上消化道出血的處理課件

1、上消化道出血的處理（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）上消化道出血的處理（Upper Gastrointestin主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷治療主要內(nèi)容定義定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道出現(xiàn)的出血，主要包括上消化道及其鄰近器官組織以及全身等病變引起的出血。 大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是上消化道出血而非上消化道病變出血?!定 義 上消化道出血 是上消化道出血而非上消化道病變出血最常見的病因消化性潰瘍 48%門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲

2、張破裂或門脈高壓性胃病 25%胃癌 3%急性出血糜爛性胃炎 4%其他：賁門黏膜撕裂癥非靜脈曲張性上消化道出血！最常見的病因消化性潰瘍 48%非靜脈曲張性上消化道出血！病 因 上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破 裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病非靜脈曲張性上消化道出血！病 因 上消化道疾病非靜脈曲張性上消化道出血！食管疾?。?反流性食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）、 食管裂孔疝 胃、十二指腸疾?。?消化性潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征、急性胃黏膜損害、胃癌、 胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸

3、形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂Dieulafoy病)、其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 、十二指腸憩室上消化道疾病食管疾病：上消化道疾病正常食管胃十二指腸正常正常胃粘膜正常胃粘膜反流性食管炎期反流性食管炎期食管黏膜剝脫癥食管黏膜剝脫癥食管異物魚刺食食管異物棗核食食管潰瘍食食管憩室癌食食管癌食Mallory-Weiss賁門撕裂癥Mallory-Weiss賁門撕裂癥急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變急胃角潰瘍胃角潰瘍胃角潰瘍胃角潰瘍胃角潰瘍胃角潰瘍胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著Dieulafoy病杜氏病Dieul

4、afoy病杜氏病Dieulafoys diseaseDieulafoys disease胃竇癌胃胃 竇 癌胃 竇 癌胃體下部小彎側(cè)癌胃體下部小彎側(cè)癌胃體上部近胃底癌胃體上部近胃底癌胃體癌胃體癌胃底血管瘤胃底血管瘤胃間質(zhì)瘤并頂端出血Larger submucosal tumors can ulcerate at the top and produce profuse bleeding胃間質(zhì)瘤并頂端出血Larger submucosal tu門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底

5、靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍十二指腸憩室十二指腸憩室十二指腸癌十二指腸癌胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血 胰腺疾病累及十二指腸 動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管胃腸道鄰近器官或組織的疾病 血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡?、白血病、凝血障礙等 尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病 血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 全身過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn)過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化 23天發(fā)熱 35天氮質(zhì)血

6、癥 14.3臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血 一次出血量400500ml可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 每日出血510ml OB(+)出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級 血量ml 血壓 心率 Hb 癥狀 休克指數(shù) 輕度 500 基本正常 正常 無變化 頭昏 0.5 中度 5001000 下降 100 70100 暈厥 1.0 口渴少尿重度 1500 收縮壓80 120 70 肢冷 少尿 1.5 意識障礙上消化道出血病情嚴(yán)重

7、程度分級分級 血量ml 血壓 急性上消化道出血患者的Blatchford評分 6為中高危 項(xiàng)目 檢測結(jié)果 評分 收縮壓 100109 1 9099 2 90 3 尿素氮 6.57.9 1 8.09.9 2 1024.9 3 25 6 Hb 男 120129 1 100119 2 100 6 女 100119 1 100 6其他表現(xiàn) 脈搏100 1 黑便 1 暈厥 2 肝臟疾病 2 心力衰竭 2急性上消化道出血患者的Blatchford評分 6為中高危出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷根據(jù)收縮壓變化: 1.90100mmHg，失血量約為總量1/5； 2.6080 mmHg，失血量約為總量1/

8、3； 3. 4050 mmHg，失血量約為總量1/2。 根據(jù)Hb、RBC記數(shù)、Hct： 1. Hb100g/L、RBC記數(shù) 4*1012/L、Hct 0.4 ，失血量約為總量1015%； 2. Hb70100g/L、RBC記數(shù)3 4*1012/L、Hct 0.350.4，失血量約為總量20%； 3. Hb70g/L、RBC記數(shù)3*1012/L、Hct 0. 3，失血量 30%。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷根據(jù)收縮壓變化: 診斷 上消化道大量出血診斷的確立 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 出血是否停止的判斷 出血的病因診斷 預(yù)后估計(jì)診斷 上消化道大量出血診斷的確立上消化道大量出

9、血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞 （二）判斷上消化道還是下消化道出血 注意： 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高是否有活動(dòng)性出血的判斷:出血是否停止的判斷: 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)是否有活動(dòng) 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提

10、供的線索 胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后2448h內(nèi)進(jìn)行 X線鋇餐檢查 其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查小腸出血、膠囊內(nèi)鏡出血的病因診斷 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索出血的病因診斷預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素 高齡患者（ 60歲） 嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素 高齡患者（ 60歲）治 療 一般急救措施 積極補(bǔ)充血容量 止血措施: 藥物止血 三腔管壓迫止血 內(nèi)鏡介入 血管栓塞 外科治療治 療

11、一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等一般急救措施臥床休息一般急救措施緊急輸血體征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容25%緊急輸血體征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快*藥物止血1.生長抑素:2.血管加壓素:3.抑酸劑:4.一般止血藥:*藥物止血1.生長抑素: 藥物止血: 縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素 擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施 藥物止血:食管胃底靜脈曲張破裂出血的

12、止血措施食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療 抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾 手術(shù)治療 介入治療：血管栓塞治療非靜脈曲張所致上消化道大量出血的止血措施 抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑非靜脈曲張所致內(nèi)鏡下止血鉗止血治療內(nèi)鏡下止血鉗止血治療胃體潰瘍鈦夾治療胃體潰瘍鈦夾治療 鈦夾治療 內(nèi)鏡下注射治療示意圖內(nèi)鏡下注射治療示意圖內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe o

13、f this angiodysplasia.Ooze bleeding during the initi上消化道出血診治流程不明原因靜脈曲張非靜脈曲張上消化道出血測血常規(guī)、凝血系列，據(jù)病史、化驗(yàn)結(jié)果初步判斷出血原因緊急開放液路 擴(kuò)容 早期使用PPI 監(jiān)測生命體征 緊急內(nèi)鏡檢查 臨床評估 判斷出血是否停止 有無活動(dòng)性出血出血停止對原發(fā)病治療 隨訪三腔管壓迫止血 內(nèi)鏡介入 血管栓塞 外科治療低?；颊吒呶；颊咚幬镏寡匕Y監(jiān)護(hù) 綜合治療 大劑量PPI有活動(dòng)性出血作有關(guān)檢查確立診斷上消化道出血診治流程不明原因靜脈曲張非靜脈曲張上消化道出血測經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Kn