ICD與主要診斷選擇課件

1、ICD與主要診斷選擇ICD與主要診斷選擇ICD與主要診斷選擇主要內(nèi)容ICD與主要診斷選擇ICD與主要診斷選擇ICD與主要診斷選擇主要內(nèi)容主要內(nèi)容醫(yī)院評(píng)審要求4.27.2.4 【C】病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%【B】符合“C”，并病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定要求?！続】符合“B”，并主管部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。1.1.2.1 規(guī)定年度內(nèi)門(mén)診、住院、手術(shù)疾病前20順位醫(yī)院評(píng)審要求4.27.2.4 1.1.2.1 規(guī)定年度疾病分類(lèi)庫(kù)和手術(shù)庫(kù)、編碼人員資質(zhì)疾病分類(lèi)庫(kù)和手術(shù)庫(kù)、編碼人員資質(zhì)I

2、CD介紹 國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD)是世界衛(wèi)生組織各成員國(guó)在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中共同采用的對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)方法，是國(guó)際上通用的疾病分類(lèi)方法。按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將疾病名稱(chēng)轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)國(guó)際交流、醫(yī)學(xué)科研檢索等功能。如：急性透壁性心肌梗死 I21.3通過(guò)國(guó)際疾病分類(lèi)，將疾病診斷和其他健康問(wèn)題的詞句轉(zhuǎn)換成編碼，從而易于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行貯存、檢索和分析，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理。ICD介紹 國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD)是世界衛(wèi)生組織各成員國(guó)在衛(wèi)ICD的修訂過(guò)程目前使用的是國(guó)際疾病分類(lèi)第10次修訂版，簡(jiǎn)稱(chēng)ICD-10 。ICD的修訂過(guò)程目前使用的是國(guó)際疾病分類(lèi)第10次修訂版，簡(jiǎn)稱(chēng)是 Int

3、ernational Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 國(guó)際疾病分類(lèi)第九版臨床修訂本手術(shù)與操作 ICD 9 CM 3目前我國(guó)使用的最新版本是2011版 類(lèi)目表： 00 99 （編碼至細(xì)目） 每年都進(jìn)行修訂，糾正錯(cuò)誤分類(lèi)，增加新的操作條目，索引所列內(nèi)容更新更全。ICD 9 CM 3 （手術(shù)與操作）是 International Classification疾病分類(lèi)的使用機(jī)構(gòu)醫(yī)療行政管理部門(mén)各級(jí)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CDC與防疫站公安局醫(yī)保部門(mén)疾病分類(lèi)的使用

4、機(jī)構(gòu)醫(yī)療行政管理部門(mén)疾病分類(lèi)應(yīng)用范疇醫(yī)療統(tǒng)計(jì)住院病人病案首頁(yè)臨床路徑表醫(yī)院評(píng)審報(bào)表醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報(bào)表手術(shù)分級(jí)管理報(bào)表腫瘤報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告死因證明書(shū)單病種結(jié)算、醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用結(jié)算疾病分類(lèi)應(yīng)用范疇醫(yī)療統(tǒng)計(jì)10 疾病分類(lèi)軸心是分類(lèi)時(shí)所采用疾病的某種特征。在國(guó)際疾病分類(lèi)中，使用的疾病特征可以歸納為四大類(lèi)，即病因、部位、臨床表現(xiàn)（包括：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時(shí)間等）和病理，因此國(guó)際疾病分類(lèi)稱(chēng)之為多軸心分類(lèi)。疾病分類(lèi)的軸心也是分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦確立，分類(lèi)將圍繞著標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類(lèi)的每個(gè)層次的分類(lèi)軸心只有一個(gè)，例如，第一章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病的各個(gè)類(lèi)目，都是以病因?yàn)榉诸?lèi)標(biāo)準(zhǔn)，但

5、是類(lèi)目下的亞目分類(lèi)，個(gè)別情況有兩個(gè)分類(lèi)軸心，例如：A19 粟粒性結(jié)核病的亞目，A19.0至A19.2的分類(lèi)軸心是以部位為軸心，而這個(gè)類(lèi)目的主要分類(lèi)軸心卻是臨床表現(xiàn)的急慢性。一個(gè)層次中出現(xiàn)兩個(gè)分類(lèi)軸心的情況是特殊情況。疾病分類(lèi)軸心10 疾病分類(lèi)軸心是分類(lèi)時(shí)所采用疾病的某種特征。11疾病名稱(chēng)的構(gòu)成病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細(xì)胞 癌 手術(shù)名稱(chēng)的構(gòu)成（范圍）部位術(shù)式入路疾病性質(zhì) 闌尾切除術(shù) （范圍)部位術(shù)式 肛門(mén)瘺關(guān)閉術(shù) （范圍)部位術(shù)式疾病性質(zhì)垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 （范圍)部位術(shù)式入路疾病性質(zhì)疾病和手術(shù)名稱(chēng)構(gòu)成11疾病名稱(chēng)的構(gòu)成手術(shù)名稱(chēng)的構(gòu)成疾病和

6、手術(shù)名稱(chēng)構(gòu)成 如：肺炎（分類(lèi)軸心與診斷命名）分為：按病因分類(lèi)：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原體性肺炎、衣原體性肺炎、 吸入性肺炎、過(guò)敏性肺炎等。按解剖分類(lèi)：大葉性肺炎、支氣管性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。 按感染途徑分類(lèi):社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院感染性肺炎。如果診斷只寫(xiě)：“ 肺炎 ” 為不規(guī)范性診斷名稱(chēng)，ICD-10編碼（J18.9），未特指（NOS）不明原因。 如：肺炎（分類(lèi)軸心與診斷命名）分為： 例：卵巢癌根治術(shù) （1） 68. 4: 指單純?nèi)訉m切除, 可伴有附件切除 65. 61 。 （2） 68. 6: 指全子宮切除, 伴有附件和盆腔淋巴結(jié)切除 65. 61; 40. 5 。 （3）

7、68. 8: 指全盆腔器官清掃, 包括子宮、雙附件、陰道、膀胱、尿道、乙狀結(jié)腸、直腸。需另編碼為結(jié)腸造口術(shù) 46. 12 46. 13 , 淋巴結(jié)清掃術(shù) 40. 3; 40. 5 , 尿路轉(zhuǎn)流術(shù) 56. 51 56. 79 。 卵巢癌根治術(shù)是一個(gè)不定型的根治性手術(shù), 需要根據(jù)切除的具體部位、盆腔清掃的情況作綜合編碼 例：卵巢癌根治術(shù)14ICD的結(jié)構(gòu)14ICD的結(jié)構(gòu) 早期定義：1）手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行 2）采用麻醉方式 3）用手術(shù)刀進(jìn)行的外科操作。 現(xiàn)代定義： 指對(duì)患者直接實(shí)施的診斷性和治療性操作 包括：1）傳統(tǒng)意義的外科手術(shù) 2）內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療操作 3）實(shí)驗(yàn)室檢查 4）部分對(duì)標(biāo)本的診斷性操作

8、手術(shù)操作分類(lèi) 手術(shù) + 醫(yī)療操作手術(shù)的定義 早期定義：1）手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行 現(xiàn)代定義：手術(shù)的定手術(shù)操作分類(lèi)類(lèi)目表手術(shù)操作分類(lèi)類(lèi)目表 第1章（操作和介入）、第5章（其它各類(lèi)診斷性和治療性操作）、第18章（其他診斷性和治療性操作）外，其它章節(jié)按解剖系統(tǒng)分類(lèi)，并按編碼的大小順序排列； 第1章（操作和介入）、第5章（其它各類(lèi)診斷性和治療性包括了衛(wèi)生部、CDC重點(diǎn)管理疾病例如：臨床路徑 K85 急性胰腺炎K85.001 特發(fā)性急性胰腺炎 輕癥K85.002 特發(fā)性急性胰腺炎 重癥K85.101 膽汁型急性胰腺炎 輕癥K85.102 膽汁型急性胰腺炎 重癥K85.201 酒精性急性胰腺炎 輕癥K85.202

9、酒精性急性胰腺炎 重癥K85.301 藥物型急性胰腺炎 輕癥K85.302 藥物型急性胰腺炎 重癥包括了衛(wèi)生部、CDC重點(diǎn)管理疾病例如：臨床路徑 K85 急19作用：1、統(tǒng)計(jì)分類(lèi) （形成疾病、手術(shù)譜）2、醫(yī)療管理 （合理用藥、臨床路徑）3、流行學(xué)病 （疾病預(yù)防）4、醫(yī)療付費(fèi) （DRGs） 提高疾病分類(lèi)質(zhì)量是保護(hù)醫(yī)院利益主要診斷的選擇19作用：主要診斷的選擇主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。 患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。 世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病、損傷或情況時(shí)，需選擇其中的一個(gè)主要診斷進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。主要診斷定義：經(jīng)研

10、究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病其它診斷的概念 其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。其它診斷是指除主要診斷以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥等。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。 其它診斷的概念 其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是其它診斷填寫(xiě)原則 1、填寫(xiě)其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫(xiě)并發(fā)癥，再填寫(xiě)伴隨癥。2、在填寫(xiě)并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫(xiě)。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷

11、、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫(xiě)在病案首頁(yè)其它診斷欄目?jī)?nèi)。 其它診斷填寫(xiě)原則 1、填寫(xiě)其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫(xiě)并發(fā)癥，再填寫(xiě)對(duì)病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治病人的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)于病案首頁(yè)主要診斷欄內(nèi)（列為第一條），由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所以一般情況下要尊重醫(yī)師對(duì)主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當(dāng)，只要有可能應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正；如果不能，編碼統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。對(duì)病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治病人的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)于病案首24 主要診斷選擇原則總則（三大原則）：1、對(duì)患者健康危害最大（疾病直接危及患者生命） 例如：

12、急性化膿性闌尾炎術(shù)中或治療 過(guò)程中患急性心肌梗死 選擇：急性心肌梗死 24 主要診斷選擇原則總則（三大原則）：25主要診斷選擇原則2、化費(fèi)醫(yī)療精力最多（此次住院的目的和主要治療的疾?。?例如：膝骨性關(guān)節(jié)炎 、股骨頭壞死 行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 選擇：股骨頭壞死25主要診斷選擇原則2、化費(fèi)醫(yī)療精力最多26主要診斷選擇原則3、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾?。ㄖ委煏r(shí)間長(zhǎng)的疾?。?例如: 重度燒傷、肺炎共住院128天 肺炎治療 “7天”療效 “ 痊愈” 選擇：重度燒傷26主要診斷選擇原則3、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病27主要診斷選擇細(xì)則和方法 病因優(yōu)先： 對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇

13、病因診斷。 例如1:高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 選擇:高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病27主要診斷選擇細(xì)則和方法 病因優(yōu)先：28主要診斷選擇細(xì)則和方法 A：如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī) 表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病 發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的 臨床表現(xiàn)為主要診斷。 例如2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 選擇:急性膈面正后壁心肌梗死28主要診斷選擇細(xì)則和方法 A：如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病29主要診斷選擇細(xì)則和方法B:不能夠選擇疾病的終末情況，作為主要診斷。 例3： 呼吸、循環(huán)衰竭 感染性休克 肺部感染 腦出血 選擇:腦出血29主要診斷選擇細(xì)則和方法B:不能夠

14、選擇疾病的終末情況，作為例4：老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染，分類(lèi)于J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。 例5：老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病選擇：肺心病 例4：老年性慢性支氣管炎急性感染31主要診斷選擇細(xì)則和方法對(duì)已治和未治療疾病，應(yīng)選擇已治的疾病為主要診斷 例6：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇：急性胃腸炎 例7:重癥肌無(wú)力(未治) 肺部感染(已治) 選擇:肺部感染31主要診斷選擇細(xì)則和方法對(duì)已治和未治療疾病，應(yīng)選擇已治的疾病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或

15、異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。 例8： 發(fā)熱 選擇：發(fā)熱 例9：血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類(lèi)到Z03.- （對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀(guān)察與評(píng)價(jià)） 。 例10：急性膽囊炎？ 選擇：急性膽囊炎 例11：可疑肺癌 已排除 選擇：可疑惡性腫瘤的觀(guān)察 注：對(duì)于例1按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并按照急性膽囊炎給予相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)和治療）因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼34主要診斷選擇細(xì)則和方法當(dāng)多個(gè)診斷沒(méi)

16、有一個(gè)病情更為突出，而多個(gè)診斷又可分類(lèi)到一個(gè)被稱(chēng)為“多發(fā)”的類(lèi)目時(shí)，選擇“多發(fā)” 類(lèi)目的編碼為主要編碼，而對(duì)所列出的逐個(gè)情況可加用選擇性附加編碼。 例12： HIV病毒引起的分枝桿菌感染、卡波西肉瘤 選擇：HIV病造成的分類(lèi)于他處的多發(fā)性疾病為主要編碼，對(duì)HIV病毒引起的分枝桿菌感染，HIV病毒引起的卡波西肉瘤還要逐個(gè)編碼，但作為附加編碼34主要診斷選擇細(xì)則和方法當(dāng)多個(gè)診斷沒(méi)有一個(gè)病情更為突出，而例13：頭、頸部擦傷選擇：選擇頭、頸部擦傷為主要編碼，分別還要對(duì)頭部擦傷和頸部擦傷編碼，作為附加編碼。例13：頭、頸部擦傷36主要診斷選擇細(xì)則和方法當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類(lèi)

17、目的編碼可以表示時(shí)，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開(kāi)編碼。 例14:腎衰竭 N19 03 高血壓性腎病 I12.903 選擇:高血壓腎病伴有腎衰竭 I12.0 如：膽囊炎與膽石癥、重疊綜合癥等36主要診斷選擇細(xì)則和方法當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā) 例15 急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 選擇：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎例16 流行性感冒 肺炎選擇：流行性感冒伴肺炎 例15 急性闌尾炎例16 流行性感冒38主要診斷選擇細(xì)則和方法后遺癥的類(lèi)目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療

18、疾病的原因。而主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。 例17：陳舊性腦梗塞所致的言語(yǔ)困難 選擇：言語(yǔ)困難 38主要診斷選擇細(xì)則和方法后遺癥的類(lèi)目（B90-B94，E639主要診斷選擇細(xì)則和方法例18： 陳舊性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 選擇: 股骨骨折畸形愈合例19： 腦血管病后偏癱（陳舊性） 選擇：偏癱39主要診斷選擇細(xì)則和方法例18： 陳舊性股骨骨折例20： 腦血管意外伴有偏癱 選擇：出血或梗死（腦卒中，未特指為出血或梗死,I64)，偏癱作為選擇性附加編碼例21： 脊髓灰質(zhì)炎的晚期效應(yīng) 其它情況：- 選擇：脊髓灰質(zhì)炎的晚期效應(yīng)例20： 腦血管意外伴有偏癱例22：整形手

19、術(shù)后的術(shù)后精神病 主要情況：- 專(zhuān)科：精神科 選擇：精神病 NOS F09例23：拔牙后出血 其它情況：疼痛 專(zhuān)科：牙科 選擇：操作所致出血（出血-手術(shù)操作 T81.0)操作后情況和并發(fā)癥的編碼例22：整形手術(shù)后的術(shù)后精神病操作后情況和并發(fā)癥的編碼例24：自從一年前甲狀腺切除術(shù)以來(lái)的甲狀腺機(jī)能減退 其它情況：- 專(zhuān)科：普通內(nèi)科 選擇：手術(shù)后甲狀腺機(jī)能減退 （甲狀腺機(jī)能減退-操作后 E89.0）例24：自從一年前甲狀腺切除術(shù)以來(lái)的甲狀腺機(jī)能減退急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。

20、 例25：慢性闌尾炎急性發(fā)作 選擇：急性闌尾炎 例26：慢性梗阻性支氣管炎急性加重 選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并44主要診斷選擇細(xì)則和方法例27：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺部感染選擇：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染 44主要診斷選擇細(xì)則和方法例27：慢性支氣管炎 45主要診斷選擇細(xì)則和方法多處損傷主要編碼的選擇總則： 多處損傷如果能夠確定哪個(gè)最嚴(yán)重，則以它作為主要診斷，如果不能確定要以綜合編碼為主要診斷。 例28： 主要診斷：脾破裂 （最嚴(yán)重） 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折45主

21、要診斷選擇細(xì)則和方法多處損傷主要編碼的選擇46多處損傷主要編碼的選擇細(xì)則與方法1、同一身體區(qū)域的同種類(lèi)型損傷，分類(lèi)到S00-S99類(lèi)目的第四位.7中。例29：膀胱和尿道的損傷主要診斷：多個(gè)盆腔器官損傷 S37.7其他診斷：尿道損傷：S37.3 膀胱損傷：S37.246多處損傷主要編碼的選擇細(xì)則與方法1、同一身體區(qū)域的同種類(lèi)47多處損傷主要編碼的選擇細(xì)則與方法2、同一身體區(qū)域的不同種類(lèi)型損傷，分類(lèi)到每節(jié)編碼的最后類(lèi)目的第四位.7中。如： S09 S19 S29 等例30：主要診斷： 頸部多處損傷 S19.7 其他診斷： 頸部骨折 S12.9 頸部擠壓傷 S17.947多處損傷主要編碼的選擇細(xì)則與

22、方法2、同一身體區(qū)域的不同48多處損傷主要編碼的選擇細(xì)則與方法 3、不同身體區(qū)域的同種類(lèi)型損傷分類(lèi)到 T00-T05 例31：主要診斷：累及胸伴有下背和骨盆的骨折 T02.1 其他診斷： 尾骨骨折 S32.2 肋骨骨折 S22.3 48多處損傷主要編碼的選擇細(xì)則與方法 3、不同身體區(qū)域的49主要診斷選擇細(xì)則和方法損傷主要編碼 1、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以?xún)?nèi)部損傷為主要診斷。 例32：胸部穿刺傷伴血?dú)庑?選擇:創(chuàng)傷性血?dú)庑?S27.2149主要診斷選擇細(xì)則和方法損傷主要編碼2、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。 例33：顱底骨折伴有大腦挫裂傷 選擇：大腦挫裂傷

23、 S06.33、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。 例34：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷 選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.42、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。4、骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口，以骨折為主要編碼。 例35：尺骨干骨折伴有開(kāi)放性損傷 選擇：尺骨干開(kāi)放性骨折 S52.21 ICD10中指出，對(duì)于損傷編碼，如果不想用多編碼去標(biāo)明開(kāi)放性傷口時(shí)，可用細(xì)目.0 閉合性、.1開(kāi)放性標(biāo)明。細(xì)目編碼雖然是選擇性使用，但對(duì)于損傷中毒這一章，我國(guó)要求使用。4、骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口，以骨折為主要編碼。52主要診斷選擇細(xì)則和方法婦產(chǎn)科主要編碼的選擇

24、細(xì)則與方法 1、對(duì)產(chǎn)科患者，產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要診斷。例36：妊娠高血壓 心動(dòng)過(guò)速 行會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù) 選擇：妊娠高血壓52主要診斷選擇細(xì)則和方法婦產(chǎn)科主要編碼的選擇細(xì)則與方法53主要診斷選擇細(xì)則和方法 2、關(guān)于絕育人工、自然流產(chǎn)伴絕育選流產(chǎn)分娩伴絕育選分娩并發(fā)癥53主要診斷選擇細(xì)則和方法 2、關(guān)于絕育54主要診斷選擇細(xì)則和方法 3、當(dāng)產(chǎn)科患者進(jìn)行某種操作如：剖宮產(chǎn)是有原因則以操作指征為主要診斷。 例37：剖宮產(chǎn) 胎兒宮內(nèi)窘迫 選擇：胎兒宮內(nèi)窘迫54主要診斷選擇細(xì)則和方法 3、當(dāng)產(chǎn)科患者進(jìn)行某種操作如55主要診斷選擇細(xì)則和方法惡性腫瘤的主要編碼選擇細(xì)則1、原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就

25、醫(yī)，且不是 專(zhuān)門(mén)對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為 主要診斷，否則按治療的情況選擇。 例38：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 選擇：右下葉肺癌55主要診斷選擇細(xì)則和方法惡性腫瘤的主要編碼選擇細(xì)則1、原56主要診斷選擇細(xì)則和方法 2、 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。 例39：繼發(fā)性肝癌 選擇：繼發(fā)性肝癌 例40：乳腺癌-兩年前已切除 其它情況：肺部繼發(fā)性癌 選擇：肺部繼發(fā)性癌（C78.0)，Z85.3(乳房惡性腫瘤個(gè)人史）可以作為選擇性附加編碼56主要診斷選擇細(xì)則和方法 2、 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性 例41：以前切除的膀胱癌-為進(jìn)行膀胱鏡的隨診檢查而入院 操作：膀胱鏡檢查 選擇：惡性

26、腫瘤術(shù)后隨診（Z08.0)，Z85.5(泌尿道惡性腫瘤個(gè)人史）可以作為選擇性附加編碼 注：惡性腫瘤術(shù)后隨診 檢查-隨診惡性腫瘤-手術(shù) 例41：以前切除的膀胱癌-為進(jìn)行膀胱鏡的隨診檢查而入院58主要診斷選擇細(xì)則和方法 3、 腫瘤采用化療或放療的方法治療： 如果是首次就診，按上述原則選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。 如果是再次住院進(jìn)行維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼。 化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。58主要診斷選擇細(xì)則和方法 3、 腫瘤采用化療或放療的方59主要診斷選擇細(xì)則和方法例42：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 肺癌化療 選擇：右下葉肺癌 例43：肺癌術(shù)后

27、肺癌化療 （第二次化療） 選擇：惡性腫瘤化療例44：結(jié)腸癌術(shù)后（第六次化療）于入院后第四天死亡 選擇：結(jié)腸癌59主要診斷選擇細(xì)則和方法例42：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移60主要診斷選擇細(xì)則和方法 多專(zhuān)業(yè)治療 應(yīng)打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的習(xí)慣，必須遵照主要診斷選擇原則選擇。 例45：老年性白內(nèi)障 糖尿病 行人工晶體植入術(shù) （術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌病房調(diào)整血糖） 選擇：老年性白內(nèi)障 60主要診斷選擇細(xì)則和方法 多專(zhuān)業(yè)治療（二）修飾規(guī)則 1其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷. 當(dāng)一個(gè)次要的疾病、長(zhǎng)期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個(gè)更重要的，與病人接受專(zhuān)科

28、治療相關(guān)的診斷被記錄為其他診斷，則要選擇后者。（二）修飾規(guī)則例46：主要診斷：急性鼻竇炎 其他診斷：白內(nèi)障 高血壓 住院科別：眼科 操作： 白內(nèi)障摘除術(shù) 選擇： 白內(nèi)障例47：主要診斷：癲癇 其他診斷：耳真菌病 住院科別：耳鼻喉科 選擇： 耳真菌病例46：主要診斷：急性鼻竇炎例48：主要診斷：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其它情況：糖尿病 絞窄性股疝 全身性動(dòng)脈硬化 操作：疝修復(fù)術(shù) 病人住院5周，住外科 選擇：絞窄性股疝例48：主要診斷：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎例49：主要診斷：齲齒 其他診斷：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 住院科別：牙科 選擇：齲齒注：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是一種更重要的情況，但不是在醫(yī)療事件期間所治療的情況例49：

29、主要診斷：齲齒 2主要診斷欄中列有幾個(gè)診斷名稱(chēng)，幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同時(shí)列于主要診斷欄中，而病案中指出其中之一為病人接受治療的主要疾病，要選擇這個(gè)疾病為主要診斷。 例50：主要診斷：白內(nèi)障 葡萄球菌性腦膜炎 缺血性心臟病 其他診斷： 病人住院5周，住神經(jīng)科。 選擇： 葡萄球菌性腦膜炎 2主要診斷欄中列有幾個(gè)診斷名稱(chēng)，幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同例51：主要診斷：二尖瓣狹窄 急性支氣管炎 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其他診斷： 住院科別：普通內(nèi)科 沒(méi)有關(guān)于治療的資料。 選擇首先提到的:二尖瓣狹窄例51：主要診斷：二尖瓣狹窄 3. 記錄為主要診斷的名稱(chēng)是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀 如果癥狀或體征可分類(lèi)到第十八章（癥狀、體

30、征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)到他處者）或第二十一章（影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素），而且是接受治療的其他疾病所表現(xiàn)的癥狀、體征或問(wèn)題，要選擇該疾病診斷為主要診斷。 3. 記錄為主要診斷的名稱(chēng)是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀 例52： 主要診斷：血尿 其他診斷：下肢靜脈曲張 膀胱移行性乳頭狀瘤 選擇： 膀胱移行性乳頭狀瘤例53： 主要診斷：腹痛 其他診斷：急性闌尾炎 選擇： 急性闌尾炎例52： 主要診斷：血尿4診斷的特異性：當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)，而其他診斷對(duì)疾病性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。 例54：主要診斷：腦血管意外 其他診斷：糖尿病 高血壓 腦出血 選擇： 腦出血例55：主要診斷

31、：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 選擇： 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄4診斷的特異性：當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)，而其他診斷對(duì)疾5主要診斷的取舍若記錄為主要診斷的是癥狀或體征，而且可能是由于兩個(gè)疾病中的某一個(gè)所引起時(shí)，選擇癥狀為主要診斷。當(dāng)癥狀或體征被記錄為主要診斷，而又懷疑它是某個(gè)可疑診斷的表現(xiàn)時(shí)，選擇癥狀或體征為主要診斷。當(dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷被描述為主要診斷而又無(wú)法認(rèn)定哪一個(gè)是主要治療的疾病時(shí)，選擇首先提到的診斷為主要診斷。5主要診斷的取舍例56：主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛 其他診斷： 選擇： 頭痛 例57：主要診斷：腹痛 腸梗阻待除外 其他診斷： 選擇： 腹痛 例58: 主要診斷：急性膽囊

32、炎和急性胰腺炎 其他診斷： 選擇： 急性膽囊炎例56：主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛72主要診斷選擇順序疾病診斷選擇順序： 危及生命疾病優(yōu)先 治療情況優(yōu)先 病因優(yōu)先 急性疾病優(yōu)先 特異性情況優(yōu)先72主要診斷選擇順序疾病診斷選擇順序：主要手術(shù)操作的選擇 手術(shù)操作分類(lèi)與疾病分類(lèi)一樣，同樣有主要操作與次要操作之分，即也有主要編碼與附加編碼。 醫(yī) 師：應(yīng)對(duì)患者實(shí)施的所有手術(shù)操作均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。 編碼員：對(duì)主要情況的選擇，要根據(jù)醫(yī)師對(duì)主要操作的記錄及病案中的手術(shù)記錄內(nèi)容，確定手術(shù)操作分類(lèi)的主要編碼與附加編碼。 主要手術(shù)操作的選擇 手術(shù)操作分類(lèi)與疾病分類(lèi)一樣，同樣有 1、主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)

33、療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。 2、選擇主要手術(shù)操作時(shí)，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。當(dāng)主要手術(shù)操作與主要疾病不相關(guān)時(shí)，在醫(yī)療付款時(shí)可能會(huì)被認(rèn)為不影響醫(yī)療費(fèi)用，即不給予更多的賠償。 3、在手術(shù)與操作之間，選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要編碼 4、在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要編碼主要規(guī)則： 1、主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最 5、消化系統(tǒng)主要手術(shù)操作選擇 消化道手術(shù)普遍存在著吻合術(shù)的情況，在許多類(lèi)目或亞目下都有提示，需要另外編碼任何同時(shí)進(jìn)行的操作。 例如：42.41

34、部分食管切除術(shù)，需要另編碼同時(shí)進(jìn)行的操作有： 非端對(duì)端的吻合術(shù)(42.542.69) 食管造口術(shù)(42.1042.19) 胃造口術(shù)(43.143.2)又如：食管部分切除術(shù)伴胸腔內(nèi)食管造口 編碼應(yīng)為：42.41（主） 42.10（附） 主要編碼的選擇應(yīng)是手術(shù)的目的，即切除術(shù)42.41。 5、消化系統(tǒng)主要手術(shù)操作選擇又如：食管部分切除術(shù)伴胸主要診斷：HIV病造成的多發(fā)性感染 B20.7（B20.6、B20.0等）主要診斷：HIV病造成的多發(fā)性感染 B20.7（B20.6主要診斷：HIV病造成的分類(lèi)于他處的多種疾病 B22.7主要診斷：HIV病造成的分類(lèi)于他處的多種疾病 B22.7主要診斷：慢性阻塞性肺病急性加重 J44.1主要診斷：慢性阻塞性肺病急性加重 J44.1主要診斷：胰腺癌 C25.9 M8010/3 主要診斷：胰腺癌 C25.9 M8010/3 主要診斷：2型糖尿病并