小兒支氣管哮喘課件

1、哮 喘河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)兒科學(xué)：李瑋哮 喘河南中醫(yī)學(xué)院 1953-1995（42歲）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó)鄧麗君 鄧麗君由于哮喘和束手無(wú)策的醫(yī)生而死于維也納 1770-1827（57歲）貝多芬由于哮喘和束手無(wú)策的醫(yī)生而死于維也納 貝多芬學(xué)習(xí)要求： 1.了解小兒哮喘的定義、范圍及發(fā)病特點(diǎn) 2.熟悉哮喘病因病機(jī); 3.掌握小兒哮喘的診斷和鑒別診斷； 4.掌握小兒哮喘發(fā)作期和緩解期的辨證論治； 5.了解急重癥的西醫(yī)處理原則。學(xué)習(xí)要求：定義哮喘是小兒時(shí)期常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病。哮指聲響，喘指氣息，臨床上哮常兼喘。以發(fā)作性喉間哮鳴氣促，呼氣延長(zhǎng)為特征，嚴(yán)重者不能平臥，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷

2、肚，嘴唇青紫為特征。定義哮喘是小兒時(shí)期常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病。西醫(yī)學(xué)概念定義哮喘是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞 、嗜酸性細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥,引起這種炎癥可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞,臨床上表現(xiàn)為 喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。本病包括了西醫(yī)學(xué)喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。西醫(yī)學(xué)概念定義發(fā)病特點(diǎn)明顯遺傳傾向，與體質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)。明顯的季節(jié)性，多于冬春二季和氣候驟變時(shí)，常在清晨或夜間發(fā)作。年齡：初發(fā)多在16歲，多見(jiàn)于3歲以內(nèi)發(fā)病。發(fā)病率：0.5-3.33%預(yù)后：多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解，部分兒童哮喘在青春期可完全消失。 若治療不當(dāng) ，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)作，可造成

3、肺腎兩虛，喘息持續(xù)，難以緩解，甚至終生發(fā)作，或危及生命。發(fā)病特點(diǎn)明顯遺傳傾向，與體質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)。古籍記載：病名首載于丹溪心法喘論：“哮喘專主于痰”，哮證已發(fā)攻邪為主，未發(fā)扶正為要。幼科發(fā)揮喘嗽說(shuō)：“或有喘疾，遭寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過(guò)如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也?！?提出本病有反復(fù)發(fā)作，難以根治的臨床特點(diǎn)。古籍記載：病名首載于丹溪心法喘論：“哮喘專主于痰”，哮病因病機(jī)內(nèi)因和外因內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能不足，痰飲留伏，此為哮喘之夙根。外因責(zé)之于感受外邪，接觸異物、異味及嗜食咸酸，其中以感受外邪觸發(fā)最多見(jiàn)。病位主要在肺。病因病機(jī)內(nèi)因和外因病因病機(jī)感受外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱、異物等）引動(dòng)

4、伏痰痰阻氣道肺失宣肅氣逆痰動(dòng)哮喘病因病機(jī)感受外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱、異物等）引動(dòng)伏痰痰阻氣道哮病因病機(jī)發(fā)作時(shí)病機(jī)為：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰?！比呦嗪希]拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘。發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主。病因病機(jī)發(fā)作時(shí)病機(jī)為：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固花粉與寵物花粉與寵物螨蟲與吸煙螨蟲與吸煙食物過(guò)敏原動(dòng)物蛋白食品水產(chǎn)品、乳、蛋、肉油料作物及堅(jiān)果類花生水果及蔬菜類谷類食物添加劑食物過(guò)敏原動(dòng)物蛋白食品藥物過(guò)敏原青霉素磺胺類解熱鎮(zhèn)痛藥麻醉劑生物制品 藥物過(guò)敏原青霉素免疫炎癥反應(yīng)變應(yīng)原樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞CD4+，Th2嗜酸性細(xì)胞IgE橋聯(lián)B

5、淋巴細(xì)胞氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道痙攣支氣管收縮,氣道壁水腫,粘液栓形成咳嗽, 胸悶, 喘息, 呼吸困難IL-4LAR肥大細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、氣候變化有害氣體ECF組胺,LT,PG,PAFPAF,LT,MBP,ECPIL-5EAR氣道重塑免疫炎癥反應(yīng)變應(yīng)原樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞嗜支氣管平滑肌痙攣粘膜水腫粘液分泌增加病理學(xué)改變Pathology支氣管平滑肌痙攣粘膜水腫粘液分泌增加病理學(xué)改變Pathol病理和病理生理 平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘的本質(zhì) 氣道炎癥+平滑肌痙攣病理和病理生理 平滑肌上皮健康人的氣道平滑

6、肌收縮上皮脫落，受病理和病理生理 氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫 氣流受限 氣道阻塞病理和病理生理 氣道重塑 氣流受限 病理和病理生理 臨床表現(xiàn)氣道炎癥高反應(yīng)性免疫學(xué)機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫氣流受限 氣道阻塞環(huán)境 因素遺傳 因素病理和病理生理 臨氣道炎癥氣道重塑氣流受限 氣道阻哮喘正常 氣道上皮的變化哮喘正常 氣道上皮的變化臨床診斷一、診斷要點(diǎn)1常突然發(fā)病，發(fā)作之前，多有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀。發(fā)作時(shí)不能平臥，煩躁不安，氣急，氣喘。2有誘發(fā)因素，如氣候轉(zhuǎn)變、受涼受熱或接觸某些過(guò)敏物質(zhì)。3可有嬰兒期濕疹史或家族哮喘史。4肺部聽(tīng)診，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為

7、主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。哮喘如有繼發(fā)感染或?yàn)橄灾夤苎祝陕劶按执鬂駠傄簟?.支氣管擴(kuò)張劑有顯著療效。6除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。臨床診斷一、診斷要點(diǎn)輔助檢查7.血象檢查：支氣管哮喘，白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增高；伴肺部感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。8.肺功能檢查 舒張?jiān)囼?yàn)與激發(fā)試驗(yàn) 皮膚過(guò)敏原試驗(yàn) X線檢查：肺過(guò)度充氣，肺紋理可能增多 嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù) 血清IgE 血?dú)夥治鲚o助檢查7.血象檢查：支氣管哮喘，白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)鑒別診斷與肺炎喘嗽相鑒別。哮喘以咳嗽、氣喘、呼氣延長(zhǎng)為主癥，多數(shù)不發(fā)熱，兩肺聽(tīng)診以哮鳴音為主；肺炎喘嗽主癥：發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急

8、、鼻煽為主癥，多數(shù)發(fā)熱體征：兩肺聽(tīng)診聞及細(xì)濕啰音。實(shí)驗(yàn)室查：x線檢查、血象。毛細(xì)支氣管炎 氣道異物 先天性喉喘鳴 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 血管畸形胃食道反流鑒別診斷與肺炎喘嗽相鑒別。哮喘以咳嗽、氣喘、呼氣延長(zhǎng)為主癥，兒童支氣管哮喘的診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 (2)證實(shí)存在可逆性氣流受限 舒張?jiān)?/p>

9、驗(yàn)陽(yáng)性：吸入速效2受體激動(dòng)劑15min FEV1增加15% 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療 1-2周后， FEV1增加15% (3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率20% 符合1-4條，或 第4、5條，可以診斷哮喘2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘的診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主臨床無(wú)感染征象,或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效 (基本診斷條件) 排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或) PEF日內(nèi)變異率20%個(gè)人或

10、一二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性 1-4項(xiàng)為診斷基本條件 2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南哮喘的分期與病情的分級(jí) 分期： 急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期 臨床緩解期 分級(jí)： 急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（輕度、中度、重度） 慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí)(一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí))哮喘的分期與病情的分級(jí) 分期：辯證論治辯證思路1.辨虛實(shí)：實(shí)證：哮吼痰鳴，氣急喘息，胸膈滿悶，腹脹便結(jié)，脈實(shí)有力。虛證：久病虛喘聲怯，短氣神疲，汗出畏冷，面色恍白，四肢不溫，脈虛無(wú)力。虛中夾實(shí)辯證論治辯證思路1.辨虛實(shí)：辯證論治辯證思路辨寒熱：寒證：咳喘畏寒

11、，痰白清稀，舌淡苔白滑。熱證：咳喘痰黃，身熱面赤，咽紅，舌紅苔黃。表寒里熱（寒熱兼夾）：咳嗽哮鳴，惡寒，鼻塞涕清，舌質(zhì)淡為風(fēng)寒在表；而發(fā)熱口渴，咽紅，痰黃稠，舌苔黃為里有痰熱。辯證論治辯證思路辨寒熱：辯證要點(diǎn)哮喘臨床分發(fā)作期與緩解期。發(fā)作時(shí)哮吼痰鳴，喘急倚息，以邪實(shí)為主?？却迭S，身熱面赤，口干舌紅為熱性哮喘；咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑為寒性哮喘。緩解期哮喘已平，出現(xiàn)肺脾腎三臟不足，以正虛為主。辨別哮喘虛實(shí)可從病程長(zhǎng)短、全身癥狀輕重來(lái)區(qū)別，氣短多汗，易感冒多為氣虛；形寒肢冷面白，動(dòng)則心悸為陽(yáng)虛；消瘦乏力、盜汗面紅為陰虛。辯證要點(diǎn)哮喘臨床分發(fā)作期與緩解期。發(fā)作時(shí)哮吼痰鳴，喘急倚息，治療原則本病

12、的治療，發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，分辨寒熱虛實(shí)、寒熱夾雜分別隨證施治。緩解期治以扶正，調(diào)其臟腑功能。由于哮喘的病因復(fù)雜，采用多種療法綜合治療，除口服藥外，霧化吸入、敷貼、針灸療法，以及配合環(huán)境療法、心身療法可增強(qiáng)療效。治療原則本病的治療，發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，分辨寒熱虛實(shí)、寒熱證治分類發(fā)作期1.寒性哮喘2.熱性哮喘3.外寒內(nèi)熱4.肺實(shí)腎虛溫肺散寒，化痰定喘小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減清肺化痰，止咳平喘麻杏石甘湯加味解表清里，定喘止咳大青龍湯加減瀉肺補(bǔ)腎，標(biāo)本兼顧射干麻黃湯合都?xì)馔杓訙p證治分類發(fā)作期溫肺散寒，化痰定喘小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減清肺證治分類緩解期1.肺脾氣虛2.脾腎陽(yáng)虛3.肺腎陰虛健脾益氣，

13、補(bǔ)肺固表人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減健脾溫腎，固攝納氣金匱腎氣丸加減養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益肺腎麥味地黃丸加減證治分類緩解期健脾益氣，補(bǔ)肺固表人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減健Treatment控制氣道炎癥,預(yù)防哮喘發(fā)作Treatment控制氣道炎癥,西醫(yī)急癥處理1.吸氧2.糖皮質(zhì)激素類靜滴3.支氣管擴(kuò)張 劑4.強(qiáng)心（心衰時(shí)）5.擴(kuò)容，糾酸6.抗感染7.鎮(zhèn)靜：可用水合氯醛灌腸，慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑。8.機(jī)械通氣西醫(yī)急癥處理1.吸氧其他療法中成藥：小兒肺熱咳喘，小青龍等外治：天灸療法，藥物貼敷針灸：穴注，艾灸其他療法中成藥：小兒肺熱咳喘，小青龍等西藥治療原則 堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化 急性發(fā)作期：快速緩解癥狀

14、、抗炎、平喘 慢性持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低 氣道高反應(yīng)性、 避免觸發(fā)因素、自我保健西藥治療原則 堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化快速緩解治療藥物短效吸入型2受體激動(dòng)劑口服2受體激動(dòng)劑（短、中、長(zhǎng)效）全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解治療藥物短效吸入型2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物2受體激動(dòng)劑機(jī)理： 氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜 增加氣道的粘液纖毛清除力 改善呼吸肌的收縮力快速緩解藥物2受體激動(dòng)劑機(jī)理：快速緩解藥物2受體激動(dòng)劑首選吸入速效2受體激動(dòng)劑萬(wàn)托林霧化溶液(沙丁胺醇霧化溶液)萬(wàn)托林氣霧劑(沙丁胺醇?xì)忪F劑）快速緩解藥物2受體激動(dòng)劑首選吸入速效2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物2受體激動(dòng)劑吸入藥物： 沙丁胺醇、特布他林，氣霧劑及霧化溶液，吸入 后5 10分種起效，維持46小時(shí) 優(yōu)點(diǎn)：直接作用于氣道，起效迅速，藥物濃度高， 用藥劑量小，全身副作用小口服用藥： 短效博利康尼、舒喘靈 中長(zhǎng)效美普清快速緩解藥物2受體激動(dòng)劑吸入藥物：嬰幼兒可應(yīng)用霧化吸入治療嬰幼兒可應(yīng)用