ICC并發(fā)癥的預(yù)防及處理課件

1、ICC并發(fā)癥的預(yù)防及處理課件PICC概述1 穿刺中并發(fā)癥2穿刺后常見并發(fā)癥3PICC常見 并 發(fā) 癥PICC概述1 穿刺中公司簡介 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC) Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、 肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺 置入的中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo) 管尖端位于上腔靜脈。 何為PICC？公司簡介 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)何為PICC？ 穿刺中的并發(fā)癥1局部出血血腫送管困難誤穿動脈神經(jīng)導(dǎo)管異位導(dǎo)絲拔出困難穿刺失敗心律失?？諝馑ㄈ?穿刺中的并發(fā)癥1局部出血血腫送管誤穿動脈導(dǎo)管導(dǎo)絲拔出原因：血管條件差；技術(shù)不過關(guān)預(yù)防：1、根據(jù)

2、血管的粗細(xì)、彈性選擇合適的導(dǎo)管 2、提高穿刺技術(shù) 3、提前告知因血管條件差可能穿刺失敗的幾率穿刺失敗1原因：血管條件差；技術(shù)不過關(guān)穿刺失敗1預(yù)防：1、穿刺時(shí)保持與病人的良好交 流，降低患者緊張程度2、盡量選擇貴要靜脈，準(zhǔn)確測量置入導(dǎo)管長度送管困難或不到位2原因：靜脈痙攣；靜脈瓣、靜脈分叉多；靜脈有瘢痕、硬化；導(dǎo)管測量長度不夠。預(yù)防：1、穿刺時(shí)保持與病人的良好交 流，降低患者緊張送管異位3 根據(jù)血管的條件 選擇合適的導(dǎo)管上臂未與身體保持90提高穿刺技術(shù)靜脈畸形、動作粗暴提前向患者及家屬交代因血管條件差可能穿刺失敗幾率肺部病變送管異位3提高穿刺技術(shù)靜脈畸形、動作粗暴提前向患者及家屬交代 原因： 1

3、.凝血機(jī)制異常的病人2.同一血管多次穿刺3.同一側(cè)胳膊多次穿刺 局部出血、血腫同一側(cè)胳膊再次穿刺時(shí)正確壓迫前次被穿刺血管處0224小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后熱敷，理療促進(jìn)血腫吸收04提高穿刺 技術(shù)01加壓敷料固定避免過度活動必要時(shí)給予止血劑034預(yù) 防： 原因： 局部出血、血腫同一側(cè)胳膊再次穿刺時(shí)正確壓原因：導(dǎo)管插入過長 正確測量導(dǎo)管長度 及時(shí)詢問病人，認(rèn)真 聽取病人主訴 操作結(jié)束后立即拍 X光片 可根據(jù)病人主訴，及 時(shí)調(diào)整導(dǎo)管長度 導(dǎo)管入心臟致心律失常5 預(yù)防：原因：導(dǎo)管插入過長 及時(shí)詢問病人，認(rèn)真 操作結(jié)束后立即拍 原因：技術(shù)不過關(guān)，人體解剖不熟悉預(yù)防a提高穿刺技術(shù)，掌握穿刺技巧認(rèn)真聽取病人主

4、訴（極度不適或有劇痛）bc誤穿動脈拔針時(shí)延長按壓時(shí)間d如有神經(jīng)損傷可理療恢復(fù) 誤穿動脈或神經(jīng)6 原因：技術(shù)不過關(guān)，人體解剖不熟悉預(yù)防a提高穿刺技術(shù)，原因：導(dǎo)絲拔出困難71.強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭 曲所致2.強(qiáng)行送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲打折1、不得強(qiáng)行送管，不得強(qiáng)行拔絲；2、如遇阻力，調(diào)整體位，暫停1-2分鐘后再輕力拔出導(dǎo)絲 處理：原因：導(dǎo)絲拔出困難71.強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭 曲所致1、不得強(qiáng)空氣栓塞8 發(fā)生率低、使穿刺點(diǎn)位于心臟下方，取頭低足高位、左側(cè)臥位，監(jiān)測生命體征空氣栓塞8 發(fā)生率低、使穿刺點(diǎn)位于心臟下方，取頭低足高穿刺后并發(fā)癥血栓形成導(dǎo)管自發(fā)異位穿刺處滲血靜脈炎（常見）導(dǎo)管相關(guān)性感染（最常見）導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血

5、穿刺處滲液穿刺側(cè)肢體腫脹 接觸性皮炎（常見）穿刺后并發(fā)癥血栓形成導(dǎo)管自發(fā)異位穿刺處滲血靜脈炎（常見）導(dǎo)管1感 染隧道感染全身感染局部感染感染1感 染隧道感染全身感染局部感染感染感染11隧道感染2局部感染3全身感染2臨床表現(xiàn)1臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn) 局部紅、腫、局部觸痛隧道式導(dǎo)管周圍2cm的皮下硬結(jié)-局部紅腫,硬結(jié)-局部觸痛 -局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)） -寒戰(zhàn) -發(fā)熱 -頭痛，背痛 -低血壓 -惡心，嘔吐等感染11隧道感染2局部感染3全身感染2臨床表現(xiàn)1臨床表現(xiàn)3臨1 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）（Cathetr-related bloodstream infection）定

6、義及診斷標(biāo)準(zhǔn)美國疾病控制中心（CDC） 血管內(nèi)留置導(dǎo)管的患者有血行感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等，并從導(dǎo)管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他感染源侵入，并滿足以下條件之一： 半定量培養(yǎng)結(jié)果15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果 100CFU，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀； 中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)菌落數(shù)大于外周靜脈血樣本培養(yǎng)菌落數(shù)的5倍以上； 中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間早2小時(shí)以上。感染1 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)美國疾1導(dǎo)管相關(guān)性血行感染感染途徑置管環(huán)境的污染皮膚置管部位侵入導(dǎo)管接頭處侵入遠(yuǎn)處感染的血流播撒污染液的直接輸入生物膜影響因素內(nèi)源性因素：肺留

7、置時(shí)間使用多腔導(dǎo)管消毒劑使用敷料感染1導(dǎo)管相關(guān)性血行感染感染途徑影響因素感染1 手衛(wèi)生是降低導(dǎo)管感染的措施 最可行、最重要戴手套洗手操作前、后用流動水洗手雙手反復(fù)搓洗至少15秒感染1 手衛(wèi)生是降低導(dǎo)管感染最可行、最重要戴手套洗手預(yù)防：感染1 處理：嚴(yán)格環(huán)境消毒及無菌操作選擇合適的消毒劑采用透氣好的敷料徹底沖管(TPN殘留感染)提供導(dǎo)管維護(hù)（門診）和加強(qiáng)教育1、局部及隧道感染的處理加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)涂百多邦,或者碘伏紗布換 藥，酌情口服抗生素 2、全身感染的處理停止從該管道輸液通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素預(yù)防：感染1 處理：嚴(yán)格環(huán)境消毒及無1、局部及隧道感染的處理2非血凝堵塞非血凝

8、導(dǎo)管堵塞預(yù)防選擇適宜的器材嚴(yán)禁輸注有配伍禁忌的藥物輸注血、血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后必需立即沖管給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗置入后行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象。定期復(fù)查胸片堵 管2非血凝堵塞非血凝導(dǎo)管堵塞預(yù)防選擇適宜的器材堵 管2血凝堵塞導(dǎo)管末端位置不對或?qū)Ч馨l(fā)生易位導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，沖洗不充分高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加血凝堵塞病因?qū)W部分或全部的回抽或注入困難可以是突然發(fā)生的也可能是持續(xù)加重的臨床表現(xiàn)處理溶栓治療直接注入溶栓藥物或負(fù)壓注射技術(shù) 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除:導(dǎo)管易位 導(dǎo)管損傷導(dǎo)管外的血管有堵塞預(yù)防導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管 脈沖沖管穿刺過程中盡量減少

9、對血管內(nèi)膜的損傷嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率規(guī)定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動堵 管2血凝堵塞導(dǎo)管末端位置不對或?qū)Ч馨l(fā)生易位血凝堵塞病因?qū)W部分或2尿激酶20ml空注射器堵管再通2尿激酶20ml空注射器堵管再通沖洗導(dǎo)管管道維護(hù)2 沖封管 輸液前 用10ml生理鹽水沖管 輸液前抽取回血，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。輸液后輸液完后，用10ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水進(jìn)行沖管正壓封管：肝素鹽水最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。沖管頻率治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸 注TPN時(shí)（4-6h）沖管沖洗導(dǎo)管管道維護(hù)2 沖封管

10、 輸液前輸液后沖管頻率靜脈炎分類靜脈炎3機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎靜脈炎分級靜脈炎分類靜脈炎3機(jī)械性靜脈炎靜脈炎分級1靜脈炎-機(jī)械性靜脈炎多發(fā)生在插管后2-10天沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛。有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié)形成的原因穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對血管內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)選擇合適型號導(dǎo)管快速置管導(dǎo)管上的顆粒物質(zhì)臨床表現(xiàn)1靜脈炎-機(jī)械性靜脈炎多發(fā)生在插管后2-10天沿靜脈走行的發(fā)機(jī)械性靜脈炎2預(yù)防穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度穿刺中保持與病人的良

11、好交流接觸導(dǎo)管前沖洗手套上的滑石粉（無粉）將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運(yùn)動插管上臂濕熱敷，盡量選擇肘上置管預(yù)防性使用隔物灸+多愛膚敷料指導(dǎo)病人避免舉重或過早過度活動如有可能，避免扶拐行走囑病人密切觀察插管血管的情況，若有異常及時(shí)處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理處理使用紫外線治療儀：在15-30CM 的距離使用，第一天5秒，第 二天10秒，第三天15秒，3次/日在腫脹部位濕熱敷30分鐘后，使用新癀片、如意金黃散、涂喜遼妥如疼痛明顯可用鎮(zhèn)痛炙治療抬高上肢制動必要時(shí)使用抗 生素機(jī)械性靜脈炎2預(yù)防穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，在腫脹部位涂抹靜脈炎藥膏、每日3-4次3酒

12、精棉簽消毒穿刺點(diǎn)將酒精灌入導(dǎo)管隧道原因使用酒精棉簽消毒時(shí)避開穿刺點(diǎn)直1CM處預(yù)防處理化學(xué)性靜脈炎在腫脹部位涂抹靜脈炎藥膏、每日3-4次3酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)原41.不正確洗手 2.不正確的皮膚消毒3.未遵循無菌技術(shù) 4.穿刺時(shí)污染導(dǎo)管5.敷料護(hù)理不良 6.導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)原因1.嚴(yán)格無菌操作 2.按時(shí)更換無菌敷料3.使用思樂扣固定導(dǎo)管4.體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下5.患者體溫38時(shí)不做置管計(jì)劃6.通過血培養(yǎng)選用敏感的抗生素7.做好院外護(hù)理的宣教8.必要時(shí)拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)預(yù)防細(xì)菌性靜脈炎41.不正確洗手 2.不正確的皮膚消毒原因預(yù)防細(xì)通知醫(yī)生，靜脈造影或血管彩色超聲，確診患肢制動尿激酶溶栓拔

13、管5穿刺時(shí)血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）；選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)（導(dǎo)管外周形成血栓）；封管技術(shù)不正確（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）原因臨床表現(xiàn)處理手臂、肩膀、頸部腫脹，疼痛。手臂皮膚顏色改變。嚴(yán)重者肢端麻木，呼吸困難或心動過速。血栓性靜脈炎通知醫(yī)生，靜脈造影或血管彩色超聲，確診5穿刺時(shí)血管的內(nèi)膜損傷6老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合 拔針后傷口沒有及時(shí)處理造成感染原因避免在關(guān)節(jié)部位穿刺，選用肘上置管拔針后及時(shí)進(jìn)行消毒，覆蓋無菌敷料，防水老年人特別要注意傷口防護(hù)預(yù)防拔針后靜脈炎6老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合原因預(yù)防拔針后靜脈6體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管，

14、不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管原因體外部分破損、斷裂，予以連接器修復(fù)導(dǎo)管，體內(nèi)斷裂及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即匯報(bào)，設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫(yī)生，確定導(dǎo)管位置，必要時(shí)靜脈切開/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管，確保導(dǎo)管完整性。每次換藥時(shí)更換導(dǎo)管位置，呈“S”狀，避免打折，除了耐高壓導(dǎo)管，其余的管道一律不適用高壓注射器（放射科）處理導(dǎo)管破損或斷裂6體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管，原因處理導(dǎo)管破損或原因：導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血7瓣膜受損、導(dǎo)管受損導(dǎo)管易位，導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽處理：

15、在發(fā)現(xiàn)返血的第一時(shí)間用20ml 或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位更換導(dǎo)管/拔出導(dǎo)管一些妥協(xié)性的用法，比如安裝可來福接頭，使用肝素生理鹽水封管原因：導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血7瓣膜受損、導(dǎo)管受損處理：在發(fā)現(xiàn)返血的第穿刺點(diǎn)滲血、液8纖維蛋白鞘生成病人低蛋白血癥期導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)下、血管外發(fā)生破損液路不通原因照射紫外線使用抗生素融管、修剪破損導(dǎo)管處理凝血機(jī)制異常的病人導(dǎo)管自由進(jìn)出穿刺點(diǎn)頻繁穿刺位置不好：在活動最多處，皮膚穿刺點(diǎn)于血管穿刺點(diǎn)過近原因處理彈力繃帶加壓包扎解決導(dǎo)管自由進(jìn)出選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指位置進(jìn)針，導(dǎo)管在皮下走一小段再進(jìn)血管最佳穿刺點(diǎn)滲液穿刺點(diǎn)滲血穿刺點(diǎn)滲血、液8纖維蛋白鞘生成原因照

16、射紫外線處理凝血機(jī)制異常穿刺側(cè)肢體腫脹9“工廠式”培養(yǎng) 原因：單純的靜脈回流障礙處理：抬高患肢；患肢熱敷；手掌活動穿刺側(cè)肢體腫脹9“工廠式”培養(yǎng) 原因：單純的靜脈回流障礙處理91.皮膚過敏2.天氣炎熱使局部出汗。原因處理1.使用透氣性強(qiáng)的透明貼膜或無紡敷料2.局部使用皮膚保護(hù)膜、氧化鋅洗劑3.暫時(shí)用紗布及彈力繃帶固定；4.嚴(yán)重時(shí)，皮膚科會診。局部皮疹91.皮膚過敏原因處理1.使用透氣性強(qiáng)的透明貼膜或無紡敷料局導(dǎo)管脫落異位自發(fā)異位9原因固定不當(dāng)活動過度胸腔壓力改變處理良好固定導(dǎo)管穿刺時(shí)盡量避免肘窩，選擇貴腰靜脈更換敷料時(shí)，切忌將導(dǎo)管帶出體外體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下固定不佳解剖因素胸腔內(nèi)壓力增

17、加血管穿透傷可能原因處理強(qiáng)化導(dǎo)管固定 膠布、免縫膠帶盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動最初即推送導(dǎo)管到達(dá)最佳位置警告：導(dǎo)管脫出的部分不能重新置入體內(nèi)!導(dǎo)管脫落異位自發(fā)異位9原因固定不當(dāng)處理良好固定導(dǎo)管固定不佳導(dǎo)管異位5要注意，它也許沒有臨床癥狀常規(guī)、充分的病人監(jiān)測包括全手臂、肩膀、腋下、頸部、后背、胸部、頜面部、耳周監(jiān)測體外部分導(dǎo)管長度注意每次測量時(shí)起始點(diǎn)要有效并且固定定期做胸片檢查發(fā)現(xiàn)處理原則：不能在無菌區(qū)已被破壞的情況下向病人體內(nèi)推送導(dǎo)管在導(dǎo)管室影像監(jiān)測下將導(dǎo)管置入準(zhǔn)確位置。自發(fā)進(jìn)入的導(dǎo)管：拔出來拔管或換管導(dǎo)管異位5要注意，它也許沒有臨床癥狀發(fā)現(xiàn)處理原則：不能在無菌導(dǎo)管相關(guān)性感染5中心靜

18、脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在 普通住院病人中達(dá) 3 - 20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá) 2 - 5 倍病因穿刺點(diǎn)污染導(dǎo)管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行種植導(dǎo)管的纖維包裹鞘，或 形成的血栓是良好的細(xì) 菌生長的培養(yǎng)基診斷不同觀點(diǎn)的爭論焦點(diǎn) 主要集中于其定義、 發(fā)病機(jī)理、診斷和 治療等方面CRBSI 的臨床表現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)/發(fā)抖, 血壓過低, 休克癥狀特點(diǎn)沒有其它明確局部感染正在使用血管內(nèi)留置器材穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn) 甚至化膿細(xì)菌培養(yǎng): 革蘭氏陰性葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 腸球菌、假絲酵母等沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生 發(fā)熱或寒戰(zhàn)常規(guī)抗菌素較難控制感染一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯 著改善導(dǎo)管相關(guān)性感染5中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在 普通住導(dǎo)管相關(guān)性感染9預(yù)防移除不必要的中心靜脈導(dǎo)管執(zhí)行合理的置管操作遵守手衛(wèi)生建議充分的皮膚消毒選擇合適的穿刺部位充分消毒輸液接頭/連接口提供中心靜脈維護(hù)和置入的教育用通透性強(qiáng)透明貼膜或無紡敷料減少對已留置器材的無謂觸動有些觀點(diǎn)建議采用抗菌素封管限制使用輸注TPN的