IA腎病指導(dǎo)解讀培訓(xùn)課件

1、定義IgA腎病，全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項(xiàng)免疫病理描述性的診斷概念。特點(diǎn)：系膜區(qū)有以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。1IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022定義IgA腎病，全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項(xiàng)免疫病理2IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/20222IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/20223IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/20223IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/20224IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/20224IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/20225IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/20225IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/2022評(píng)估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) 指南1建議全部病例在診斷時(shí)和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以

2、評(píng)估腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（未分等級(jí)）建議觀察病理特征以評(píng)估預(yù)后（未分等級(jí)）6IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022評(píng)估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) 蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿g/d6個(gè)月測(cè)定的均值7IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素 Reich HN, eIgA腎病治療的決定因素臨床表現(xiàn)疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素鏡下血尿肉眼血尿急性腎損傷新月體性IgA腎病蛋白尿1g/d腎病綜合征高血壓GFR進(jìn)行性下降8IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022IgA腎病治療的決定因素鏡下血尿8IA腎病

3、指導(dǎo)解讀10/1/IgA腎病的治療9IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022IgA腎病的治療9IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/2022緩慢進(jìn)展型IgA腎病的治療10IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022緩慢進(jìn)展型IgA腎病的治療10IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/20反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿 抗生素治療無(wú)效，扁桃體切除術(shù)？產(chǎn)生pIgA的細(xì)胞來(lái)源之一被消除臨床上粘膜免疫并未因此而減退扁桃體切除術(shù)可能是因?yàn)槠渌馨蜕掀咏M織發(fā)生過(guò)度免疫應(yīng)答所致兒童扁桃體切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：1%-住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，輸血/再次手術(shù)4%-再次入院死亡率-1/15,00025,000 UK National Tonsillectomy Audit 20

4、03/0411IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿 抗生素治療無(wú)效，扁桃體切除術(shù)？產(chǎn)生pI抗蛋白尿治療 指南2.1+2.2 建議給蛋白尿1g/d的患者長(zhǎng)期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.51g/d（兒童蛋白尿0.51g/1.73），建議使用ACEI或ARB治療（2D） 蛋白尿1g/d者建議規(guī)律隨訪12IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022抗蛋白尿治療 指南2.ACEI治療IgA腎病：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 終點(diǎn)：Ccr下降30%Ccr下降30% + 蛋白尿增加Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 188013IA腎病指導(dǎo)解讀10/3

5、/2022ACEI治療IgA腎病：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 終點(diǎn)：Ccr下降3RASI治療IgA腎病的療效14IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022RASI治療IgA腎病的療效14IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/2抗蛋白尿與抗高血壓治療 指南2.3+2.4 蛋白尿1g/d的IgA腎病患者，血壓的靶目標(biāo)值應(yīng)1g/d者，血壓的靶目標(biāo)值125/75mmHg；建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加AECI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至1g/d (2C) 15IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022抗蛋白尿與抗高血壓治療 不建議用魚油治療IgA腎?。?D）16IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022不建議用魚油治療IgA腎病（2D）16IA

6、腎病指導(dǎo)解讀10/緩慢進(jìn)展型IgA腎病的治療17IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022緩慢進(jìn)展型IgA腎病的治療17IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/20糖皮質(zhì)激素治療 指南3.1 建議對(duì)采用36個(gè)月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)1g/d，GFR50ml/min的患者給予為期6個(gè)月的皮質(zhì)激素治療（2B）18IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022糖皮質(zhì)激素治療 指南3.激素治療效果19IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022激素治療效果19IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/2022IgA腎病激素治療10年腎臟存活率情況皮質(zhì)激素治療無(wú)皮質(zhì)激素治療Pozzi C, et al. J Am Soc

7、Nephrol 2004, 15: 15720IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022IgA腎病激素治療10年腎臟存活率情況皮質(zhì)激素治療無(wú)皮質(zhì)激素IgA腎病治療能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎？Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一組伴腎損傷進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者中證實(shí)，激素加雷米普利對(duì)預(yù)防IgA腎病進(jìn)展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)是否強(qiáng)化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。 Nature Reviews Nephrology May 201021IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022IgA腎病治療能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎？21IA腎病指導(dǎo)解讀激素+雷米普利治療伴

8、蛋白尿的IgA腎病隨機(jī)對(duì)照臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿1g/deGFR50ml/min雷米普利（n=49）血壓靶目標(biāo)120/80mmHg蛋白尿靶目標(biāo)1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）22IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022激素+雷米普利治療

9、伴蛋白尿的IgA腎病隨機(jī)對(duì)照臨床研究入西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病 西拉普利（n=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標(biāo)125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強(qiáng)的松68個(gè)月 起始0.81mg/kg/d，2個(gè)月 每?jī)芍軠p少510mg.20103040501.00.80.60.40.20.0. .Log rank P=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50% increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人：IgA腎病，蛋白尿15 g/d，eGFR30

10、ml/min設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 2623IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病 西拉普 我們覺(jué)得這兩個(gè)試驗(yàn)中主要的不足之處是他們的設(shè)計(jì)應(yīng)該要求患者在試驗(yàn)前停止ACEI或ARB治療，然后在聯(lián)合治療組同時(shí)開(kāi)始ACEI和激素治療 24IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/202224IA腎病指導(dǎo)解讀10/1/2022研究設(shè)計(jì) 理想的支持療法（ACEI、ARB、血壓靶目標(biāo)3.5g/dGFR降低30%IgA腎病，1870歲，eGFR30ml/min, 蛋白尿0.75/d，高血壓或GFR90ml/m

11、in有效者蛋白尿0.75g/天無(wú)效者蛋白尿0.75g/天 合理支持療法（n=74）合理支持療法+免疫抑制療法（n=74）洗脫期（6個(gè)月）研究期（3年）Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284隨 機(jī)25IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022研究設(shè)計(jì) 理想的支持療法中途退出IgA腎病，1870歲，e新月體性IgA腎?。ㄐ略麦w50%）26IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022新月體性IgA腎病（新月體50%）26IA腎病指導(dǎo)解讀10IgAN 激素+CTX治療的效果27IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022IgAN 激素+CTX治療的效果27IA腎病指導(dǎo)解讀10/1免疫抑制

12、劑治療 指南4.1 建議在某些高危IgA腎病患者（GFR50ml/min, 腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無(wú)晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D）。 28IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022免疫抑制劑治療 強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病前瞻性對(duì)照研究 38例IgA腎病患者Scr增高(最高3mg/dl)Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142強(qiáng)的松40100mg(2年結(jié)束)+CTX 1.5mg/kg/d 3個(gè)月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年支持療法19例19例

13、29IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病前瞻性對(duì)照研究 38血壓維持160/90mmHg若病人在治療時(shí)接受ACEI治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后不能改變作為一線治療，使用CCB和阻滯劑Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病前瞻性對(duì)照研究 平均動(dòng)脈壓mmHg對(duì)照組治療組30IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022血壓維持160/90mmHgBallardie FW, e驍悉治療IgA腎病 國(guó)家驍悉/安慰劑S-Crea蛋白尿基線值組織學(xué)ACEIAT-Bl結(jié)果驍悉 vs

14、對(duì)照比利時(shí)n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等級(jí)Churg驍悉無(wú)作用美國(guó)n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等級(jí)Hass驍悉無(wú)作用中國(guó)n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等級(jí)Hass蛋白尿減少中國(guó)n=31n=31?蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定Maes B et al, Kidney Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 200531I

15、A腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022驍悉治療IgA腎病 驍悉/安慰劑S-Crea蛋白尿組織學(xué)A免疫抑制試劑 指南4.24.4對(duì)于GFR30ml/min的患者，除非有新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（2C）對(duì)這些患者建議持續(xù)應(yīng)用抗蛋白尿和抗高血壓治療（2B）不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療IgA腎病32IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022免疫抑制試劑 指南非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉積對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進(jìn)行治療（2B）新月體型IgA腎病對(duì)IgA腎病伴快速進(jìn)展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和CTX（2D）33IA腎病指導(dǎo)解讀10/3/2022非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉積33IA腎非典型IgA腎病的治療 伴有肉眼血尿的急性腎損傷對(duì)伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開(kāi)始后至少5天腎功能無(wú)改善者，應(yīng)進(jìn)行腎活