晶體液與膠體液課件

1、晶體液與膠體液開普敦大學(xué)麻醉科M.F.M. James體液組成水份約占總體重的60% 細(xì)胞外液 (20%總體重)間質(zhì)液 (15%總體重)血管內(nèi)液 (5%總體重)分泌液 (腦脊液、房水等)細(xì)胞內(nèi)液 (40%總體重)體液分布體重 70 公斤男子 (57%水)共計(jì)42升水細(xì)胞外液 14 升 (20%體重)間質(zhì)液 11.2升血管內(nèi)液 (血漿) 2.8升 細(xì)胞內(nèi)液 28 升 (40%體重)紅細(xì)胞 2升 體液分布攝入丟失體液組成成分血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液容積滲克分子濃度正常血漿容積滲克分子濃度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295蛋白質(zhì)在血漿容積滲透克分子濃度中占0.5%。 正常毛細(xì)血管對蛋白質(zhì)

2、的通透性極小，因此產(chǎn)生張力效應(yīng)。(有效滲透濃度，即: 兩房室之間滲透梯度)(康拉迪現(xiàn)象)膠體滲透壓血漿與細(xì)胞外液滲透壓之間的差值作用小25 mmHg/7.3 bar3 kPa 與 730 kPa 總滲透壓在某些組織中起關(guān)鍵作用支配Starling力膠體滲透壓血管內(nèi)滯留依賴于:分子大小 69kDa帶電荷較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分 無容量效應(yīng)等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙晶體液 晶體液: 細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑 血漿擴(kuò)容作用有限 維持尿量 降低血漿膠體滲透壓 電解質(zhì)含量范圍 價(jià)格便宜!等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴(kuò)充血

3、管內(nèi)間隙高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液晶體液與膠體液用于血液稀釋Hankeln ,Crit Care Med, 1989組織氧合*Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995相對費(fèi)用在 Groote Schuur (每升):任何晶體液 R10膠體液平均R100血漿蛋白R1000(白蛋白, 血漿蛋白溶液等)晶體液或膠體液?膠體液優(yōu)點(diǎn):血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑等容擴(kuò)容快速復(fù)蘇維持膠體滲透壓組織水腫輕肺水腫輕膠體液缺點(diǎn):影響凝血功能 電解質(zhì)含量不同半衰期不同不良反應(yīng)價(jià)格貴!外科手術(shù)中的液體治療Shoemaker Int J Int Care 199

4、6晶體液與膠體液90年代早期確立了膠體液的地位晶體液的地位受到挑戰(zhàn): 組織水腫增加等同于肺水腫增加腦水腫增加“晶體液時(shí)代的結(jié)束”Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985所以什么出錯(cuò)了?由于膠體液與改善生存率無關(guān)，同時(shí)由于各種膠體液價(jià)格比晶體液貴，除了隨機(jī)、對照的臨床驗(yàn)證以外，在所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。Cochrane Database Reviewers, 2000晶體液與膠體液系統(tǒng)回顧評估了82份研究報(bào)告16份符合入選標(biāo)準(zhǔn)(排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)、用前期病例作對照、非隨機(jī)、交叉、膠體與膠體)晶體液:乳酸林格氏液、0.9%生理鹽水、其它平衡鹽溶

5、液膠體液:白蛋白、血漿蛋白溶液、淀粉和各種右旋糖酐Choi et al, Crit Care med, 1999晶體液與膠體液死亡率結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險(xiǎn)指數(shù)95%可信限總體情況157320.860.631.17創(chuàng)傷53020.390.170.89非創(chuàng)傷104300.980.701.36Choi et al, Crit Care med, 1999*晶體液與膠體液肺水腫結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險(xiǎn)指數(shù)95%可信限總體情況61801.20.413.51創(chuàng)傷2860.270.041.70非創(chuàng)傷4942.120.845.34Choi et al, Crit Care med, 1999薈萃分析結(jié)論

6、由于方法學(xué)的限制，不能提出任何符合循證醫(yī)學(xué)的臨床建議。Choi et al, Crit Care med, 1999晶體液怎么個(gè)好法呢?生理鹽水符合生理嗎?化學(xué)正常值= 1GMW/L鹽水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85%0.9%鹽水是等張的嗎?正常血漿滲透壓 280290 mOsm/l0.9%鹽水=154x2=308 mOsm/l它符合生理學(xué)的嗎?pH = 6.35氯離子負(fù)荷可引起酸中毒不符合生理的鹽水?林格是誰?19世紀(jì)一名醫(yī)生用蛙心作研究研發(fā)了他的溶液以替代蛙血漿(Na+ = 130mmol/l)該溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol

7、CaCl2 (140 mmol Cl-)哈特曼進(jìn)一步研制了28 mmol的乳酸鈉溶液仍然低張 基于蛙血漿乳酸鈉林格氏液含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca+、乳酸 28mmol內(nèi)含的鈣可能會使血液凝固滲透濃度 = 273 mOsm/l乳酸被代謝為 CO2和H2O并在腎臟轉(zhuǎn)化為HCO3- 林格氏液與鹽水兩種液體無本質(zhì)差別鹽水引起鈉和酸負(fù)荷當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，林格氏液中的乳酸也會引起類似的問題林格氏液中鈉含量及滲透濃度均低 (275mosm/l)應(yīng)激導(dǎo)致血漿Na+低晶體液的主要問題常常需要大容量輸入大容量輸入非生理性溶液可能會引發(fā)各種生理學(xué)異常狀態(tài)有證據(jù)表明增加

8、腦水腫生理鹽水高鈉血癥和酸中毒林格氏液低鈉血癥和堿中毒高張鹽水 (7.5%)容積滲克分子濃度高(2400 mOsm/l)小容量復(fù)蘇減少心肺復(fù)蘇中的腦無再灌流 Fischer M Resuscitation 1996 減少頭部損傷后腦水腫Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用僅持續(xù)有限的一段時(shí)間Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制Coimbra R J.Surg.Res. 1996膠體液種類各種血漿蛋白溶液明膠類右旋糖酐類淀粉類來源于血漿的各種膠體血漿(新鮮冰凍血漿、冷沉淀物)僅用于凝血障礙白蛋白血漿蛋白溶

9、液/穩(wěn)定人血清明膠類中分子量28 35 kDa作用時(shí)間短2 4 hours對凝血功能干擾最小顯著的過敏風(fēng)險(xiǎn)海脈素 佳樂施右旋糖酐類分子量 40 70 kDa作用時(shí)間延長改善微循環(huán)顯著損害凝血功能過敏樣反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)淀粉類分子量范圍70 450 kDa決定特性長到非常長的作用時(shí)間可能會改善微循環(huán)和內(nèi)皮細(xì)胞功能對凝血功能有輕到中度的影響過敏樣反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)最小淀粉類體內(nèi) 分子量決定于 體外 分子量和取代級體內(nèi) 分子量決定副作用體內(nèi) 分子量低良好的容量效應(yīng) 最少的并發(fā)癥目前可供臨床使用的最佳膠體總結(jié)明膠類短時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)對凝血功能影響最小沒有用量限制右旋糖酐類中時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)顯著抑制凝血功能右旋糖酐40