腦血管病臨床防治指南課件

1、中國腦血管病 防治指 南前 言衛(wèi)生部印發(fā)的中國腦血管病防治指南(試行版) 指出,我國腦血管病的患病率和死亡率呈上升趨勢(shì),已經(jīng)成為一類嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病,為進(jìn)一步規(guī)范CVD的防治工作,以控制其流行趨勢(shì),減少患者并發(fā)癥,提高生存率,改善生存質(zhì)量,而向我國二、三醫(yī)院醫(yī)師推薦本書。一，腦血管病一級(jí)預(yù)防我國腦血管病的流行現(xiàn)狀 與發(fā)展趨勢(shì) 全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人; 每年死于CVD約150萬人;存活的患者數(shù)600700萬。我國CVD的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病,原因尚未十分明確腦血管病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素;年齡、性別、種族、和家族遺傳性(氣侯、地域？)等

2、?？筛深A(yù)的危險(xiǎn)因素;高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、缺乏體育鍛練、飲食營(yíng)養(yǎng)不合理、口服避孕藥。促凝危險(xiǎn)因素等。重點(diǎn)須知了解自已的血壓定期體檢改變不健康的生活方式克服不良習(xí)慣健康教育的方法 分別采取醫(yī)院、社區(qū)、大眾媒體開展健康教育。二，腦卒中的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防，(首次發(fā)病后6個(gè)月)腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素:不可干予的危險(xiǎn)因素；可干予的危險(xiǎn)因素；又可分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素：如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等;行為學(xué)危險(xiǎn)因素：吸煙酗酒、肥胖、抑郁。四、抗凝治療五、對(duì)心臟病的干預(yù)六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)七、高半胱氨酸血

3、癥的干預(yù)八、干預(yù)TIA九、血脂與血糖的管理十、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)三，卒中單元卒中單元(stroke unit)概念;是改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式,是多單元醫(yī)療模式.是一種整合醫(yī)療,體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷,體現(xiàn)以人為本。分類：1,急性卒中單元（發(fā)病1W內(nèi)）2,康復(fù)卒中單元3,聯(lián)合卒中單元（綜合卒中單元）4,移動(dòng)卒中單元（小組）。價(jià)值： 可獲得更好的臨床效果,提高患者及家屬的滿意度和有利于繼續(xù)教育。建立及實(shí)施：1,醫(yī)療條件及設(shè)備2,模式選擇3,改建病房結(jié)構(gòu)4,組建醫(yī)療小組5,制定臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)6,標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表。四，腦卒中的院前處理應(yīng)充分體現(xiàn)“時(shí)間就是大腦”。一,腦卒中的識(shí)別,立即

4、送醫(yī)院就診.二,運(yùn)送三,現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上的處理和急救;a,收集信息b,急救措施及相關(guān)處理;監(jiān)測(cè)及維護(hù)生命征,呼吸道通暢,昏迷者應(yīng)側(cè)臥位,對(duì)高顱壓、抽搐、過高或過低血壓的處理,血標(biāo)本采集,并與急診室聯(lián)系,做好搶救準(zhǔn)備。五，急診診斷及處理 急診處理流程疑似卒中患者生命體征評(píng)估 不穩(wěn)定生命征穩(wěn)定 搶救 腦CT/MRI檢查 確診為腦卒中者有指征者采用 手術(shù)/介入治療 缺血性卒中溶栓療？ 進(jìn)卒中單元/病房六，常見腦血管病 的診斷及治療（一）TIA（二）腦梗死 (三）腦出血腦出血 ( 四）蛛網(wǎng)膜下腔出血（五）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)概念：持續(xù)時(shí)間1015分鐘,1h內(nèi), 不超過24h.不遺

5、留神經(jīng)功能缺損癥狀 和體征,CT/MRI無責(zé)任病灶.發(fā)病機(jī)制;1, 微栓子學(xué)說2，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄+血壓波動(dòng)3，血液成分異常4，盜血綜合征診斷;1,臨床特點(diǎn)2,輔助檢查;a,CT/MRIb,超聲檢查;頸A、TCD、TEE(經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖)c,腦血管造影;DSA、CTA、MRAd,其他檢查如血流變學(xué)、血凝指標(biāo)、抗心磷脂抗體等。治療：強(qiáng)調(diào)要積極、要個(gè)體化。ASA首選藥,推薦劑量50150mg,qd;或加潘生丁(200mg)的復(fù)合制劑,bid。氯吡格雷（波立維）75mg/d。頻繁發(fā)作可靜滴抗血小板凝集藥,仍有發(fā)作者可用抗凝藥?？鼓幉蛔鳛槌Ｒ?guī)治療,可用于房顫和冠心病患者。降纖藥可用于纖維蛋白原明顯增高

6、者。外科治療。、腦 梗 死一,診 斷(一)常規(guī)診斷1,臨床特點(diǎn)2,輔助檢查a,血液檢查b,影像學(xué)腦CT早期征象-MCA高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征(Dot sing)、腦溝變淺和側(cè)裂變窄等。(二)分型診斷1,臨床分型(OCSP)牛津郡社區(qū)卒中研究分型(1)完全前循環(huán)梗死(TACI);三聯(lián)征：a,大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí).失語.失算.空間定位)b,同向偏盲c,對(duì)側(cè)三個(gè)部位較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。責(zé)任動(dòng)脈;MCA近端主干,少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞。(2)部分前循環(huán)梗死(PACI);有以上三聯(lián)征中的二征。是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞。(3)后循環(huán)梗死(

7、POCA);表現(xiàn)為各種程度不同的椎-基底動(dòng)脈綜合征,無長(zhǎng)束征或視野障礙。(4)腔隙性腦梗死(LACI);為基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起。治 療實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持療法的基礎(chǔ)上,酌情應(yīng)用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。病程分期超早期220/120mmHg才給矛緩慢降壓，要防止過低，早期180-220/110-120mmHg可觀察）。(二)抗腦水腫降顱高壓。(三)改善腦循環(huán).恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注成為治療的核心,應(yīng)貫徹于全過程,以保持良好的腦灌注壓。1,溶栓治療A,動(dòng)脈溶栓血管再通率較高,但耽誤時(shí)間。B,頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性目

8、前難以證實(shí)。C,對(duì)基底動(dòng)脈閉塞的溶栓治療時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)。適應(yīng)證禁忌證溶栓藥物注意事項(xiàng)(3) 方 法!2,降纖治療;巴曲酶、降纖酶和蚓激酶等。3,抗凝治療,主要是訪止復(fù)發(fā),在急性期應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。肝素、低分子肝素、類肝素等。4,抗血小板制劑;阿司匹林對(duì)降低死亡率和復(fù)發(fā)率有一定效果;5,擴(kuò)容;對(duì)腦血流低灌注所致的急性腦梗死分水嶺梗死可酌情應(yīng)用。6,中藥治療;丹參川芎嗪三七葛根素銀杏-等。（對(duì)預(yù)后有幫助，但目前沒有大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。）(四)神經(jīng)保護(hù)劑;胞二磷膽堿、亞低溫、高壓氧等。(五)外科治療(六)血管內(nèi)介入治療(七)康復(fù)治療、腦 出 血概況一,診斷(一)一般性診斷1,臨床

9、特點(diǎn);2,影像學(xué)檢查;CT、MRI、DSA、腰穿。血量估算多田氏公式,出血量=0.5 最大面積長(zhǎng)軸(cm) 最大面積短軸(cm )層面數(shù)(二)各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)殼核出血丘腦出血腦干出血小腦出血腦葉出血腦室出血腦出血的病因高血壓性腦血管畸形腦淀粉樣血管病溶栓/抗凝治療后出血瘤卒中 腦出血的治療一,急性期;包括一般治療：調(diào)控血壓：a,200/110mmHg;慎重平穩(wěn)降壓。b,170200/100110mmHg;暫不降壓，先降顱壓。c,165/95mmHg;不需降壓。降顱壓：為治療腦出血的重要任務(wù)，首選甘露醇類，酌選速尿、白蛋白。建議盡量不使用類固醇！止血藥：僅用于凝血障礙者，30ml,丘腦

10、出血15ml;小腦出血10ml/直徑3cm或含并明顯腦積水者;腦葉出血血腫較大危及生命或由血管畸形引起的需手術(shù)治療外,宜內(nèi)科保守治療;重癥腦室出血可行引流術(shù)。總之,內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療,脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié),要精心組織實(shí)施。、蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血(SAH)概念；腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。病因；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化,也可見于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。診斷;根椐起病形式、癥狀及體征。臨床分級(jí)1,Hunt和Hess分級(jí)法;表12,世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)1,再出血2,血管痙攣3,急性阻塞

11、性腦積水4,正常顱壓腦積水發(fā)病后主要并發(fā)癥輔助檢查1,頭顱CT，動(dòng)態(tài)檢查有助于了解病情變化。2,CSF 若CT已確診 ，不作常規(guī)檢查。3,DSA（出血3天內(nèi)/3W后進(jìn)行）、CTA、MRA4,TCD(發(fā)現(xiàn)CVS)SAH的治療1,一般治療同腦出血,強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜、止痛、止痙攣，防治低鈉鉀等。2,止血藥應(yīng)用;(1)EACA46g+0.9%NS100ml或5%GS100ml靜滴1530分,以后維持每1g/h,1224g/d,使用23W或到手術(shù)前 (2)止血芳酸或止血環(huán)酸。 抗纖治療可降再出血發(fā)生率,但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率,建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)應(yīng)用。3，手術(shù)治療以防止再出血?jiǎng)用}瘤性SAH、H

12、unt分級(jí)級(jí)時(shí),多早期行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)。防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血維持正常血壓和血容量早期使用尼莫地平;1020mg/d,靜滴1mg/h,1014天,注意低血壓。腰穿放CSF/CSF置換術(shù);早期應(yīng)用可能利于預(yù)防CVS,減輕后遺癥,劇烈頭痛、煩躁者可酌情使用。但有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。防治腦積水1，藥物治療 ：對(duì)輕癥先用醋氮酰胺，酌用甘露醇、速尿。3，CSF分流術(shù): 慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效，腦室明顯擴(kuò)大的，可行CSF分流術(shù) ，以防加重腦損害。病變血管的處理1血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和AVM.2,手術(shù);動(dòng)脈瘤性SAH級(jí)的多主張?jiān)缙谑中g(shù)(3天內(nèi))夾閉動(dòng)脈瘤。

13、 、級(jí)患者經(jīng)藥物治療情況好轉(zhuǎn)后，可行延遲性手術(shù)(1015天)。對(duì)AVM反復(fù)出血者、年輕者、病變范圍局限的首選顯微手術(shù)切除.3,立體定向放射治療(r-刀);主要用于小型AV以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成具有起病形式多種、病情病程多變、臨床表現(xiàn)多樣的特點(diǎn),早期影像學(xué)檢查對(duì)確診有幫助。CT直接征;平掃見束帶征(cord sing)、高密度三角征(dense triangle),增強(qiáng)可見Delta征又稱空三角征(empty triangle sing)。間接征;腦室變小,腦白質(zhì)低密度,靜脈性腦梗死,索條狀高密度影。有2050%CT可能正常。MRI腦靜脈(竇)內(nèi)血栓信號(hào)具有持

14、異性：急性期(03天)T1等信號(hào)，T2低信號(hào)。亞急性期(430天)T1T2高信號(hào)。慢性期(30天以后)重現(xiàn)血液流空現(xiàn)象。腦實(shí)質(zhì)病變;早期T1腦溝變窄,腦室變小,T2正常,繼而T1等信號(hào)T2在腦室旁基底節(jié)區(qū)高信號(hào),邊緣模糊,再而可見靜脈性梗死和出血。MRV;直接征發(fā)育正常的腦靜脈(竇)高血流信號(hào)缺失或邊緣模糊且不規(guī)則,較低的血流信號(hào)。間接征梗阻處靜脈側(cè)支形成和其他途徑引流靜脈異常擴(kuò)張。DSA;靜脈竇不顯影,其他靜脈途徑代償吻合或引流。治 療缺乏大宗臨床治療研究資料,治療方法尚待完善,包括病因?qū)ΠY及抗栓治療(抗凝及溶栓)。七,腦血管病的外科治療恰當(dāng)篩選病例和實(shí)施規(guī)范的外科手術(shù)對(duì)CVD將是有效的治療

15、辦法。在符合手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,制定個(gè)體化治療方案,如手術(shù)前評(píng)估、規(guī)范操作和輔助治療方案以及術(shù)后療效評(píng)價(jià),以提高CVD外科治療的生存率和降低致殘率。一,出血性腦血管病建 議1、對(duì)于幕上的腦葉或殼核出血30ml,小腦半球出血10ml,出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療。2、可根據(jù)實(shí)際情況，通過小骨窗開顱、微創(chuàng)穿剌或錐顱方法，實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。如有條件可用CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等，以取得良好效果。3、術(shù)前必須向家屬或病人告知手術(shù)利弊，征得同意和理解后方可進(jìn)行。提高了治療效果。 建 議原則上應(yīng)對(duì)SAH患者行早期DSA，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行早期手術(shù)，但需結(jié)合患者的臨床情

16、況和具體的醫(yī)療條件予以實(shí)施。三， 腦 血 管 畸 形分類按形態(tài)分為1，AVM：2，海綿狀血管瘤：3，靜脈畸形：4，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。后3種在DSA中多不顯影，故有稱隱匿性血管畸形。手術(shù)治療的目的是防止出血和改善神經(jīng)功能。二，動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTA)適應(yīng)證1，有癥狀的75歲患者，伴有其他外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2，復(fù)發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄或因放射引起的狹窄。3，進(jìn)行性腦卒中伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病;配合溶栓治療。九，腦血管病主要并發(fā)癥的處理顱內(nèi)壓增高(ICP)繼發(fā)腦疝1,給予脫水治療,首先甘露醇。2,不推薦所有腦卒中患者均使用脫水劑。3,脫水無效,早期腦疝者,可考慮手術(shù)治療。血 壓 調(diào) 控腦卒中合并高血壓的機(jī)制及相關(guān)因

17、素比較復(fù)雜,在處理上沒有一個(gè)統(tǒng)一的方案,其原則為積極平穩(wěn)控制過高血壓,根椐患者基礎(chǔ)血壓、對(duì)降壓藥敏感性以及其合并癥等行個(gè)體化治療,降壓過程中應(yīng)注意腦心腎等靶器官的保護(hù)。肺 炎 及 肺 水 腫約5.6%卒中患者合并肺炎,死亡率增加3倍。重癥SAH和腦出血可并發(fā)急性肺水腫,3070%為神經(jīng)源性。治療肺炎;呼吸支持+抗生素。神經(jīng)源性肺水腫;降顱壓腦保護(hù)+給氧靜注嗎啡,15mg,12次/d,速0.51.0mg/kg。低氧血癥/CO2潴留,可氣管插管、輔助通氣。血 糖 改 變半數(shù)以上急性腦血管病人的血糖均增高,其預(yù)后較血糖正常者差,積極治療高血糖對(duì)其預(yù)后起重要作用。血糖增高主要原因;1,原有或潛在的糖尿病/低葡萄糖耐受2,應(yīng)激性或反應(yīng)性3,促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的激活4,交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。處理;血糖11.1mmol/L,應(yīng)立即給予胰島素,將血糖控制在8.3mmol/L,并監(jiān)血糖,通常需胰島素維持。有低血糖者應(yīng)及時(shí)糾正。其 他 并 發(fā) 癥吞咽困難卒中患者入院時(shí)約45%存在吞咽困難。上消化道出血心臟損害尿失禁與尿路感染抑郁或焦慮狀態(tài)急性腎功衰竭水電解質(zhì)紊亂深部靜脈血栓、肺栓塞繼發(fā)癲癇褥瘡體溫