消化不良的診斷和治療課件

1、 蘇州大學附屬第一醫(yī)院1883- 蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化不良的診斷和治療蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內科陳衛(wèi)昌2005年10月消化不良的診斷和治療蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內科主要內容1 消化不良的基本概念2 功能性消化不良3 慢性胃炎診斷與治療4 Hp感染規(guī)范治療5 酸相關疾病的治療6 器質性消化不良主要內容1 消化不良的基本概念消化的分類（一）機械性消化 與口腔咀嚼/消化管的平滑肌運動相關（二）化學性消化 主要與各種消化酶有關消化的分類（一）機械性消化消化的目的是吸收機械性消化化學性消化消化方式食物食團食糜小分子吸收消化的目的是吸收機械性消化化學性消化消化方式食物食團食糜小分化學性消化更重要機

2、械性消化是為完全化學性消化作準備化學性消化是營養(yǎng)物質直接吸收的前提化學性消化加快食物分解，改善機械性消化化學性消化是徹底的消化化學性消化更重要機械性消化是為完全化學性消化作準備化學性消化化學性消化過程唾液淀粉酶胃蛋白酶胰脂肪酶、胰蛋白酶胰淀粉酶膽汁小腸刷狀緣酶消化酶貫穿食物消化全過程化學性消化過程唾液淀粉酶胃蛋白酶胰脂肪酶、膽汁小腸刷狀消化酶化學性消化的工具1、各種消化酶： A、淀粉酶：唾液淀粉酶、胰淀粉酶 B、蛋白酶：胃蛋白酶、胰蛋白酶等 C、脂肪酶：胰脂肪酶2、膽汁：膽紅素、膽鹽、膽固醇等胰酶和膽汁在化學性消化中作用最重要化學性消化的工具1、各種消化酶：胰酶和膽汁在化學性消化中作用化學性消

3、化的核心膽汁：1、激活胰脂肪酶2、乳化脂肪：將脂肪類食物乳化成脂肪微粒，大大增加脂肪酶與脂肪食物的接觸面積，使食物中最難以消化的脂肪得以充分地消化和吸收胰酶： 食物的消化95以上是在小腸內完成的，而在小腸內的消化絕大部分要靠胰酶。膽汁或胰酶的缺乏都會引起消化不良化學性消化的核心膽汁：胰酶：膽汁或胰酶的缺乏都會引起消化不良膽汁的作用1、激活胰脂肪酶2、乳化脂肪脂肪膽鹽 脂肪微滴膽鹽濃度2mmol 脂肪微團（水溶性）脂肪微團的直徑比微滴的直徑小100倍，從而使脂肪表面積大大增加，即增加了脂肪酶的作用面積。膽汁的作用1、激活胰脂肪酶脂肪膽鹽 脂肪微滴膽鹽濃度2mmo消化不良（Dyspepsia)表現(xiàn)

4、為上腹部不適、疼痛、上腹脹癥狀，常餐后加重，伴有早飽、食欲不振、惡心、嘔吐等一組癥候群。器質性消化不良(organic dyspepsia,OD)功能性消化不良(functional dyspepsia,OD)消化不良（Dyspepsia)表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛、上腹脹在我國消化不良是非常常見的1、城市人口消化不良癥狀相當常見 (20%54%)；2、消化不良患者數(shù)占普通門診患者數(shù) 的11%, 占消化門診患者數(shù)的53%；3、消化不良明顯影響患者的生活和工作。中華醫(yī)學會消化病學分會 在我國消化不良是非常常見的1、城市人口消化不良癥狀相當常見 上海地區(qū)消化不良的臨床特點分析連續(xù)調查782例消化不良患

5、者FD543例(69.4%)，OD239例(30.6%)OD包括消化性潰瘍(159)、反流性食管炎(23)、上消化道惡性腫瘤(23)、良性腫瘤(4)、其他食管病變(13)、息肉(15)、憩室病(3)有上腹部痛及饑餓痛等消化不良應警惕OD可能，間歇性吞咽困難、無報警癥狀的體重減輕可能是FD相對特殊的癥狀中華消化雜志：2005，3：142-145上海地區(qū)消化不良的臨床特點分析連續(xù)調查782例消化不良患者功能性消化不良(functional dyspepsia,OD)經(jīng)內鏡、超聲等檢查未能顯示有結構上的明顯異常，或難以用這些表現(xiàn)來解釋其癥狀。功能性消化不良(functional dyspepsia,

6、從單一疾病 生物心理社會模式 腦腸軸研究臨床檢測技術飛速發(fā)展功能性胃腸?。‵GIDs）新認識從單一疾病 生物心理社會模式功能性胃腸病（FGID胃腸動力?。―GIM ）新概念 神經(jīng)控制障礙導致的胃腸運動（感覺）疾病新認識 “神經(jīng)胃腸病學”動力障礙病理機制 癥狀診斷 異常運動模式診斷胃腸動力病（DGIM ）功能性胃腸病與胃腸動力病的區(qū)別個體化及對癥治療促動力治療及治療原發(fā)病Wingate, D et al. Gastroentorology (2002), 7(Suppl): S1-S14. 功能性胃腸病 胃腸動力病 無形態(tài)結構異常 以癥狀作為診斷依據(jù) 有形態(tài)結構異常 以動力異常為診斷依據(jù) 按部位

7、分類 非特異性動力異常 按神經(jīng)損傷部位分類 特異性動力異常 炎癥、社會心理因素等 形態(tài)學檢測必備 神經(jīng)胃腸病學 動力學檢測必備功能性胃腸病與胃腸動力病的區(qū)別個體化及對癥治療促動力治療及治功能性消化不良 噯氣 胃脹氣 腹脹 餐后上腹疼痛且腸道檢測未見異常癥狀：功能性消化不良 噯氣癥狀：病因和發(fā)病機制 上胃腸道動力障礙內臟感覺過敏（與感覺傳入通道異常有關）精神因素和應激因素個性異常（焦慮、抑郁）Hp感染（未明確相關性）病因和發(fā)病機制 上胃腸道動力障礙臨床表現(xiàn) 無特征性（有飲食和精神誘發(fā)因素）消化不良癥狀精神癥狀潰瘍型：上腹痛為主動力障礙型：其他上腹不適癥狀為主非特異型：無法確定上述哪類癥狀為主臨床

8、表現(xiàn) 無特征性（有飲食和精神誘發(fā)因素）診斷（羅馬II標準） 1.有腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等上腹部癥狀，在過去12月內持續(xù)或反復發(fā)作累計超過12周2.經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質性疾病3.癥狀不因排便而緩解診斷（羅馬II標準） 1.有腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心、排除性診斷內鏡無器質性疾病發(fā)現(xiàn)實驗室、B超、X線檢查排除肝膽胰疾病無糖尿病、腎病、結締組織疾病、精神疾病的臨床及實驗室依據(jù)無腹部手術史排除性診斷內鏡無器質性疾病發(fā)現(xiàn)治療對癥治療，個體化原則一般治療藥物治療 1.抗酸分泌治療 2.促胃腸動力治療（療程2-8周） 3.根除Hp治療 4.抗抑郁治療治療對癥治療，個體化原則*報警

9、癥狀： 原因不明體重減輕 吞咽困難 消化道出血或貧血 體檢發(fā)現(xiàn)異常Hp檢測：UBT 或HpSA 未經(jīng)調查的消化不良患者年齡 45歲排除GERD、 NSAID、 胃癌家族史、報警癥狀*Hp檢測和治療年齡：應根據(jù)當?shù)厍闆r而定若干重要處理策略Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80*報警癥狀：Hp檢測：UBT 或HpSA 未經(jīng)調查的消化消化不良報警癥狀懷疑器質疾病心理障礙否與進餐關系促動力劑2周餐后出現(xiàn)加重有效動力障礙相關消化不良有進一步檢查+相應治療餐后減輕抑酸2周無效有效酸相關疾病無效無異?；?無效*=胃鏡病理

10、活檢為非活動性慢性胃炎我國消化不良的診治流程消化不良報警癥狀否與進餐關系促動力劑2周餐后出現(xiàn)加重有效動力潰瘍樣消化不良動力障礙樣消化不良非特異性消化不良羅馬診斷標準分型為中上腹疼痛為主，伴反酸，噯氣腹脹癥狀與上述不符的消化不良患者N J Talley,et al.Gut 1999;45(Suppl II):II37II42醫(yī)學界認為 慢性胃炎就是功能性消化不良潰瘍樣消化不良動力障礙樣消化不良非特異性消化不良羅馬診斷標慢性胃炎發(fā)病率高占接受內鏡檢查患者的80%90%隨年齡增長，發(fā)病率逐漸升高50歲以上者的發(fā)病率可達50%李兆申,許國銘等.胃粘膜損傷與保護基礎與臨床:P514江紹基.見內科學第三版

11、:P332慢性胃炎發(fā)病率高占接受內鏡檢查患者的80%90%李兆申,許慢性胃炎的危害性影響人們生活質量與胃癌發(fā)生密切相關(Cascade)慢性淺表性胃炎萎縮性胃炎腸上皮化生不典型增生胃癌Price AB. Verh Dtsch Ges Pathol. 1999;83:52-5.呂農(nóng)華.中華消化雜志,2005,25(2):65-6慢性胃炎的危害性影響人們生活質量Price AB. Verh慢性胃炎的發(fā)病機制失平衡幽門螺桿菌 (H.pylori)膽汁酸鹽胃酸胃蛋白酶胃粘液-粘膜屏障前列腺素生長因子 攻擊因子 防御修復因子過強減弱Blecker U, et al.Eur J Pediatr. 1999

12、 Jul;158(7):541-6. 李兆申,許國銘等.胃粘膜損傷與保護基礎與臨床:P1慢性胃炎的發(fā)病機制失平衡幽門螺桿菌 (H.pylori)胃酸在慢性胃炎中的作用慢性胃炎大多胃酸不高或偏低1因其它攻擊因子削弱胃屏障功能后，促使H+反彌散可導致?lián)p傷有反酸癥狀的患者，適當抑制胃酸分泌，有利于改善癥狀21. 李兆申,許國銘等.胃粘膜損傷與保護基礎與臨床,P5172. 中華消化內鏡雜志，2004，21（2）：77-8胃酸在慢性胃炎中的作用慢性胃炎大多胃酸不高或偏低11. 李兆上皮細胞分泌HCO3-,擴散入粘液,中和胃腔中反彌散來的H+, 維持胃腔與粘膜間的pH階差完整的胃上皮細胞膜及細胞間緊密連接

13、構成粘膜上皮屏障充足的胃粘膜血流是維持該屏障的必需條件粘液層上皮細胞pH2pH7胃腔胃粘液-粘膜屏障是基本防御機制江紹基.見內科學第三版:P338上皮細胞分泌HCO3-,擴散入粘液,中和胃腔中反彌散來的H+前列腺素(PG)一氧化氮(NO)降鈣素基因相關肽(CGRP)通過擴張胃粘膜血管,增加胃粘膜血流(gastric mucosal blood flow, GMBF), 維持充足血供而起保護作用增加胃粘膜血流的防御修復因子李兆申,許國銘等.胃粘膜損傷與保護基礎與臨床前列腺素(PG)增加胃粘膜血流的防御修復因子李兆申,許國銘等表皮生長因子促進損傷修復早期修復: EGF促進損傷周邊上皮細胞移行覆蓋損

14、傷部位,迅速恢復 其完整性,又稱整復(restitution),發(fā)生于損傷后數(shù)分鐘晚期修復:EGF強烈促進細胞分裂,分化,增殖,完成最終修復表皮生長因子EGF上皮細胞移行分裂,分化,增殖李兆申,許國銘等.胃粘膜損傷與保護基礎與臨床表皮生長因子促進損傷修復早期修復: EGF促進損傷周邊上皮細NSAID抑制PG削弱防御因子花生四烯酸COX-1COX-2誘導性PG結構性PG胃粘膜防御因子炎癥介質NSAID抗炎胃粘膜損傷李兆申,許國銘等.胃粘膜損傷與保護基礎與臨床，P477-9NSAID抑制PG削弱防御因子花生四烯酸COX-1COX-2常用NSAID抑制COX-1的強度比較李兆申,許國銘等.胃粘膜損傷

15、與保護基礎與臨床，P485常用NSAID抑制COX-1的強度比較常用NSAID抑制COX-1的強度比較李兆申,許國銘等.胃慢性胃炎非萎縮性胃炎萎縮性胃炎特殊類型胃炎直觀模擬評分(visual analogue scales)：H.pylori密度 、炎癥、萎縮、腸化程度分級 國際慢性胃炎診治指南:1996年新悉尼系統(tǒng)(Updated Sydney System) Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 慢性胃炎非萎縮性胃炎萎縮性胃炎特殊類型胃炎直觀模擬評分(vi直觀模擬評分(

16、visual analogue scales):病理學H.pylori密度 、炎癥、萎縮、腸化程度分級 Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 直觀模擬評分(visual analogue scales)我國慢性胃炎診治指南1982重慶慢性胃炎的分類、纖維胃鏡診斷標準及萎縮性胃炎的病理診斷標準試行方案慢性胃炎分為：淺表性，萎縮性，肥厚性2000井岡山:中華醫(yī)學會消化病學分會全國慢性胃炎研討會共識意見2003大連：中華醫(yī)學會消化內鏡學分會慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意

17、見李益農(nóng),蕭樹東等.中華內科雜志,1983，22：257-62中華醫(yī)學會消化病學分會.中華消化雜志，2000，20：199-201中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.中華消化內鏡雜志,2004,21(2):77-8我國慢性胃炎診治指南1982重慶李益農(nóng),蕭樹東等.中華內科雜慢性胃炎的臨床診斷要點病史和體檢(1)評估胃炎對人體的影響程度：有無消化不良癥狀和嚴重程度(2)找出可能的病因和誘因：藥物、酒精或十二指腸反流。胃腸病學，2000，5：77-79慢性胃炎的臨床診斷要點病史和體檢診斷書寫格式除表明胃炎類型和分布范圍外，對病因也盡可能加以描述。例如：淺表性伴糜爛，胃竇為主，H.pylori陽性胃腸病學，2

18、000，5：77-79診斷書寫格式除表明胃炎類型和分布范圍外，對病因也盡可能加以描我國慢性胃炎診斷亟待規(guī)范半數(shù)慢性胃炎診斷僅憑內鏡而無病理學檢查具備內鏡和病理診斷者多未無診斷依據(jù)與標準,僅28.6%有內鏡標準,47.1%有病理學診斷標準有內鏡診斷的論文中:采用1982年重慶標準64.5%、悉尼標準18.1%、 2000年井岡山標準9.4%有病理診斷的論文中:采用1982年重慶標準46.2%, 悉尼標準23.9%, 2000年井岡山標準22.2%近5年國內495篇相關論文-呂農(nóng)華.中華消化雜志,2005,25(2):65-6我國慢性胃炎診斷亟待規(guī)范半數(shù)慢性胃炎診斷僅憑內鏡而無病理學檢我國慢性胃炎

19、診斷亟待規(guī)范目前我國臨床對慢性胃炎的內鏡或病理診斷,多未標準化，或標準未統(tǒng)一或過于陳舊呂農(nóng)華.中華消化雜志,2005,25(2):65-6我國慢性胃炎診斷亟待規(guī)范目前我國臨床對慢性胃炎的內鏡或病理診統(tǒng)一慢性胃炎內鏡診斷標準以2000年井岡山全國慢性胃炎研討會共識意見的內鏡診斷標準為主,參考2003年大連會議的內鏡分級標準：基本分為慢性淺表性胃炎癥(非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎兩大類若胃粘膜只表現(xiàn)為紅白相間而未見其他改變,應下“胃粘膜未見明顯改變”之結論明確了Hp相關性胃炎的定義，為內鏡病因學診斷提供了依據(jù)內鏡診斷胃炎的書寫表明分類、部位和病因及其與Hp的關系對內鏡特征和分級診斷標準作了進一步的細

20、分和量化呂農(nóng)華.中華消化雜志,2005,25(2):65-6統(tǒng)一慢性胃炎內鏡診斷標準以2000年井岡山全國慢性胃炎研慢性胃炎的內鏡診斷(大連2003)中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.中華消化內鏡雜志,2004,21(2):77-8慢性胃炎的內鏡診斷(大連2003)中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.慢性胃炎的病理組織學診斷一、活檢取材：用于臨床建議取2-3塊標本，用于研究則取5塊。并向病理科提供取材部位、內鏡所見和簡要病史。二、組織學變化的程度分級形態(tài)學變量：Hp、慢性炎癥、活動性、萎縮和腸化）。分無、輕度、中度、重度異型增生：輕、中、重胃腸病學，2000，5：77-79慢性胃炎的病理組織學診斷一、活檢取材：

21、用于臨床建議取2-3統(tǒng)一慢性胃炎病理診斷標準建議采用2000年井岡山全國慢性胃炎研討會共識意見的病理診斷標準：此標準在胃炎組織學程度的診斷上聯(lián)合應用文字規(guī)定和悉尼系統(tǒng)統(tǒng)直觀模擬評分法（visual analogue scale)分別規(guī)定了用于科研和臨床的活檢塊數(shù)并規(guī)定每塊活檢的組織學變化都要報告臨床醫(yī)生，以增加活檢反饋信息量呂農(nóng)華.中華消化雜志,2005,25(2):65-6統(tǒng)一慢性胃炎病理診斷標準建議采用2000年井岡山全國慢性CAG病理學分級(井岡山會議)GradeNormalMildModerate Severe Hp無 2/3活動性無中性粒細胞2/3慢性炎癥 5 單核細胞2/3萎縮無固

22、有腺減少2/3腸化無2/3中華消化雜志，2000，20：199-201CAG病理學分級(井岡山會議)GradeNormalMild慢性胃炎治療個體化1抑酸治療：有反酸癥狀者，可采用抑酸藥（H2受體阻滯劑、PPI）2解痙藥：可適當使用3抗酸藥物：各類弱堿性物質及各種復方制品（達喜）4胃黏膜保護劑：硫糖鋁、膠體果膠鉍、惠加強-G、前列腺素類、膜固思達、麥滋林等5根除Hp：對部分病人有效6促動力藥7助消化藥：腺體萎縮時可使用8中醫(yī)中藥慢性胃炎治療個體化Hp是慢性胃炎、消化性潰瘍的重要致病因子與胃癌有關，Hp感染、宿主因素和環(huán)境因素共同作用是胃MALT淋巴瘤重要的致病因素FD？GERD？NSAID？胃

23、腸外疾??？Hp過去20年Hp的認識和發(fā)展令人驚訝目前逐漸理性過去20年Hp的認識和發(fā)展令人驚訝2003年廣州市區(qū)Hp感染率與1993年資料比較年齡組%2003年廣州市區(qū)Hp感染率與1993年資料比較年齡組%急性胃炎慢 性 胃 炎環(huán)境、遺傳因素胃竇為主胃炎多灶性萎縮性胃炎胃 癌胃 潰 瘍淋 巴 瘤淋巴瘤 十二指腸潰瘍急性慢 性 胃 炎環(huán)境、遺傳胃竇多灶性胃 癌胃 潰 瘍淋常用Hp檢測方法的敏感性和特異性%檢測項目 敏感性 特異性現(xiàn)癥感染的診斷方法 細菌培養(yǎng) 7092 100 組織學（Wartin-Starry銀染 9399 9599 或改良Giemsa染色） 尿素呼氣試驗 9099 8999 快

24、速尿素酶試驗 7598 7098 糞便抗原檢測 8996 8794曾經(jīng)感染的診斷方法 血清Hp抗體 8899 8699常用Hp檢測方法的敏感性和特異性%檢測項目 Hp感染的診斷標準臨床診斷：任1項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷Hp感染科研診斷：細菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性血清Hp抗體單項檢查：可用于大樣本流行病學調查 Hp感染的診斷標準臨床診斷：根除H.pylori后的療效判斷 治療結束至少4周以上建議采用UBT或HpSA如臨床上行內鏡檢查，可采用活檢標本檢測同時取胃竇、胃體部位臨床判斷可僅用RUT科研判斷時則要再加上一項基于活檢標本的檢查，兩種方法均陰性時可定為H.pylori根除根除H.pyl

25、ori后的療效判斷 治療結束至少4周以上Hp的根除指征（2003安徽桐城） H.pylori陽性的下列疾病 必須 支持 不明確 消化性潰瘍 早期胃癌術后 胃MALT淋巴瘤 有明顯異常的慢性胃炎 計劃長期使用NSAIDS 部分FD GERD 胃癌家族史 個人強烈要求治療者 胃腸道外疾病 Hp的根除指征（2003安徽桐城） H.pylori陽性Hp治療方案(一線方案) 藥物及劑量 療程PPI/RBC(標準劑量)+A(1.0g)+C(0.5g) Bid7dPPI/RBC(標準劑量)+M(0.4g)+C(0.5g) Bid7dPPI/RBC(標準劑量)+A(1.0g)+F(1.0g) 或M (0.4g

26、) Bid7dB(標準劑量)+F(1.0g) 或M(0.4g)+C(0.5g) Bid7dB(標準劑量)+M (0.4g)+T(0.75g或1,00g) Bid14d B(標準劑量)+M (0.4g)+A(1.0g） Bid14d Hp治療方案(一線方案) 藥物及劑量 二線方案 藥物及劑量 療程 PPI(標準劑量)+B(標準劑量)+M(0.4g,Tid） Bid7-14d +T(0.75或1.00g) PPI(標準劑量)+B(標準劑量)+ F(1.0g) Bid7-14d +T(0.75或1.00g)二線方案 藥物及劑量 可選擇的補救治療鉍劑基礎上加1個PPI或H2RA（7天）換用抗生素（呋喃

27、唑酮、左氧氟沙星等）可選擇的補救治療鉍劑基礎上加1個PPI或H2RA（7天）Hp治療中的困惑NUD是否需要根除Hp？各種治療無效，可用1周療法GERD（Hp陽性者）是否需要根除Hp？多數(shù)不增加，不加重，長期抑酸治療者應該根除HpHp與NSAID？兩個獨立危險因子：使用前根除Hp可以減少潰瘍發(fā)生；單純根除Hp不能預防；長期服用者接受抑酸治療，根除Hp不促進潰瘍愈合Hp治療中的困惑NUD是否需要根除Hp？酸相關性疾病的種類胃食管反流?。℅ERD）包括Barretts食道消化性潰瘍：GU、DU幽門螺桿菌（Hp）感染功能性消化不良（FD）：一部分其他：應激性潰瘍，卓艾氏綜合征等酸相關性疾病的種類胃食管

28、反流?。℅ERD）健康志愿者的胃內pH監(jiān)測早餐晚餐胃內 pH午餐健康志愿者的胃內pH監(jiān)測早餐晚餐胃內 pH午餐酸和粘膜損害酸和粘膜損害酸和粘膜損害可對胃粘膜造成損害的pH值 (pH1.3)胃蛋白酶加重粘膜損害 (pH=1.3-2.3) 膽鹽通過增加粘膜H+的通透性損害胃粘膜疼痛與pH相關(負相關)Hunt RH et al. Dig Dis Sci. 1995;40:24S-49S.酸和粘膜損害可對胃粘膜造成損害的pH值 (pH4 的時間(小時/天)020406080100246810121416182022患者治愈率%抑酸與治愈率的關系Bell NJV et al. Diges抑酸與治療的關

29、系Chiba N et al. Gastroenterology. 1997;112:1798-1810 P3 18h GERD 4 18h 根除Hp 5 18h PUD出血 6 20h FD 3 12hSach G. Alim Plar Ther 2000.14:1383PUD：消化性潰瘍幾種疾病的抑酸最佳水平 疾病 PPI標準劑量癥狀消失排除潰瘍病等bid7天提示酸相關疾病可診GERD 質子泵抑制劑試驗PPI標準劑量癥狀消失排除潰瘍病等質子泵抑制劑試驗酸相關性疾病用藥推薦抑酸水平用藥PUD出血根除HpGERDDU.GU）FD pH6pH5pH4pH3pH3PPI大劑量PPI Bid重： P

30、PI Bid輕： PPI qd 或 H2RAPPI qd H2RA BidPPIH2RA（抗酸藥）酸相關性疾病用藥推薦抑酸水平用藥PUD出血pH6PPI首劑量后迅速起效有效控制夜間胃酸分泌迅速解除疼痛可預測所有患者的治療效果藥物間無相互作用最理想的抑酸治療首劑量后迅速起效最理想的抑酸治療器質性消化不良(organic dyspepsia,OD)經(jīng)過有關檢查能顯示相關的病因：消化性潰瘍病、膽胰疾病、肝病、惡性疾病等。亦包括系統(tǒng)性疾病引起（糖尿病性、進行性系統(tǒng)性硬皮病。器質性消化不良(organic dyspepsia,OD)導致消化不良常見原因1、各種消化系統(tǒng)疾病引起：如慢性胰腺炎、肝硬化、膽囊

31、炎、慢性胃炎等。2、其他系統(tǒng)疾病引起：如糖尿病等3、胃腸及膽囊術后引起的消化不良4、腫瘤患者5、正常老年人6、多食導致消化不良常見原因1、各種消化系統(tǒng)疾病引起：如慢性胰腺炎、吸收不良綜合征（malabsorption syndrome)一組由于糞便中排出異常和小腸對營養(yǎng)成分（脂肪、蛋白質、糖類、維生素、礦物質等）發(fā)生不同程度的吸收不良所引起的臨床綜合征；亦包括由于消化酶缺乏所致的對營養(yǎng)物質的消化不良引起的吸收障礙。吸收不良綜合征（malabsorption syndrome原因1,腔內期（消化不良）(1)胰酶缺乏;(2)膽鹽缺乏：膽鹽合成減少如嚴重肝病、小腸細菌過度生長;(3)胃-空腸吻合術（

32、Billroth II)術后;(4)腸黏膜刷狀緣乳糖酶、蔗糖酶、腸激酶等缺乏。2,黏膜異常（吸收不良）黏膜面積減少（腸切除）、黏膜病變、小腸疾病、黏膜轉運障礙。3,運送異常（淋巴或血運障礙）發(fā)育異常、阻塞、腸系膜血運障礙原因1,腔內期（消化不良）口服補充消化酶是目前最接近生理學途徑的治療方法；是緩解消化不良癥狀、改善患者營養(yǎng)狀況以及維護胃腸道本身結構和功能的主要輔助治療措施，正日益受到臨床醫(yī)師的關注。 口服補充消化酶是目前最接近生理學途徑的治療方法；是緩解消化不目前幾種常用消化酶制劑的比較（一）目前幾種常用消化酶制劑的比較（一）目前幾種常用消化酶制劑的比較（二）目前幾種常用消化酶制劑的比較（二

33、）謝謝大家謝謝大家護理查房護理查房目 錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目 錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問題為中心”的護理查房 “以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情

34、況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調整，是提高護理質量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興 趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，

35、如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。 護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房 主題性護理行政查房 案例啟發(fā)式護理教學查房 對比性護理查房 評價性護理查房 個案護理查房 以學生主體的護理教學查房 護理查房方法 案例啟發(fā)式護理教學查房 查房的分類組織形式分類 性質和作用分類內容分類 查房的分類組織形按性質和作用分類 護理教學查房 護理業(yè)務查房 護理行政查房 按性質和

36、護理教學查房 護理業(yè)務 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房 護士長每天評價性查房護理行政查房 護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制

37、定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準備 查房人員站位 查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個

38、方面的討論議題。查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成 有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，

39、要有考核小組成員參加。 查房人員組成 有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。 查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。 查房時限根據(jù)查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組

40、長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容 病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內容 評價和指導 主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的

41、組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導 主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態(tài)。評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問

42、題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房 護理教學查房 英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房 護理教學查中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（case based study，CBS）、以問題為基礎（problem based learning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。 中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導

43、（cas中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。 中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。 帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。 中文護理教學

44、查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共 同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同 時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內容分類 個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查房 護理科研查房 健康教育查房 護理技術查房 典型病例查房 按護理查房的個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重

45、要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在護理技術查房常用技術查房 由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資

46、護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房 查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。 護理技術查房常用技術查房 由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。 護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師

47、主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱 沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內查房 全院查房 全市查房 醫(yī)護聯(lián)合查房 按組織形式分類 科內查房 全院查房 按組織形式分類 科內查房 目前科內查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房 指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房 專業(yè)組長查房，每

48、周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房 護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾炔榉?目前科內查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學創(chuàng)新思維 語言交流能力 了解各層次人員的需求程度 查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學 護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用

49、信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ 護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不Thank You !謝謝！Thank You !www.themegallery.co三級護理查房及內科護理 查房示例三級護理查房及內科護理 查房示例 三級護理查房 護理查房類型按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房 三級護理查房 護理查房按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房三級護理查房-臨床 業(yè)務 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復雜大手術、 新業(yè)務、新技術、 特殊檢查、護理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗教訓等 為主要內容進行的護

50、理查房 三級護理查房.三級護理查房-教學 查房. 是由帶教老師按教學大綱 要求,組織護生選擇一種 典型病例或問題為重點而 進行的護理查房 三級護理查房.三級護理查房-常規(guī) 評價性 查房. 是通過檢查護理程序的 實施情況,如護理措施的 落實、護理效果等, 從而改進護理方法, 提高護理質量為主要 內容的護理查房三級護理查房. 三級護理查房 護理查房類型按護理能級分類 三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長 三級護理查房 護理查房按護理能級分類 三級查房責任護士 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務 三級護理查房目的幫助下級護士解決

51、臨床護理工作中存在的問題， 查房 對象. 1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內發(fā)生壓瘡的患者 4、應用新業(yè)務、新技術的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 對象. 5、疑難或護理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑難或護理效果不佳的患者 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進行涉及患者隱私及保護性醫(yī)療 問題時不在患者床邊討論， 可以選在示教室進行討論。分管責任護士:查房至少2次/班護理組長/高級

52、責任護士:2次/周護士長:至少1次/周 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進行分管責任護三級查房的組織 查房前 準備. 物品準備： 病歷、血壓計、體溫計、 聽診器及?？铺厥鈾z查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準備： 參照“查房對象” 護士準備 環(huán)境準備 三級查房的組織 查房前. 物品準備： 查房 程序.聽：初級責任護士向護士長、 高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決 的護理問題時間為約5min三級查房的組織 查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的 查房 程序. 查：*高級責任護士對初級責任護士 匯報的病情進行補充*

53、對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的 護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實 情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織 查房. 查：三級查房的組織 查房 程序. 講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級 責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、 及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、 疑難問題提出指導性意見三級查房的組織 查房. 講：三級查房的組織 查房 程序. 總結：*護士長（或?？谱o士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路 *糾正不適當?shù)淖o理措施 *結合病例講解國內外護理進展 與前沿信息，重點提示病例的 護理風

54、險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織 查房. 總結：三級查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房者護士長（或?？谱o士）/高級責任護士 *內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任 護士查房”，并簽名三級查房的組織 查房. 記錄：三級查房的組織消化不良的診斷和治療課件 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，

55、故統(tǒng)稱為腦梗塞。消化不良的診斷和治療課件腦梗塞（內科護理查房）腦梗塞（內科護理查房）基本資料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料主訴突發(fā)言語不清，左側肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫

56、水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內護級。22日神志轉清，但是反應遲鈍?，F(xiàn)病史既往史患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對應激耐受型態(tài)：遇較大問