-外照射急性及亞急性放射病課件

1、13_外照射急性及亞急性放射病13_外照射急性及亞急性放射病外照射急性放射病(acute radiation sickness，ARS) ：機(jī)體在短時(shí)間(數(shù)秒數(shù)天)內(nèi)受到大劑量(1Gy)電離輻射照射引起的全身性疾病。外照射亞急性放射?。?subacute radiation sickness from external exposure）：在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，累積照射劑量大于1Gy，劑量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病，臨床以造血功能再生障礙為主的全身性疾病。外照射急性放射病(acute radiation sickn_外照射急性及亞急性放射病課件_外照射急性及亞急性放射病課件蘇聯(lián)切爾諾貝利核

2、電廠(chǎng)事故 反應(yīng)堆概況： 壓力管式石墨慢化沸水堆，堆芯由直徑12m，高7m，重約1700tn的石墨砌體、金屬鈾燃料和壓力管等組成。反應(yīng)堆內(nèi)共裝設(shè)1659根燃料棒，其輸出熱功率為3200MW。 該反應(yīng)堆的主要缺點(diǎn)： 運(yùn)行時(shí)石墨砌體溫度達(dá)700，易燃、遇水產(chǎn)生易燃?xì)怏w； 冷卻劑存在相的轉(zhuǎn)化有可能形成空泡正反應(yīng)性效應(yīng)； 在堆的金屬構(gòu)件和石墨砌體中積累大量能量，緊急停堆 時(shí)熱功率下降較慢； 沒(méi)有安全殼。 蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠(chǎng)事故 反應(yīng)堆概況：事故經(jīng)過(guò) 按預(yù)定計(jì)劃于1986.4.26.停堆檢修； 4.25.1:00整操作人員降低反應(yīng)堆功率，14:00關(guān)閉了堆芯緊急冷卻系統(tǒng)；23:10又降功率，原定降到70

3、0-1000MW，誤操作降到30MW以下； 規(guī)定不得少于15根的安全棒被抽得不到10根； 到4.26.1:00許，將反應(yīng)堆功率穩(wěn)定在200MW； 4.26.1:23.30，達(dá)到停堆水平，要求立即停堆卻未停堆，操作人員反而關(guān)閉了8號(hào)發(fā)電機(jī)的事故緊急調(diào)節(jié)閥等安全保護(hù)系統(tǒng)。事故經(jīng)過(guò) 按預(yù)定計(jì)劃于1986.4.26.停堆檢修； 當(dāng)反應(yīng)堆的功率開(kāi)始迅速上升時(shí)，試圖將所有的控制棒和應(yīng)急控制棒插入堆芯緊急停堆，但由于控制棒受阻未能插入堆芯底部，堆芯失水融毀，核燃料因熱量聚集過(guò)多炸成碎塊。 緊急注入水后，使得過(guò)熱的蒸汽與燒融元件、包殼和石墨發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生大量的氫氣、甲烷和一氧化碳，這些易燃高爆炸性氣體與氧氣結(jié)

4、合，發(fā)生猛烈的化學(xué)爆炸，1000tn重的堆頂蓋被掀起，堆內(nèi)所有的管道破裂，反應(yīng)堆廠(chǎng)房倒塌，導(dǎo)致堆芯進(jìn)一步破壞，熊熊烈火達(dá)十層樓高，大量的放射性物質(zhì)因熱效應(yīng)升騰到1km以后才水平傳輸。 當(dāng)反應(yīng)堆的功率開(kāi)始迅速上升時(shí)，試圖將所有的控制棒和應(yīng)急控補(bǔ)救工作 事故中30多處起火，共花了幾小時(shí)才將大火撲滅。 調(diào)用300多架次軍用直升機(jī)空投了5000tn碳化硼、白云石、砂土和鉛等混合物覆蓋反應(yīng)堆體和吸收氣溶膠顆粒。 為防止堆底部結(jié)構(gòu)破壞，修建了人工排熱通道。 修建混凝土結(jié)構(gòu)將整個(gè)反應(yīng)堆封閉。補(bǔ)救工作 事故中30多處起火，共花了幾小時(shí)才將大火撲滅。 事故影響1 大撤退：4.27.7:00，普里匹亞特鎮(zhèn)空氣劑量

5、率接近0.01Gy/h，17:00撤走4.5萬(wàn)人，后撤走核電廠(chǎng)周?chē)?0Km內(nèi)9萬(wàn)人。2 203個(gè)應(yīng)急救援人員受到大劑量的照射并復(fù)合熱燒傷及皮膚燒傷，死亡31人。3 直接經(jīng)濟(jì)損失30億美元，另外堆停運(yùn)費(fèi)、減少發(fā)電的損失、發(fā)放防輻射、放射性污染等補(bǔ)助，總損失額超過(guò)300億美元。4 事故后1年內(nèi)對(duì)北半球地區(qū)國(guó)家居民導(dǎo)致超有效劑量當(dāng)量照射，對(duì)蘇聯(lián)、保加利亞、奧地利、希臘、羅馬尼亞、法國(guó)、英國(guó)等歐洲國(guó)家中，照射劑量為天然本底照射的5.431.7%，對(duì)我國(guó)的照射約為天然本底照射的0.33%。 事故影響1 大撤退：4.27.7:00，普里匹亞特鎮(zhèn)空氣劑事故原因分析1、 反應(yīng)堆本身設(shè)計(jì)不合理，本身安全考慮不足

6、；2、工作人員責(zé)任心差，違反操作規(guī)程。 事故原因分析1、 反應(yīng)堆本身設(shè)計(jì)不合理，本身安全考慮不足；國(guó)內(nèi)核事故國(guó)內(nèi)從1954年至1987年發(fā)生特大事故92起，共發(fā)生32例骨髓型及2例腸型急性放射病，直接死亡2人，間接死亡3人；1987至1994年8年間，全國(guó)共發(fā)生放射事故269起，造成受照人員865人，直接死亡5人。國(guó)內(nèi)核事故國(guó)內(nèi)從1954年至1987年發(fā)生特大事故92起，共急性放射病的分型、分度骨髓型急性放射病腸型急性放射病腦型急性放射病受照劑量Gy1-10輕度1-2 中度2-4重度4-6 極重度6-101050主要表現(xiàn) 主要損傷造血血液系統(tǒng)，在造血抑制和破壞的基礎(chǔ)上發(fā)生以全血細(xì)胞減少為主的造

7、血障礙綜合癥，主要臨床表現(xiàn)在出血和感染 主要損傷胃腸道，小腸黏膜上皮廣泛的變性、壞死，黏膜大面積脫落。臨床表現(xiàn)是高燒、嘔吐、反復(fù)腹瀉、血水樣便。 小腦顆粒細(xì)胞、腦干部細(xì)胞大面積固縮壞死、腦循環(huán)障礙，出現(xiàn)水腫，主要表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀出血。臨床表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、肌張力增加和振顫、強(qiáng)直性或痙攣抽搐、昏睡、眼震（CNS五大癥狀）急性放射病的分型、分度骨髓型急性放射病腸型急性放射病腦型急性臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)&骨髓型急性放射病 &腸型急性放射病 &腦型急性放射病診斷臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)&骨髓型急性放射病骨髓性急性放射?。?bone marroe form of acute radiation sicknes

8、s）*具有明顯的階段性： 初期、假逾期、極期、恢復(fù)期 輕度骨髓型急性放射病 中、重度骨髓型急性放射病 極重度骨髓型急性放射病骨髓性急性放射?。?bone marroe form of初期：定義:患者受照后出現(xiàn)癥狀到癥狀緩解這段時(shí)間。主要癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)先興奮，以后轉(zhuǎn)為抑制，胃 腸功能紊亂，造血功能障礙，代謝紊亂。 病理表現(xiàn)：淋巴細(xì)胞迅速降低 白細(xì)胞一過(guò)性增加中重度骨髓型急性放射病初期：定義:患者受照后出現(xiàn)癥狀到癥狀緩解這段時(shí)間。中重度骨髓假逾期(latent phase) 定義：初期之后，由于機(jī)體的代償作用，癥狀緩解 或消失的階段。 主要癥狀：病人除了稍感疲乏外，無(wú)其他明顯的癥 狀，精神狀態(tài)明顯

9、好轉(zhuǎn)。 病理表現(xiàn)：造血機(jī)能迅速惡化，外周血有形成分迅速 減少，減少程度和病情平行。假逾期的長(zhǎng)短也是判斷病情輕重的一個(gè)指標(biāo)，輕度20-35d, 中度20d, 重度10d。中重度骨髓型急性放射病假逾期(latent phase) 定義：初期之后，由于機(jī)體極期 (critical phase)進(jìn)入極期的標(biāo)志：體溫升高、食欲降低、 嘔吐腹瀉、全身衰竭。 主要癥狀：造血功能的嚴(yán)重障礙 嚴(yán)重感染 明顯的出血 嚴(yán)重的物質(zhì)代謝障礙 中重度骨髓型急性放射病極期 (critical phase)進(jìn)入極期的標(biāo)志：體溫升造血功能的嚴(yán)重障礙 造血功能障礙是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基礎(chǔ)。 骨髓相：極度衰竭

10、，有核細(xì)胞減少，反而網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等造血支持細(xì)胞的相對(duì)數(shù)增加。 血象：WBC達(dá)最低值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，相對(duì)數(shù)增加、RBC，Hb，PIT均減少。中重度骨髓型急性放射病造血功能的嚴(yán)重障礙 造血功能障礙是骨髓型急性嚴(yán)重的感染特點(diǎn)：早期：口腔G+球菌為主:牙齦炎,咽峽炎,扁桃體炎 晚期：G-桿菌為主:肺炎，尿路、腸道感染 乏炎細(xì)胞性的炎癥反應(yīng)，紅腫不明顯， 而出血壞死嚴(yán)重，滲出少。感染是引起死亡的第一位原因，可加重出血中重度骨髓型急性放射病嚴(yán)重的感染特點(diǎn)：早期：口腔G+球菌為主:牙齦炎,咽峽炎,扁桃明顯的出血 病理基礎(chǔ)：PIT數(shù)量明顯減少，功能下降； 凝血因子減少； 血管壁通透性、脆性

11、增加 特 點(diǎn)：全身廣泛性出血，一般內(nèi)臟出血 早于體表出血。 出血越廣泛、量越多，病情就越重中重度骨髓型急性放射病明顯的出血 病理基礎(chǔ)：PIT數(shù)量明顯減少，功能下降； 中恢復(fù)期定義：機(jī)體逐步好轉(zhuǎn)的時(shí)期（照射后3560天）骨髓相：恢復(fù)早期呈島狀分布（單一或混和造血灶），各系細(xì)胞以紅系恢復(fù)最快，中幼紅增加尤為明顯。血 象：隨骨髓相的恢復(fù)，外周血象開(kāi)始恢復(fù)，網(wǎng)織紅增加最明顯。網(wǎng)織紅的增加是觀察急性放射病的造血恢復(fù)的敏感指標(biāo)中重度骨髓型急性放射病恢復(fù)期定義：機(jī)體逐步好轉(zhuǎn)的時(shí)期（照射后3560天）中重度骨輕度骨髓型急性放射病*癥狀少，病情輕，一般不出現(xiàn)脫發(fā)、感染；*分期不明顯，無(wú)明顯的極期；*造血功能輕度

12、障礙；*預(yù)后良好，一般兩個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。輕度骨髓型急性放射病*癥狀少，病情輕，一般不出現(xiàn)脫發(fā)、感染；極重度骨髓型急性放射病*初期癥狀出現(xiàn)更早、更快、更重，假逾期很短，或者沒(méi)有假逾期；*造血損傷更重，一般要輸入外援造血干細(xì)胞才能完成造血重建，既進(jìn)行骨髓移植；*極期癥狀重；*治療難度大，預(yù)后差。極重度骨髓型急性放射病*初期癥狀出現(xiàn)更早、更快、更重，假逾期第四節(jié) 診斷兩部分： 早期分類(lèi)診斷 臨床診斷主要依據(jù)：病史，尤其是照射史； 初期癥狀和體癥； 實(shí)驗(yàn)室檢查。第四節(jié) 診斷兩部分：早期分類(lèi)診斷病史：主要是照射史,診斷的重要依據(jù),對(duì)劑量?jī)H做粗略估算。初期癥狀：指照后12d的癥狀,尤其是胃腸道癥狀。惡心，

13、食欲下降嘔 吐腹 瀉CNS癥狀有無(wú)無(wú)無(wú)輕度D1Gy有偶有無(wú)無(wú)中度D2Gy有多次可有無(wú)重度D4Gy有上吐下瀉無(wú)極重度D6Gy有頻吐，血水樣便無(wú)腸型有頻吐，血水樣便有腦型早期分類(lèi)診斷病史：主要是照射史,診斷的重要依據(jù),對(duì)劑量?jī)H做粗實(shí)驗(yàn)室檢查： 外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 分型（度）照后1-2d（x109）照后3d骨髓型輕度1.21中度0.90.75重度0.60.50極重度0.30.25腸型和腦型0.3實(shí)驗(yàn)室檢查：分型（度）照后1-2d（x109）照后3d骨輕度使用說(shuō)明將病員在照后1248小時(shí)的淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和該時(shí)間內(nèi)病員出現(xiàn)的最重癥狀實(shí)線(xiàn)下角（圖的內(nèi)側(cè)）作一連線(xiàn)，通過(guò)中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為急性放

14、射病的程度。如需在傷后6小時(shí)進(jìn)行分類(lèi)診斷，可單獨(dú)根據(jù)癥狀進(jìn)行，即沿病員出現(xiàn)過(guò)的最重癥狀實(shí)線(xiàn)上緣（圖的內(nèi)側(cè)）作一水平橫線(xiàn)至中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為放射病的程度。但這時(shí)誤差較大。 使用說(shuō)明將病員在照后1248小時(shí)的淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和該時(shí)間臨床診斷明確受照劑量：*物理劑量測(cè)定：人體模型進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)；從個(gè)人劑量?jī)x上讀??；從患者佩帶的金屬或藥品測(cè)量。*生物劑量測(cè)定：世界上公認(rèn)淋巴細(xì)胞畸變率是合適的生物劑量劑，因?yàn)椋? 在0.25-5Gy，存在明顯的線(xiàn)性關(guān)系；2 可以長(zhǎng)期穩(wěn)定存在。 染色體斷片、雙著絲立體、著絲粒環(huán)、淋巴細(xì)胞微核率臨床診斷明確受照劑量：臨床癥狀初期出現(xiàn)的快慢、癥狀的輕重、持續(xù)時(shí)間假愈期

15、的長(zhǎng)短極期的各種癥狀的輕重，尤其是及其開(kāi)始的時(shí)間臨床癥狀初期出現(xiàn)的快慢、癥狀的輕重、持續(xù)時(shí)間化驗(yàn)檢查l、外用血象：WBC數(shù)量及質(zhì)量的變化、粒淋比例、PIT及RBC的形態(tài)，數(shù)量變化；2、骨髓檢查： *骨髓分裂指數(shù)：每1000個(gè)骨髓有核細(xì)胞中處于分裂狀態(tài)的細(xì)胞個(gè)數(shù)。 骨髓分裂指數(shù)（照后4天,）輕度骨髓型急性發(fā)射病1.8中度骨髓型急性發(fā)射病1.8-0.9重度骨髓型急性發(fā)射病0.8-0.2極重度骨髓型急性發(fā)射病0化驗(yàn)檢查l、外用血象：WBC數(shù)量及質(zhì)量的變化、粒淋比例、PIWBC數(shù)量的變化lWBC數(shù)量的變化l *骨髓相：每周檢查一次 3、生化檢查：血尿淀粉酶增加、尿中氨基酸含量增加、肌酸，過(guò)氧化氫酶排除

16、增加等。骨髓抑制輕度骨髓型ARS未出現(xiàn)中度骨髓型ARS照后20-30d出現(xiàn)骨髓抑制，且程度較輕重度骨髓型ARS照后15-25d出現(xiàn)嚴(yán)重抑制極重度骨髓型ARS照后10d內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重抑制 *骨髓相：每周檢查一次骨髓抑制輕度骨髓型ARS未出現(xiàn)中度骨1980年中科院上海原子核研究所事故1980.9.1上海原子核研究所用5.3萬(wàn)Ci60Co輻照加工聚四氟乙烯,由于防護(hù)門(mén)安全聯(lián)鎖裝置失靈和違章操作,致使25歲的男性工作人員“權(quán)”兩次誤入輻照室內(nèi)工作約40秒,出鈷源室即感面部發(fā)熱、頭暈、口唇麻木腫脹，他人見(jiàn)到患者結(jié)合膜及耳廓充血。半小時(shí)后開(kāi)始惡心，1小時(shí)后開(kāi)始嘔吐，至13:00共嘔吐8次。入院后經(jīng)染色體畸變、

17、淋巴細(xì)胞微核、淋巴細(xì)胞酸磷酶等生物和現(xiàn)場(chǎng)模擬反復(fù)劑量估算，患者全身受到5.2 (4.76.5Gy）60Co線(xiàn)不均勻照射，以頭和上身為重，確診為重度骨髓型急性放射病。主要治療包括：抗輻射藥物、改善微循環(huán)措施、抗感染和良好護(hù)理、胎肝細(xì)胞移植、輸HLA相合或半相合的新鮮全血或有形成份、抗出血措施和促進(jìn)造血功能、綜合對(duì)癥處理。1980年中科院上海原子核研究所事故1980.9.1上海原子入院50d內(nèi)較平穩(wěn)地度過(guò)了初期、假愈期、極期和恢復(fù)期，整個(gè)病程未發(fā)熱、無(wú)明顯感染和出血，從宏觀上看不出有極期表現(xiàn),這樣順利的經(jīng)過(guò)在國(guó)內(nèi)外同類(lèi)患者病史上是罕見(jiàn)的?！皺?quán)”于1992年2月因乏力、低熱入院治療，查體發(fā)現(xiàn)肝大、胸

18、骨壓痛,外周血白細(xì)胞高達(dá)328109/L,幼稚細(xì)胞97%，經(jīng)組化檢查確診為急性淋巴細(xì)胞白血病(L-),經(jīng)數(shù)次化療后病情緩解。1993年7月急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā),于事故后12年10個(gè)月顱內(nèi)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)致顱內(nèi)出血死亡。入院50d內(nèi)較平穩(wěn)地度過(guò)了初期、假愈期、極期和恢復(fù)期，整個(gè)病_外照射急性及亞急性放射病課件南京腫瘤醫(yī)院事故1985年南京江蘇省腫瘤醫(yī)院 一技術(shù)員給病人進(jìn)行放射治療時(shí)，誤將加速器檔開(kāi)關(guān)搞錯(cuò)，把病人每日每次照射劑量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有嚴(yán)重局部放射性燒傷，其中3例病人直接死亡原因?yàn)榧毙苑派洳?。南京腫瘤醫(yī)院事故1985年南京江蘇省腫瘤醫(yī)院

19、_外照射急性及亞急性放射病課件 治 療（1）治療原則：根據(jù)放射損傷的程度，采用分期分度，有指針的選用各種綜合治療的措施。骨髓型急性放射病的治療原則：以造血損傷為中心，采用分期分度，有指針的選用綜合治療的措施。 治 療（1）治療原則：根據(jù)放射損 治 療（2）治療措施一：消毒隔離、周密護(hù)理；二：早期使用抗放藥，使用改善微循環(huán)的藥； 三：極期抗感染、抗出血；四：刺激造血機(jī)能 治 療（2）治療措施 治 療（3）消毒隔離，周密護(hù)理*目的：盡量減少病人受到內(nèi)、外源性感染的機(jī)會(huì)。*措施： 給病人創(chuàng)造消毒隔離的條件，防止外源性感染及交叉感染； 保持安靜，避免一切不良刺激： 嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展，注意T、P、R、

20、BP、出血情況和血象變化。 治 療（3）消毒隔離，周密護(hù)理治 療（4）早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥*改善微循環(huán)：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氫化可的松、6一氨基己 酸、對(duì)羧基芐胺。*抗放藥：預(yù)防用藥 機(jī)理：自由基競(jìng)爭(zhēng)學(xué)說(shuō) 混合二硫鍵學(xué)說(shuō) 缺氧學(xué)說(shuō)治 療（4）早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥 治 療（5）幾個(gè)常用抗放藥：半胱氨酸（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特點(diǎn)：照前短時(shí)間給藥有效 藥效與純度有關(guān) 靜注優(yōu)于皮下注射，口服無(wú)效半胱氨（MEA）：SHCH2CH2NH2 特點(diǎn)：藥效是CSH的五倍 有效防護(hù)期短，在空氣中極不穩(wěn)定 制備方便，但毒性大， 治 療（5）幾個(gè)常用抗放藥： 治 療（5）雌激素（E）： 特點(diǎn)：抗放劑量范圍寬，作用時(shí)間長(zhǎng) 既可預(yù)防用藥