuidelineonSpontaneousICH.美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南Medscape.May29,2015.201[J215,84:24-25.（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6):435-一、卒中后排尿障礙產(chǎn)生的原因是什二、卒中后排尿困難的影響因素有哪目前研究認(rèn)為腦卒中排尿障礙與年齡(≥75四、有哪些檢驗(yàn)與檢查的方法及其作五、卒中后排尿障礙與尿路感染的預(yù)①對排尿障礙進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（II，B）4hl（I，C）。的排尿規(guī)律，找出最合理的間隔時間，保持規(guī)律排尿（1殘余尿量；男性可采用集尿裝置或陰莖套，女性可用吸水性尿布。B10.2～0.5參考文1.鄧小瑩.腦卒中與排尿障礙的研究進(jìn)展.臨京醫(yī)學(xué)工程，2009，16（12）:154-204[J205,4（）:24-25.第十五節(jié)腦出血的微創(chuàng)手術(shù)治一、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)的適應(yīng)癥高血壓性腦出血:腦葉出血≥30ml；基底節(jié)出血≥25ml；≥10ml；④小腦出血≥10ml二、微創(chuàng)治療腦出血的相對禁忌癥是什么凝血機(jī)制障礙；腦干功能衰竭；合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重功能衰竭；④動1）OMCT1.0cm，選擇血量（cm2）CTCTCT如果該點(diǎn)位置與設(shè)想相符，即為穿刺點(diǎn)，如果位置稍偏斜或者有腦膜血管CT或基底節(jié)出血＜20ml破入腦室，形成阻塞性腦積水，可只做腦室穿刺引流，再III、IV≥10ml、基底節(jié)出血≥20ml，破入腦室，可做血腫穿刺+腫，可以做雙針穿刺，進(jìn)行對口沖洗和引流。⑤大量出血破入腦室，行雙針穿單針或雙針穿刺。⑦小腦出血，出血多破入腦室，應(yīng)先行側(cè)腦室穿刺引流，再6CT血腫增大者，應(yīng)盡快手術(shù)。③延期手術(shù)。四、事2-3ml從側(cè)管快速震蕩，在堅(jiān)固有關(guān)抽吸量的掌握手術(shù)中應(yīng)該充分“降壓、鎮(zhèn)靜、止血”等，術(shù)前血壓控制在3-5ml3-5min后開放引流，觀察再出血情況。五、微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)“少”、“易”、“好”、“省”：實(shí)施“快”“快”損傷“輕”療效“好”20多年臨床實(shí)踐，充分證明該項(xiàng)技術(shù)療效確切，六、硬、軟通道的基底節(jié)區(qū)腦出血，量約35ml，經(jīng)左側(cè)顳部行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺，抽吸出20ml淤34周下床行走。CT3腦葉出血：兩例患者，左圖為右側(cè)顳葉大血腫并中線左側(cè)移位，出血量大60ml，分別在左前額電極片定位及左側(cè)顳葉硬幣定位，采用經(jīng)左額小腦出血：4752年，一直在做透析治療，血壓最高220/120mmHg，規(guī)律服用降壓藥。頭部CT示右側(cè)丘腦出血繼發(fā)腦室鑄型：644小時 ）參考文...中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6):435-444.第十六節(jié)一、大面積腦梗死的外科病程（24-36h，逐漸進(jìn)展（超過幾天，或起初惡化的病程，隨后進(jìn)入平臺期或緩解（1。減輕大腦或小腦半球腦水腫的內(nèi)科方法并不能改善患者的預(yù)后，而減壓顱骨切除術(shù)能夠緩解大腦半球水腫對丘腦、腦干以及投射到皮層神經(jīng)纖維的壓迫，有助于患者意識水平的恢復(fù)。①年齡＜6048（I;B②減壓顱骨切除術(shù)對于年齡>60（IIb;C。③臨床醫(yī)生應(yīng)該告知家屬對于占位性大腦半球梗死的患者，即使經(jīng)過減壓顱骨切除術(shù)，一半的幸存者仍然嚴(yán)重殘疾，三分之一需完全照料（IIb;C。所有幸存者都遺留永久性殘疾。但是最好在腦干受壓的臨床體征出現(xiàn)之前進(jìn)行手術(shù)。①大面積小腦梗死經(jīng)過積極內(nèi)科治療后神經(jīng)功能惡化者應(yīng)該進(jìn)行枕骨下顱骨切除術(shù)和硬腦膜擴(kuò)張（I; B②臨床醫(yī)生應(yīng)該告訴家屬小腦梗死經(jīng)過枕骨下顱骨切除術(shù)后預(yù)后較好（IIb;C③盡管減壓顱骨切除術(shù)的最佳適應(yīng)癥還不清楚，但是可以把腦水腫所致意識水平（IIa;A）（Ⅱ，B①出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ，B；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（11，C②對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)（Ⅱ，D③發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有（Ⅱ，B④40ml（Ⅱ，D（CTA/MRA/DSA）排除（Ⅱ，D2）rt—PA（Ⅱ，B。3）（II，B參考文204[J205,4（）:24-25.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6):435-NewAHA/ASAGuidelineonSpontaneousICH.美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南Medscape.May29,2015.第十七節(jié)一級康復(fù)多在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。此階段多為臥床期，主要進(jìn)行良肢位一、腦卒中康復(fù)時機(jī)和康復(fù)強(qiáng)2007再進(jìn)展48小時以后開始康復(fù)治療；多數(shù)腦出血康復(fù)可在10-14天開始進(jìn)行（目縮、便秘和肺炎等并發(fā)癥。大強(qiáng)度超早期（24h二、如何防治痙攣1）非藥物治2）推薦意等(Ⅲ，C)。三、如何對腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能篩查及治療養(yǎng)者(大于4周)建議給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)需要長期管飼者應(yīng)該定期評估功能的恢復(fù)，而經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)是有效方法之一。四、心肺功能障礙患者如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練CPAPC)。對于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療(Ⅲ，C)參考文.中國腦卒201202，Ap184：301316.AHAASA2016第十八節(jié)一、為什么會出現(xiàn)卒中后睡眠障二、腦卒中后睡眠障礙的臨床表現(xiàn)有哪些睡癥（EDS：患者意識清楚但夜間睡眠時間＜2h性睡眠增多，夜間睡眠時間＜5h3者自我感覺疲倦；⑤發(fā)作性睡?。?4h內(nèi)基本處于睡眠狀態(tài)，除非有較強(qiáng)的三、腦卒中后睡眠障礙（PSSD）怎么治療PSSD、有效，多作為首選。合并抑郁、焦慮的失眠，可加抗抑郁焦慮藥物。四、什么是卒中后抑郁卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是患者在卒中后出現(xiàn)的抑郁2周或以上，影響患者的日常生活。PSD顯五、卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路，這兩種神經(jīng)元細(xì)胞體多數(shù)位于腦干，導(dǎo)致這兩種神經(jīng)遞質(zhì)含量下降進(jìn)而發(fā)生PSD六、如何診斷卒中后抑郁（HAMDself-ratingdepressionscale，SDS)操作方便、七、如何治療卒中后抑郁PSDPSD治療藥物：三環(huán)類抗抑郁藥物（多慮5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI。SSRISSRI類藥物有氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西5-羥色胺綜合征(SS)。PSD患者神經(jīng)康復(fù)治療：PSD明顯影響腦卒中患者的康復(fù)水平。藝PSD患者心理治療：給予心理干預(yù)，加入關(guān)懷護(hù)理；發(fā)動患者家屬八、卒中后抑郁（2015加拿大卒中最佳實(shí)踐推薦篩查：所有卒中病人，PSD可出現(xiàn)于康復(fù)的任何階段。藥物：SSRI。PSD維持及停藥：2-4周，效果不佳，增加藥物劑量或換用另一種抗抑郁藥物，如效果好，維持6-12個月，如決定停藥者，應(yīng)在1-2月內(nèi)參考文中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中國成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,45:534-540.第二十節(jié)影一、腦疝形成，可以顯示直徑>5mm方法。新發(fā)顱內(nèi)出血，NCCT8-10d，CT12hSAH98%-100%。CT(TIA)以及早期缺血性卒中診斷的敏感性和特異性CT(CVST)：可分為直接征象和間接征象，前者指血CT診斷推薦要①CT（Ⅰ，A）CT（Ⅰ，A）rtPA(IB)CT區(qū)不明原因水腫或腦出血，應(yīng)考慮血栓形成的可能性，但此時由于CT低敏感性常規(guī)MR：T1WI圖象適于觀察軟組織的解剖結(jié)構(gòu)；T2WI對病理變化比較敏感，二者結(jié)合有助于病變的定位、定量和定性診斷。增強(qiáng)MR可提供病變的起DWI可在發(fā)病的1-2h內(nèi)檢測出急性腦梗死，DWIMRP的聯(lián)合運(yùn)用能對可挽救的缺血半暗帶腦組織進(jìn)行評估。32%的TIA患者出現(xiàn)MRP異常。卒中發(fā)生24h內(nèi)，DWI80%-95%，CT16%。FLAIR序列對診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血具有明顯的特異性。研究發(fā)現(xiàn)FLAIR對于蛛網(wǎng)膜下腔出血與無血栓形成的動脈瘤在Tl、T2加權(quán)像上，為低或無信號、境界清楚的成像，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化，而對于血栓性動脈瘤在Tl、T2加權(quán)像呈不2D-TOFMRV6h，MRI-DWI(I，MRI要CTMRI（Ⅰ，A）。注成像，這點(diǎn)對于動脈溶栓或取栓患者尤為重要（Ⅰ，A）。于基底區(qū)行此檢測（C）。B）。MRIGRECT（Ⅱ，B）。DWI6T2FLAIR6DWI，T2FLAIR6急性腦缺血腦卒中<血栓栓塞型>DWI-ADC二、腦血管成像技1）CTAMRA更高。對于頸動脈閉塞檢出的敏感性、特異性為97%、99%。CTA診斷斑塊糜爛的準(zhǔn)確性為93%CTA對探測大腦中動脈M2部分末端的閉塞有較高的特異性和敏感80%-90%。同時，MRA脈夾層。CTA”(spotsign)，是預(yù)測早期血腫擴(kuò)大的重要影CTVMRVCTVMRV在靜脈竇血栓中，慢血流的室管膜下靜脈和側(cè)支靜脈用CTV比MRV顯示得更好。但CTV輻射、碘過敏、腎功能不全患者使用受限等問題，影響其廣泛使用。MRI和MRV目前被認(rèn)為是診斷腦靜脈竇血栓形成無創(chuàng)、敏感和準(zhǔn)確的首要檢DSA無創(chuàng)性檢查手段高。腦血管成像技術(shù)推薦要CTADSA②CTA，CT（CTP）具有遲發(fā)性出血診斷價(jià)值。（Ⅱ，BCTADSA。④CE-MRA⑤在診斷腦靜脈竇血栓方面，MRIMRVDSA（Ⅰ，A）⑥⑦DSADSA（Ⅰ，A）過時間（MTT）和峰值時間（TTP）的改變：CBF、CBV區(qū)域；TIPTIPCBFTIPCT(CTP)(CBV)(CBF)時間(MTT)(TTP)暗帶，還用來評估腦側(cè)枝循環(huán)的情況。指南推CTPCTATTPTIA（II，B），CTP（II，B），蛛網(wǎng)膜下腔出血患者遲發(fā)型出血。（II，B），CTP和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶存在，有助于溶栓和預(yù)后的判斷。（II，B）②MRPCTP，（II，B）TIA。（II，B）BOLDMRS⑤磁共振彈性成像（MRE）可鑒別診斷卒中與腦腫瘤。參考文1J206.4(3164181.第二十節(jié)一、腦卒中患者休息與安全護(hù)理30°，減輕1CT2h15min16h30°度屈曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不