zj外護(hù)4休克課件

1、外科護(hù)理學(xué) 第四章 外科休克病人的護(hù)理shockzj外護(hù)4休克Chap4 Care of Surgical Shock Patient 1外科護(hù)理學(xué) 第四章 外科休克病人的護(hù)理shock概 念 休克（ shock） 機(jī)體受到強(qiáng)烈的治病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減、組織血液灌流不足所引起的微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。 心源性、神經(jīng)源性休克；外科休克失血性、創(chuàng)傷性、感染性。zj外護(hù)4休克2概 念 休克（ shock）zj外護(hù)4休克2分類和病因P54-551、失血性2、創(chuàng)傷性3、感染性大血管破裂腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷胃十二指腸出血食管胃底靜脈曲張破裂

2、出血迅速失血超總血量20%嚴(yán)重創(chuàng)傷大面積撕脫傷擠壓傷多發(fā)性骨折大手術(shù)失血失液伴炎性腫脹、體液滲出急性腹膜炎急性化膿性闌尾炎AOSC泌尿系統(tǒng)感染敗血癥等革蘭氏陰性菌低動(dòng)力型/冷休克高動(dòng)力型/暖休克zj外護(hù)4休克3分類和病因P54-551、失血性2、創(chuàng)傷性3、感染性大血管破休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)和共同病理生理基礎(chǔ) 機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素 充足的血容量、正常的血管舒縮功能、正常的心泵功能。炎癥介質(zhì)釋放代謝改變：能量代謝障礙代謝性酸中毒細(xì)胞代謝紊亂、受損內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷、功能障礙zj外護(hù)4休克4休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)和共同病理生理基礎(chǔ) 休克分期與分度微循環(huán)障礙病理生理分期臨床分期分度微循環(huán)收縮期（缺血

3、缺氧期）休克早期（休克代償期） compensatory stage輕度微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）休克期（休克抑制期）decompensatory stage 中度重度微循環(huán)衰竭期（DIC期）zj外護(hù)4休克5休克分期與分度微循環(huán)障礙病理生理分期臨床分期分度微循環(huán)收縮休克的病理生理變化zj外護(hù)4休克6休克的病理生理變化zj外護(hù)4休克6微循環(huán)障礙的發(fā)展過(guò)程模式圖zj外護(hù)4休克7微循環(huán)障礙的發(fā)展過(guò)程模式圖zj外護(hù)4休克7微循環(huán)障礙的發(fā)展過(guò)程模式圖少灌多流zj外護(hù)4休克8微循環(huán)障礙的發(fā)展過(guò)程模式圖少灌多流zj外護(hù)4休克8休克的病理生理變化zj外護(hù)4休克9休克的病理生理變化zj外護(hù)4休克9微循環(huán)障礙的發(fā)

4、展過(guò)程模式圖多灌少流zj外護(hù)4休克10微循環(huán)障礙的發(fā)展過(guò)程模式圖多灌少流zj外護(hù)4休克10休克的病理生理變化zj外護(hù)4休克11休克的病理生理變化zj外護(hù)4休克11微循環(huán)障礙的發(fā)展過(guò)程模式圖不灌不流組織損害zj外護(hù)4休克12微循環(huán)障礙的發(fā)展過(guò)程模式圖不灌不流組織損害zj外護(hù)4休克12休克時(shí)器官繼發(fā)損傷肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。 腎：腎血流量水鈉潴留,尿量,急性腎衰。心：冠狀A(yù)血流缺血、酸中毒心肌受損。腦：腦灌注壓、血流量腦缺氧。肝：合成、代謝功能受破壞。胃腸：胃腸缺血黏膜糜爛出血應(yīng)激性潰瘍。胃腸淤血及黏膜受損細(xì)菌及毒素入血腸源性感染。zj外護(hù)4休克13休克時(shí)器官繼發(fā)損傷

5、肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重臨床表現(xiàn)1.休克早期/代償期zj外護(hù)4休克14臨床表現(xiàn)1.休克早期/代償期zj外護(hù)4休克14臨床表現(xiàn)2.休克期/抑制期重度表現(xiàn)zj外護(hù)4休克15臨床表現(xiàn)2.休克期/抑制期重度表現(xiàn)zj外護(hù)4休克15休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度神志精神緊張，煩躁不安呼吸增快皮膚色澤開(kāi)始蒼白體表溫度四肢濕冷P100次/分，有力BP正?；蛏缘停}壓（30mmHg）周圍循環(huán)正常尿量正常失血量20%(800ml)，口渴zj外護(hù)4休克16休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度神志精神緊張，煩躁不休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度休克期/中度休克晚期/重度神志精神緊

6、張，煩躁不安表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呼吸增快淺促（代酸）皮膚色澤開(kāi)始蒼白發(fā)紺、花斑體表溫度四肢濕冷四肢冰冷P120次/分，細(xì)速BP正?；蛏缘?，脈壓（30mmHg）收縮壓降至80mmHg以下或測(cè)不出周圍循環(huán)正常毛細(xì)血管充盈遲緩尿量正常尿少失血量20%(800ml)，口渴20-40%(800-1600ml) ，非常口渴zj外護(hù)4休克17休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度休克期/中度休克晚期休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度休克期/中度休克期/重度神志精神緊張，煩躁不安表情淡漠，反應(yīng)遲鈍意識(shí)模糊，甚至昏厥呼吸增快淺促（代酸）呼吸微弱、不規(guī)則皮膚色澤開(kāi)始蒼白發(fā)紺、花斑紫紺、瘀斑、瘀點(diǎn)體表溫度四肢

7、濕冷四肢冰冷四肢厥冷P120次/分，細(xì)速速而減弱或摸不清BP正?；蛏缘停}壓（30mmHg）收縮壓降至80mmHg以下或測(cè)不出MAP 50mmHg或測(cè)不出周圍循環(huán)正常毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量40% (1600ml) ，口渴嚴(yán)重但無(wú)法主訴zj外護(hù)4休克18休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度休克期/中度休克期/輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機(jī)制、動(dòng)脈血?dú)夥治?。影像學(xué)檢查、B超。腹腔或陰道后穹窿穿刺。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP） plt3秒以上； 血漿纖維蛋白原1.5G/L或進(jìn)行性降低，提示DIC。zj外護(hù)4休克19輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢

8、查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機(jī)制、動(dòng)脈血?dú)庵行撵o脈壓（Central venous pressure，CVP） 代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反映全身血容量及右心功能狀況。早于動(dòng)脈壓。正常值：0.491.18KPa (512cmH2O) 。意義： 1.47KPa(15cmH2O)，右心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高。1.96KPa(20cmH2O)，充血性心力衰竭。 zj外護(hù)4休克20中心靜脈壓（Central venous pressureCVP監(jiān)測(cè)zj外護(hù)4休克21CVP監(jiān)測(cè)zj外護(hù)4休克21輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機(jī)制、動(dòng)脈血?dú)夥治?。影?/p>

9、學(xué)檢查、B超。腹腔或陰道后穹窿穿刺。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）zj外護(hù)4休克22輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機(jī)制、動(dòng)脈血?dú)馄?dǎo)管zj外護(hù)4休克23漂浮導(dǎo)管zj外護(hù)4休克23輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機(jī)制、動(dòng)脈血?dú)夥治?。影像學(xué)檢查、B超。腹腔或陰道后穹窿穿刺。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）zj外護(hù)4休克24輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機(jī)制、動(dòng)脈血?dú)饩戎闻c護(hù)理救護(hù)原則： 盡早解除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、恢復(fù)正常代謝，防止MO

10、DS。1、急救處理：（1）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：包扎、固定、止血等。（2）保持呼吸道通暢。（3）取休克體位。（4）注意保暖、鎮(zhèn)痛等。頭、軀干抬高20-30、下肢抬高15-20.zj外護(hù)4休克25救治與護(hù)理救護(hù)原則：頭、軀干抬高20-30、zj外護(hù)4休處理原則補(bǔ)充血容量（最基本、最首要的措施）：及時(shí)、快速、足量。積極處理原發(fā)病糾正酸堿失衡。應(yīng)用血管活性藥物。治療DIC（凝血障礙抽血時(shí)血液粘稠難抽）。皮質(zhì)類固醇應(yīng)用：大劑量，地塞米松。zj外護(hù)4休克26處理原則補(bǔ)充血容量（最基本、最首要的措施）：及時(shí)、快速、足量應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑 作用：增加外周血管阻力，增加回心血量，增加血壓。 常用藥物：去甲腎上腺素

11、、間羥胺（阿拉明）、多巴胺。 注意事項(xiàng)：加重組織缺氧，應(yīng)與血管擴(kuò)張劑合用。不能大量長(zhǎng)期使用。為過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克的首選藥物。血管擴(kuò)張劑 作用：擴(kuò)張微血管。 常用藥物：酚妥拉明、抗膽堿能藥物：阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿（654-2）。 注意事項(xiàng)：應(yīng)在血容量充足情況下應(yīng)用。強(qiáng)心藥（西地蘭）zj外護(hù)4休克27應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑血管擴(kuò)張劑 zj外護(hù)4休克27護(hù)理護(hù)理評(píng)估1護(hù)理診斷2護(hù)理措施3zj外護(hù)4休克28護(hù)理護(hù)理評(píng)估1護(hù)理診斷2護(hù)理措施3zj外護(hù)4休克28（一）健康史1、病因（腹痛、發(fā)熱）2、臨床表現(xiàn)（失血失液）3、傷后治療情況4、詢問(wèn)既往病史（二）身體狀況-判斷休克及其程度。1、全

12、身評(píng)估：神志、血壓、脈搏、呼吸、外周循環(huán)狀況（皮膚、粘膜、甲床）、尿量。2、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血、尿、便常規(guī)、血型、血?dú)狻⒀?、心電圖等。護(hù)理評(píng)估一看（看神志、面頰、口唇的皮膚色澤，表淺靜脈有無(wú)萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間）。二摸（摸脈搏，摸肢端體溫）。三測(cè)壓（測(cè)血壓）。四尿量（尿量120次/分，細(xì)速收縮壓下降，脈壓差減小毛細(xì)血管充盈遲緩尿少失血量達(dá)20-40%，非?？诳蕑j外護(hù)4休克30護(hù) 理護(hù)理診斷：休克臨床表現(xiàn)表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呼吸淺促皮膚護(hù) 理護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量。改善組織灌流。維持正常體溫。觀察和防治感染。預(yù)防皮膚受損和意外傷害。健康教育。zj外護(hù)4休克31護(hù) 理護(hù)理措施：zj外護(hù)4休克

13、31護(hù)理措施迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。建立2條以上靜脈通路。合理補(bǔ)液：以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓綜合分析為依據(jù)。zj外護(hù)4休克32護(hù)理措施迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。zj外護(hù)4休克32CVP與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原 因處 理血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液血容量相對(duì)較多，心功能不全限制輸液，糾酸，舒張血管，用強(qiáng)心劑血管收縮，循環(huán)阻力增加舒張血管心功能不全，或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)zj外護(hù)4休克33CVP與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原 因處 理血容量嚴(yán)重不足護(hù)理措施迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。建立2條以上靜脈通路。合理補(bǔ)液：以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓綜合分析為依據(jù)。觀察病情變化？準(zhǔn)確記錄出入量。動(dòng)

14、態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重：尿量30ml/L（是反映組織灌注最簡(jiǎn)便而有效的措施）。 zj外護(hù)4休克34護(hù)理措施迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。zj外護(hù)4休克34護(hù)理措施2. 改善組織灌注取休克臥位中凹位。使用休克褲（P52）。使用血管活性藥物的護(hù)理濃度和速度：低濃度、慢滴速開(kāi)始，并監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。嚴(yán)防藥液外滲：0.25%普魯卡因局部封閉。停藥護(hù)理： BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。其他：病情觀察（心率、心律、副作用）；保護(hù)血管（每日更換輸液管、應(yīng)用留置針）；血容量補(bǔ)足情況下方可使用擴(kuò)血管藥物。zj外護(hù)4休克35護(hù)理措施2. 改善組織灌注zj外護(hù)4休克35護(hù)理措施維持有效氣體

15、交換：保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)呼吸道功能，預(yù)防ARDS等。維持正常體溫（保暖-切不可體表加溫）。觀察和防治感染。預(yù)防皮膚受損和意外傷害。zj外護(hù)4休克36護(hù)理措施維持有效氣體交換：保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)呼吸道功休克急救歌訣 休克病理分三期，心源性者最緊急?；颊咂脚P頭略低，擴(kuò)容吸氧是第一。除聚防栓低分子，膠晶液體宜交替。血管舒縮活性劑，用之得當(dāng)顯神奇。糾酸化瘀藥效顯，且能解除心臟抑。激素保護(hù)細(xì)胞膜，抗毒升壓可應(yīng)激。各型休克辨仔細(xì)，重在病因要除去。 zj外護(hù)4休克37休克急救歌訣 休克病理分三期，心源性者最緊急。思考題（參見(jiàn)實(shí)驗(yàn)手冊(cè)）休克的定義。結(jié)合休克發(fā)生的病理生理機(jī)制，說(shuō)出休克各期的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。休克患者中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)意義？與血壓的關(guān)系？休克的急救措施？休克的治療原則？休克的護(hù)理要點(diǎn)