NHL病理分類(lèi)與臨床治療新觀點(diǎn)課件

1、NHL病理分類(lèi)與臨床治療新觀點(diǎn)NHL病理分類(lèi)與臨床治療新觀點(diǎn)NHL病理分類(lèi)與臨床治療新觀點(diǎn)NHL病理分類(lèi)與臨床治療新觀點(diǎn)NHL病理分類(lèi)與臨床治療新觀點(diǎn) NHL 的Rappaport分類(lèi) 結(jié)節(jié)性 淋巴細(xì)胞型，高分化 淋巴細(xì)胞型，低分化 混合細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞） 組織細(xì)胞型 彌漫性 淋巴細(xì)胞型，高分化（伴隨或不伴隨漿樣現(xiàn)象） 淋巴母細(xì)胞型 曲核 非曲核 混合細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞） 組織細(xì)胞型（伴隨或不伴隨硬化） 伯基特 未分化 不能分類(lèi) 混合型2 NHL 的Rappaport分類(lèi)2 Rappaport分類(lèi)的特點(diǎn) 比較簡(jiǎn)明 容易掌握 重復(fù)性高 病理類(lèi)型和預(yù)后之間反映了一定的關(guān)系3 Ra

2、ppaport分類(lèi)的特點(diǎn)370年代后隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)研究的進(jìn)展，出現(xiàn)了免疫學(xué)分類(lèi)典型代表：Lukes和Collins分類(lèi) 按細(xì)胞來(lái)源，將NHL分為 T細(xì)胞 B細(xì)胞 組織細(xì)胞型 未定型細(xì)胞470年代后4NHL的Lukes和Collins分類(lèi)B細(xì)胞 小淋巴細(xì)胞 濾泡中心細(xì)胞 小核裂 大核裂 小無(wú)裂 大無(wú)裂 免疫母細(xì)胞肉瘤 漿樣淋巴細(xì)胞T細(xì)胞 小淋巴細(xì)胞 曲核淋巴細(xì)胞 皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（sezary綜合征和覃樣霉菌?。┙M織細(xì)胞型未定型 Lukes R & Collins R,Cancer 1976;34:14885NHL的Lukes和Collins分類(lèi)5 Lukes和Collins分類(lèi)的特點(diǎn) 過(guò)于簡(jiǎn)單

3、 品種不全（特別是T細(xì)胞發(fā)生的NHL） 很多病例不能納入 為后來(lái)許多新種類(lèi)的認(rèn)識(shí)提供了雛形66Kiel分類(lèi)： 免疫分類(lèi)，1975年提出，數(shù)次修訂，1992年 發(fā)表最新分類(lèi) 是Lukes和Collins分類(lèi)的補(bǔ)充和完善Kiel分類(lèi)及Lukes和Collins分類(lèi)： 最有代表性的淋巴瘤分類(lèi)77 Kiel分類(lèi)(1992) B細(xì)胞腫瘤低度惡性 高度惡性 淋巴細(xì)胞性 中心母細(xì)胞淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞性白血病 濾泡性 前淋巴細(xì)胞性白血病 彌漫性 毛細(xì)胞白血病 中心細(xì)胞樣 淋巴漿細(xì)胞性樣(免疫細(xì)胞瘤) 免疫母細(xì)胞淋巴瘤 漿細(xì)胞性淋巴瘤 大細(xì)胞間變性淋巴瘤(Ki-1) 漿細(xì)胞樣淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 中心母細(xì)胞中

4、心細(xì)胞淋巴瘤 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 濾泡性 彌漫性 中心細(xì)胞淋巴瘤(套細(xì)胞) 單核樣，包括邊緣區(qū) 8 Kiel分類(lèi)(1992)8 Kiel分類(lèi)(1992) T細(xì)胞腫瘤低度惡性 高度惡性 淋巴細(xì)胞性 多形性中大細(xì)胞性 慢性淋巴細(xì)胞性白血病 免疫母細(xì)胞性淋巴瘤 前淋巴細(xì)胞性白血病 大細(xì)胞間變性淋巴瘤(Ki-l+) 小細(xì)胞性，腦回狀核 淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤 （覃樣霉菌病Sezary綜合征 ） 上皮樣淋巴瘤(Lennerts淋巴瘤) 血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤(AILD，LgX) T區(qū)淋巴瘤 多形性小細(xì)胞淋巴瘤(HTLV+-) 9 Kiel分類(lèi)(1992)9Kiel分類(lèi)的特點(diǎn) 第一次將西方少見(jiàn)的外周T細(xì)胞淋巴瘤

5、歸入分類(lèi) 并及B細(xì)胞形成對(duì)等分類(lèi) 將淋巴瘤惡性程度分為高度惡性和低度惡性?xún)杉?jí) 第一次列入了新的亞型 如：套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 單核樣B細(xì)胞淋巴瘤 大細(xì)胞間變性淋巴瘤（ALCL） 上皮樣淋巴瘤（Lennert） 血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤（AILD）10Kiel分類(lèi)的特點(diǎn)10工作分類(lèi)（Working Formulation，WF） 1982年提出 回顧分析了1175例NHL病例 基于臨床指標(biāo)和HE形態(tài)，按自然病程、對(duì)治療 的反應(yīng)和總體生存綜合分類(lèi)1111非霍奇金淋巴瘤工作分型 低度惡性淋巴瘤 A 小細(xì)胞型淋巴瘤(SLL) B 濾泡性小裂細(xì)胞為主型淋巴瘤(FSCL) C 濾泡性小裂細(xì)胞及大細(xì)胞混合性

6、淋巴瘤(FML) 中度惡性淋巴瘤 D 濾泡性大細(xì)胞型淋巴瘤(FLL) E 彌漫性小裂細(xì)胞為主型淋巴瘤(DSCL) F 彌漫性小裂細(xì)胞及大細(xì)胞混合型淋巴瘤(DML) G 彌漫性大細(xì)胞型淋巴瘤(DLL) 12非霍奇金淋巴瘤工作分型12非霍奇金淋巴瘤工作分型高度惡性淋巴瘤 H 免疫母細(xì)胞型淋巴瘤(IBL) I 淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤(LBL) (曲折核或非曲折核) J 小無(wú)裂細(xì)胞型淋巴瘤(SNCL) (Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 其他 復(fù)合型淋巴瘤 覃樣肉芽腫病 組織細(xì)胞型淋巴瘤 髓外漿細(xì)胞瘤 未能分型及其他13非霍奇金淋巴瘤工作分型13WF的特點(diǎn) 仍屬于形態(tài)學(xué)分類(lèi)，未能反映病變的免疫表型

7、 未能包含所有NHL病例 將各型歸納為低度、中度、高度惡性， 但及各型的自然發(fā)展規(guī)律并不完全符合14WF的特點(diǎn)14REAL分類(lèi)（修訂的歐美淋巴瘤分類(lèi)）1994年在Kiel分類(lèi)基礎(chǔ)上提出 強(qiáng)調(diào)每一類(lèi)型都有形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)表型、遺傳學(xué)特征、 臨床表現(xiàn)和經(jīng)過(guò)，是獨(dú)立性疾病 在不同類(lèi)型中，上述特點(diǎn)的重要性不同 采用區(qū)別于WF和Kiel的按腫瘤細(xì)胞及淋巴樣細(xì)胞分化 的正常階段的關(guān)系來(lái)劃分亞型 補(bǔ)充了新的臨床病例亞型 將組織上不同，臨床過(guò)程和預(yù)后相似的類(lèi)型合并15REAL分類(lèi)（修訂的歐美淋巴瘤分類(lèi)）15 修訂的歐美淋巴瘤分類(lèi)B細(xì)胞腫瘤 前B細(xì)胞腫瘤 前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤 外周B細(xì)胞腫瘤 1、B細(xì)胞慢

8、性淋巴細(xì)胞性白血病/前淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 2、淋巴漿樣細(xì)胞淋巴瘤（免疫母細(xì)胞瘤） 3、外套細(xì)胞淋巴瘤 4、濾泡中心淋巴瘤 濾泡性（暫定細(xì)胞學(xué)分級(jí)：、級(jí)； 暫定亞型：濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤） 級(jí)：小細(xì)胞 級(jí)：小、大細(xì)胞混合 級(jí)：大細(xì)胞 暫定亞型：彌漫性，小細(xì)胞為主型 5、邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 a結(jié)外(粘膜淋巴瘤型+/-單核樣B細(xì)胞) b結(jié)內(nèi)(+/-單核樣B細(xì)胞) 6、暫定類(lèi)型：脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(+/-絨毛狀淋巴細(xì)胞) 7、毛細(xì)胞白血病 8、漿細(xì)胞瘤漿細(xì)胞骨髓瘤 9、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 亞型：原發(fā)性縱隔(胸腺)B細(xì)胞淋巴瘤 10、伯基特淋巴瘤 11、暫定類(lèi)型：高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤，

9、伯基特樣16 修訂的歐美淋巴瘤分類(lèi)T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤 前T細(xì)胞腫瘤 前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤白血病 外周T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤 1T細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞型白血病前淋巴細(xì)胞型白血病 2大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 T細(xì)胞型 NK細(xì)胞型 3覃樣霉菌病Sezary綜合征 4外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型 暫定細(xì)胞學(xué)類(lèi)型：中細(xì)胞，中大細(xì)胞混合，大細(xì)胞，淋巴上皮細(xì)胞 暫定亞型：肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎性T細(xì)胞淋巴瘤 5血管免疫母細(xì)胞型T細(xì)胞淋巴瘤 6. 血管中心性淋巴瘤 7腸T細(xì)胞淋巴瘤(+/-伴隨腸病) 8成人T細(xì)胞淋巴瘤白血病 9間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞裸(null)細(xì)胞型 10暫定型：間變性大細(xì)胞淋巴瘤，霍奇金

10、樣 17 修 修訂的歐美淋巴瘤分類(lèi)霍奇金淋巴瘤 淋巴細(xì)胞為主型（結(jié)節(jié)型+/-彌漫型） 結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞衰減型 暫定型：富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤18 修訂的歐美淋巴瘤分REAL分類(lèi)的特點(diǎn) 將濾泡中心性淋巴瘤單獨(dú)列出，分為三級(jí)， 強(qiáng)調(diào)了獨(dú)特的臨床、病理和遺傳學(xué)特點(diǎn) 引入了邊緣區(qū)淋巴瘤的概念， 明確了粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的地位 將生發(fā)中心母細(xì)胞性、免疫母細(xì)胞性和B細(xì)胞的 間變性大細(xì)胞合并為彌漫性B細(xì)胞型淋巴瘤 將淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤列為前淋巴細(xì)胞性腫瘤，其它 淋巴瘤列為外周淋巴細(xì)胞性腫瘤（分為T(mén)和B細(xì)胞系） 肝脾的T細(xì)胞淋巴瘤，皮下脂膜炎性T細(xì)胞淋巴瘤， 縱隔B 細(xì)胞淋巴瘤等列

11、入暫定亞型 REAL分類(lèi)具有可行性，重復(fù)率達(dá)85%，及預(yù)后相關(guān)19REAL分類(lèi)的特點(diǎn)19 世界衛(wèi)生組織（WHO）的2000年新分類(lèi)特點(diǎn) ： 包括所有淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤， 繼承了REAL分類(lèi)的原則，只界定具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)、 病理形態(tài)、免疫標(biāo)記和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)的疾病單位 使淋巴瘤的分類(lèi)和診斷趨于一致20 世界衛(wèi)生組織（WHO）的2000年新分類(lèi)20 WHO的2000年新分類(lèi)B細(xì)胞淋巴瘤 前B細(xì)胞腫瘤 前B淋巴母細(xì)胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B細(xì)胞淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞性白血病小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴細(xì)胞性白血?。˙-PLL） 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL）

12、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 毛細(xì)胞白血病（HCL） 漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，單核樣B細(xì)胞淋巴瘤（MZL） 濾泡性淋巴瘤（FL）(分級(jí)I、II、III) 套細(xì)胞淋巴瘤 (MCL) 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBLC） 變型：中心母細(xì)胞性、免疫母細(xì)胞、富于T細(xì)胞和組織型、 淋巴瘤樣肉芽腫型、間變性大B細(xì)胞型、漿母細(xì)胞型 亞型：縱隔(胸腺)、血管內(nèi)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤， 伯基特淋巴瘤（BL）21 WHO的2000年新分類(lèi)21 WHO的2000年新分類(lèi)T細(xì)胞淋巴瘤前T細(xì)胞腫瘤 前T淋巴母

13、細(xì)胞淋巴瘤白血?。═-LBL/ALL）成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤 慢性前淋巴細(xì)胞性白血?。═-PLL） 顆粒淋巴細(xì)胞性白血?。═-LGL） 侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤白血病（ATCL/L） （SMZL） 結(jié)外NKT細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 覃樣肉芽腫Sezary綜合征 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性皮膚型 外周T細(xì)胞淋巴瘤，無(wú)其他特征（PTCL） 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細(xì)胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型 22 WHO的200

14、0年新分類(lèi)22WHO的2000年新分類(lèi)霍奇金淋巴瘤（HL） A 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（NLPHL） B 典型霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，1級(jí)和2級(jí)（NSHL） 富于淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL） 混合細(xì)胞型霍奇淋巴瘤（MCHL） 淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤 (LDHL)23WHO的2000年新分類(lèi)23WHO分類(lèi)的優(yōu)點(diǎn)引入亞型和變型的概念 亞型（subtypes）： 是獨(dú)立疾病具有獨(dú)特的臨床、病理、免疫表型及分子遺傳學(xué)改變，治療上采取不同策略 變型（variants）： 形態(tài)學(xué)上有可識(shí)別的特點(diǎn)，在臨床、免疫表型和分子遺傳學(xué)上無(wú)獨(dú)特之處的類(lèi)型，治療上及歸屬的亞型相同24WHO分類(lèi)的

15、優(yōu)點(diǎn)24WHO的2000年分類(lèi) 結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類(lèi) B細(xì)胞腫瘤 T和NK細(xì)胞腫瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 覃樣霉菌病SS 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(慢性) 濾泡性淋巴瘤(I，II級(jí)) T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病 MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病 侵襲性淋巴瘤 B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型 濾泡性淋巴瘤(III級(jí)) 血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 腸道T細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 漿細(xì)胞瘤骨髓瘤 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 (T，裸細(xì)胞) 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 成人

16、T細(xì)胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤 前B淋巴母細(xì)胞性 前T淋巴母細(xì)胞性 伯基特淋巴瘤25WHO的2000年分類(lèi)25WHO的2000年分類(lèi) 為淋巴瘤的個(gè)體化綜合治療提供了新的病理學(xué)依據(jù)26WHO的2000年分類(lèi)26NHL的國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI） 危險(xiǎn)程度 危險(xiǎn)因素得分 低危 0或1 低中危 2 中高危 3 高危 4或5 危險(xiǎn)因素* 所有患者： 年齡60歲 LDH正常 一般狀況（ECOG）2級(jí) 臨床分期（Ann Arbor）或期 結(jié)外器官受侵?jǐn)?shù)目1個(gè) 60歲的患者#： LDH正常 一般狀況（ECOG）2級(jí) 臨床分期（Ann Arbor）或期*每項(xiàng)危險(xiǎn)因素為1分# 危險(xiǎn)因素得分：低危組為0，低中危

17、組為1，中高危組危2，高危組為327NHL的國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）27IPI及生存率的關(guān)系危險(xiǎn)度 危險(xiǎn)度 病例數(shù) CR率 CR者的RFS（%） 生存率（%） 分組 得分 （%） （%） 2y 5y 2y 5y低危組 0,1 35 87 79 70 84 73低中危組 2 27 67 66 50 66 51中高危組 3 22 55 59 49 54 43高危組 4,5 16 44 58 40 34 26n=2031，所有年齡組 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987 28IPI及生存率的關(guān)系28IPI及生存率的關(guān)系危險(xiǎn)度 危險(xiǎn)度 病例數(shù) CR率 CR者的RFS（%）

18、 生存率（%） 分組 得分 （%） （%） 2y 5y 2y 5y低危組 0 22 92 88 86 90 83低中危組 1 32 78 74 66 79 69中高危組 2 32 57 62 53 59 46高危組 3 14 46 61 58 37 32n=1274，60歲組 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:98729IPI及生存率的關(guān)系29 惡性淋巴瘤的綜合治療惡性淋巴瘤治療的新概念： 按照組織學(xué)類(lèi)型、免疫學(xué)表型、分子遺傳學(xué)特點(diǎn)、臨床分期、IPI指數(shù)及每位病人的具體情況，有機(jī)地、合理地利用化療、放療、手術(shù)等現(xiàn)有的治療手段，制定個(gè)體化的治療方案和計(jì)劃，以達(dá)到最好的

19、治療效果。30 惡性淋巴瘤的綜合治療30 級(jí)濾泡性NHL（濾泡性小裂細(xì)胞 ）的治療 局限期（、期）： 10年 OS 80% 較多采用單純放療， 5-10年的 DFS 基本相似 31 級(jí)濾泡性NHL（濾泡性小裂細(xì)胞 ）的治療31級(jí)濾泡性NHL （局限期 ）的治療單純放療 Princess Margaret Hospital*： 10年無(wú)復(fù)發(fā)（FFR）生存率 55%，6年后基本相似 Stanford University* ： 受累處擴(kuò)大野放療/次全淋巴結(jié)/全淋巴結(jié)照射 中位隨訪7.7年，5年FFR 55%， 10、15、20年 FFR 分別為 44%、40%、37% 47例存活10年以上的病人中

20、，只有5例復(fù)發(fā) * Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:489 * J Clin Oncol. 1996;14:128232級(jí)濾泡性NHL （局限期 ）的治療32級(jí)濾泡性NHL（局限期 ）的治療 化療沒(méi)有增加放療的療效 化療單獨(dú)或及放療聯(lián)合，沒(méi)有成為此類(lèi)病人的標(biāo)準(zhǔn)治療模式33級(jí)濾泡性NHL（局限期 ）的治療33級(jí)濾泡性NHL（局限期 ）的治療目前的標(biāo)準(zhǔn)治療 建議行受侵區(qū)域及下一站的淋巴結(jié)區(qū)放療 巨大腫塊的患者需在局部縮野加量放療 具有不良預(yù)后因素的期患者（多處受侵、 巨大腫塊、或二者均有）在受侵區(qū)域放療后 行化療（CHOP）34級(jí)濾泡性NHL（局限期 ）的

21、治療34級(jí)濾泡性NHL（、期 ）的治療中位生存期9年以上合適的治療方式仍在探索，有兩種方式： 保守的方式：先不治療，所謂的“觀察、等待”， 必需時(shí)再行放化療 積極的方式：足量的聯(lián)合化療或放療，或二者聯(lián)合至今沒(méi)有證明后者有更好的總生存率NCI的一項(xiàng)89例患者的隨機(jī)分組研究表明， 不治療組及ProMACE / MOPP+24Gy TNI 放療組4年DFS分別是 5% 、 21%，但OS無(wú)差異35級(jí)濾泡性NHL（、期 ）的治療35級(jí)濾泡性NHL（濾泡性大細(xì)胞型）的治療特點(diǎn)： 發(fā)病率較低（占濾泡性NHL的10%），無(wú)大樣本的研究 化療可以提高療效，含蒽環(huán)類(lèi)和CTX的聯(lián)合化療方案 可以取得比不含上述藥物

22、的方案更好的療效治療： 應(yīng)按彌漫性大B細(xì)胞NHL的治療原則處理， 近年來(lái)Fludarabine也顯示了較好的療效 最適治療方案仍在探索36級(jí)濾泡性NHL（濾泡性大細(xì)胞型）的治療36濾泡性NHL病理類(lèi)型的改變 及特異性染色體異常有關(guān)： 6q23-26 或17p、P53突變或二者共同存在，發(fā)生率25% 發(fā)生時(shí)間： 初次診斷后的5-6年。 生 存 期： 病理類(lèi)型改變后大部分死亡，中位生存期8-22月 治 療：含蒽環(huán)類(lèi)藥物的化療方案37濾泡性NHL病理類(lèi)型的改變37 化療聯(lián)合干擾素治療惰性淋巴瘤 方案 例數(shù) 5年DFS（%） 5年OS（%） COPA 147 19 79 COPA+IFN 144 34

23、 87 P值 0.0013 NS Anderson JW， N Engl J Med 1993；329：182138 化療聯(lián)合干擾素治療惰性淋巴瘤38化療聯(lián)合干擾素治療濾泡性NHL 方案 例數(shù) 無(wú)進(jìn)展生存（月） 總生存（月）CHVP 119 18.6 61.1CHVP+IFN 123 34.1 83.1 P值 0.001 0.009 Solal-Celigny P，N Engl J Med。1993；329：160839化療聯(lián)合干擾素治療濾泡性NHL39美羅華治療濾泡性NHL的效果 病例 CR PR CR+PR 緩解期* （%） （%） （%） （中位，月） 入 組 166例 10（6） 70

24、（42） 80（48） 11.2 可評(píng)價(jià)151例 9（6） 67（44） 76（50）*中位隨訪36月，38例1年，19例2年，20/38仍持續(xù)緩解 Melaughlin P，Semin in Oncol 1999；26（5）；Suppl14：7940美羅華治療濾泡性NHL的效果40美羅華治療生存情況41美羅華治療生存情況41造血干細(xì)胞移植治療濾泡性NHL 自體造血干細(xì)胞移植： 可提高緩解率， 骨髓受侵者凈化后可提高無(wú)病生存率 異基因造血干細(xì)胞移植： 可降低移植后的復(fù)發(fā)率 骨髓非清除性移植： 初步結(jié)果令人鼓舞，目前正在研究42造血干細(xì)胞移植治療濾泡性NHL42、期侵襲性NHL的治療 化放療的聯(lián)

25、合，比任何一種單一治療都會(huì)取得更好的療效 治療原則：受侵部位3處或無(wú)巨大腫塊，可以接受短療程 的CHOP方案化療，后繼受侵部位的放療 伴巨大腫塊（直徑10cm）或有其它不良預(yù)后 因素，則按、期對(duì)待 應(yīng)注意的問(wèn)題： 合適的化療周期，不能無(wú)休止的化療 受累野放療，而非擴(kuò)大野 化療達(dá)CR者應(yīng)降低放療劑量 43、期侵襲性NHL的治療43、期侵襲性NHL的治療 觀察 ：5年DFS 45%受侵區(qū)域放療 隨機(jī)分組 CVP方案6：5年DFS 76% Monfardini S， Int J Rad Oncol Biol Phys 1980；6：125達(dá)CR44、期侵襲性NHL的治療達(dá)CR44 、期侵襲性NHL的

26、治療 治療方案 5年DFS 單純放療 32 % 放療+后繼化療 88 % Nissen N，Cancer 1982；52：145 、期侵襲性NHL的治療45 、期侵襲性NHL的治療 治療方案 5年生存率（%） DFS FFS OSA組 CHOP8 58 58 70 CR或PR后觀察 B組 CHOP 8 73 73 84 CR 原發(fā)處30Gy PR 原發(fā)處40GyP值 0.03 0.04 0.06 n=345 ，ECOG前瞻性隨機(jī)分組研究 Glick J，Proc Am Soc Clin Oncol 1995；14：39146 、期侵襲性NHL的治療46 、期侵襲性NHL的治療治療方案 5年生存

27、率單純放療 33.6 %放療+CHOP4-6 57.3 % 王奇璐等，中華腫瘤雜志 1999；21（2）：15547 、期侵襲性NHL的治療47 、期侵襲性NHL的治療治療原則： 全身化療為主，輔以局部放療化療方案選擇： 第一代方案（CHOP） 第二代方案（M-BACOP） 第三代方案（ProMACE/cytoBOM） 療效相似，第一代方案的毒性最低首選方案： CHOP方案48 、期侵襲性NHL的治療48 不同化療方案對(duì)、期侵襲性NHL的療效 化療方案 例數(shù) 3年生存（%） 6年OS 致死毒性 DFS OS （%） （%）CHOP 225 41 54 33 1m-BACOP 223 46 52

28、 36 5ProMACE/CytoBOM 233 46 52 34 5MACOP-B 218 41 50 32 6n=899 前瞻性隨機(jī)分組研究 Fisher RI，N Engl J Med 1993；328：100249 不同化療方案對(duì)、期侵襲性NHL的療效49年DFS 不同化療方案對(duì)、期侵襲性NHL的療效50年DFS 不同化療方案對(duì)、期侵襲性NHL的療效5 造血干細(xì)胞移植治療、期侵襲性NHL適應(yīng)癥： 有明顯不良預(yù)后因素的初治者（IPI中高危及高危組） 誘導(dǎo)化療后達(dá)CR者 誘導(dǎo)化療后達(dá)接近CR 的PR患者 敏感復(fù)發(fā)者51 造血干細(xì)胞移植治療、期侵襲性NHL51 復(fù)發(fā)耐藥的、期侵襲性NHL的治

29、療解救治療方案IMVP-16： IFO、MTX、VP-16MIME： Methyl-gag，IFO、MTX、VP-16DHAP： DXM、HD-Ara-C、DDPESHAP： VP-16、Methylprednisolone，HD-Ara-C、CDDPCEPP（B）：CTX、VP-16、PCB、PDN、BLMCAMP： lomustine、MTX、Ara-C、PDN52 復(fù)發(fā)耐藥的、期侵襲性NHL的治療52 高度侵襲性NHL的治療以全身化療為主（期患者應(yīng)按期對(duì)待）常規(guī)方案的效果不佳一線方案沒(méi)有確定，但CHOP方案強(qiáng)度不夠正進(jìn)行自體或異基因造血干細(xì)胞移植的研究53 高度侵襲性NHL的治療53幾種

30、特殊類(lèi)型NHL的治療54幾種特殊類(lèi)型NHL的治療54粘膜相關(guān)組織型（MALT-Type）淋巴瘤1983年提出，2000年WHO新分類(lèi)命名為粘膜相關(guān)組織型邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤機(jī)體經(jīng)反復(fù)感染，自身免疫形成獲得性淋巴組織是MALT-Type淋巴瘤的先決條件 幽門(mén)螺桿菌感染引起的慢性胃炎 免疫增生性小腸疾病 橋本氏甲狀腺炎好發(fā)部位：胃最多見(jiàn) 唾液腺、淚腺、肺、甲狀腺、韋氏環(huán)、眼眶、 結(jié)膜、咽、氣管、胸腺、肝、腎、結(jié)締組織、 膀胱等具有同樣特征的其它部位55粘膜相關(guān)組織型（MALT-Type）淋巴瘤55 粘膜相關(guān)組織型淋巴瘤的治療大多為局限期，進(jìn)展緩慢，屬低度惡性合適的治療方案仍未確定，以局部治療為主，

31、5年生存率80-90%胃的MALT-Type淋巴瘤：早期先行有效的抗菌治療和內(nèi)窺鏡隨診， 無(wú)效時(shí)考慮其它治療手術(shù)切除原發(fā)灶應(yīng)用最多，術(shù)后局部放療單純低劑量放療（30Gy/4周，1.5Gy/f） 可保留胃功能， 應(yīng)用于HP陽(yáng)性，抗菌治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者晚期患者，化放療聯(lián)合56 粘膜相關(guān)組織型淋巴瘤的治療56套細(xì)胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma）來(lái)源于濾泡外套層的B細(xì)胞（CD5+，CD23-）是WF中彌漫性小裂細(xì)胞型低度惡性NHL的一部分本病特征：t（11；14），導(dǎo)致編碼Cyclin D1的基因PRAD1過(guò)度表達(dá)占成人NHL的5%，多見(jiàn)于老年，男多于女就診時(shí)多處受累生物學(xué)行為中度侵

32、襲性，中位生存期3-5年常規(guī)治療效果不佳，CHOP方案常用造血干細(xì)胞移植等療法正在探討57套細(xì)胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma）57 套細(xì)胞淋巴瘤的治療 類(lèi)型 例數(shù) 10年生存率（%） FFS OSWF低度惡性NHL 340 25 35套細(xì)胞淋巴瘤 36 6 8 P值 0.002 0.0001SWOG回顧性分析，進(jìn)展期，CHOP 方案 Fisher RI，Blood 1995；85：107558 套細(xì)胞淋巴瘤的治療58 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通常為B細(xì)胞型單灶或多灶，CNS的其它部位也可受累： 腦膜、眼近20-30年發(fā)病率明顯增高，平均發(fā)病年齡60歲治療：

33、 既往單用全腦照射（WBRT）：5年生存率5% WBRT+HD-MTX ： 中位生存12-18個(gè)月 聯(lián)合化放療： 中位生存 40個(gè)月，常引起晚期神經(jīng)毒性 單純化療： 提高緩解率，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥59 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤59 各方案治療原發(fā)CNS淋巴瘤的比較方案 中位生存（月） 5年生存率（%） HD-MTX 聯(lián)合化療 60 50 HD-MTX 33- 42 28-35BBB毀損+ 40 30MTX動(dòng)脈注射CHOP/CHOD 9.5 -16 14-28*MACOP-B 14 10*全腦照射 12 -18 3*3年生存率60 各方案治療原發(fā)CNS淋巴瘤的比較60 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤治療方

34、法的評(píng)價(jià)WBRT：改善癥狀，縮小病灶，腫瘤常復(fù)發(fā)WBRT前用CHOP方案：血腦屏障（BBB）未破壞， 藥物不能進(jìn)入，化療中顱 內(nèi)常出現(xiàn)新病灶，無(wú)效HD-MTX是最有效的藥物*： MTX 1g/m2+側(cè)腦室留置導(dǎo)管給予MTX， 后續(xù)放療+HD-Ara-C，中位生存42個(gè)月， 5年生存率22% *Abrey LE，J Clin Oncol.1998；16：85961 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤治療方法的評(píng)價(jià)61 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤治療方法的評(píng)價(jià)新方案是多藥聯(lián)合*： HD-MTX 3.5g/m2+VCR+PCZ5周期+放療 中位生存60個(gè)月WBRT后的化療*： 可考慮4-6周期的輔助化療 PCV方案

35、（PCZ、CCNU、VCR） 16例患者，中位生存41個(gè)月 *Abrey LE，J Clin Oncol.2000；18：3144 *Chamberlain MC，Int J Oncol，1993；3：100162 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤治療方法的評(píng)價(jià)62中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤治療方法的評(píng)價(jià)最佳初始治療：HD-MTX為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合化療 （MTX 3g/m2 ） PR者： 延長(zhǎng)化療周期，力爭(zhēng)達(dá)CR進(jìn)展或穩(wěn)定者：WBRT 60歲者：CR后不加放療，密切觀察 60歲者：CR后是否放療有爭(zhēng)議， 能否減少 放療劑量，減少神經(jīng)毒性 復(fù)發(fā)病人：HD-Ara-C、Thiotepa、PCV方案、 Topote

36、can63中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤治療方法的評(píng)價(jià)63 睪丸原發(fā)淋巴瘤 占睪丸腫瘤5%，全部NHL的1%，85%60歲50歲以上男性中最常見(jiàn)的睪丸腫瘤病理通常是大B細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞少見(jiàn)有雙側(cè)受侵傾向，診斷時(shí)或以后35%對(duì)側(cè)受侵，（對(duì)側(cè)受侵不說(shuō)明遠(yuǎn)處播散）64 睪丸原發(fā)淋巴瘤 64 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療初治必須行睪丸切除預(yù)后差，5年總生存16-50%，中位生存12-24月分期對(duì)預(yù)后很重要治療失敗原因是高結(jié)外復(fù)發(fā)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)常見(jiàn)，包括腦脊膜和實(shí)質(zhì)65 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療65 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療期術(shù)后局部放療，腹膜后放療被放棄期術(shù)后放療（腹主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)） 聯(lián)合輔助化療，可改善無(wú)復(fù)發(fā)生

37、存率和生 存率，但無(wú)定論66 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療66 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療 方案 總生存率 無(wú)復(fù)發(fā)生存率 中位隨訪 （%） （%） （月） 單純放療 50 50 放療聯(lián)合化療 93 93 44 歷史對(duì)照，化療方案：MACOP-B weekly6或CHOP 3 Connors JM， J Clin Oncol.1988；6：77667 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療67 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)多見(jiàn)，達(dá)30%常見(jiàn)于最初治療的1-2年內(nèi)推薦常規(guī)中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防治療鞘注可以抑制微小腦膜病灶，減少腦脊膜復(fù)發(fā)，但不太可能減少腦實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)68 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療68 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)率

38、5-35%對(duì)側(cè)低劑量放療（25-30Gy/10-15f）能100%消除復(fù)發(fā)危險(xiǎn)推薦用于所有睪丸淋巴瘤病人預(yù)防性顱腦照射，沒(méi)有獲益69 睪丸原發(fā)淋巴瘤的治療69 彌漫性大B細(xì)胞NHL占全部NHL的 30%50% 的患者未達(dá) CR 或復(fù)發(fā)G-CSF支持下的高劑量強(qiáng)度化療不能提高生存率CHOP、ProMACE/CytaBOM、MACOP-B、 m-BACOD方案的療效相似自體造血干細(xì)胞移植是近年來(lái)的研究方向70 彌漫性大B細(xì)胞NHL70 彌漫性大B細(xì)胞NHL的治療 年齡60歲的高中危組患者 方案 例數(shù) 生存率（%） PFS OSMACOP-B 50 49 55MACOP-B+ABMT 48 76 81 P 值 0.002 0.04