多發(fā)傷護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、多發(fā)傷護(hù)理查房多發(fā)傷護(hù)理查房總綱相關(guān)知識病史匯報護(hù)理診斷概念致傷原因類型臨床特點緊急救護(hù)原則入院情況病情演變檢查化驗患者現(xiàn)狀護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價總結(jié)多發(fā)傷護(hù)理查房2總綱相關(guān)知識病史匯報護(hù)理診斷概念入院情況護(hù)理問題多發(fā)傷護(hù)理查車禍火災(zāi)高空墜落傷多發(fā)傷護(hù)理查房3車禍火災(zāi)高空墜落傷多發(fā)傷護(hù)理查房3致傷原因和類型按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。我國高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工業(yè)外傷（20.3%）國外排名前三位的是墜落傷（25.2%）、交通傷（22.3）、刀傷（21.1%）背多發(fā)傷護(hù)理查房4致傷原因和類型按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事

2、故、自殺等。多多發(fā)傷護(hù)理查房5多發(fā)傷護(hù)理查房5 多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命 概念多發(fā)傷護(hù)理查房6 多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩病理生理機體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對機體起保護(hù)作用，另一方面又繼發(fā)反應(yīng)損傷。主要包括以下幾個方面：1、神經(jīng)應(yīng)激：表現(xiàn)蒼白、出汗、嘔吐、心率加速、心肌收縮加強、心排增加、外周血管收縮、以維持有效循環(huán)血量，保護(hù)心腦等重要臟器。2、內(nèi)分泌應(yīng)激：（1）表現(xiàn)為胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用減少，機體呈現(xiàn)高血糖狀態(tài)

3、；（2）生長激素升高，促進(jìn)脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血漿游離脂肪酸增加、蛋白分解減少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，導(dǎo)致排尿減少，并保鈉排鉀，維持血容量；(4)內(nèi)啡肽合成增加，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降壓作用。3、代謝增高：高血糖、脂肪動員分解加強，血中游離脂肪酸和酮體明顯升高。蛋白分解加強，合成明顯減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。多發(fā)傷護(hù)理查房7病理生理機體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變臨床特點 損傷機制復(fù)雜 傷情重、變化快 生理紊亂嚴(yán)重 診斷困難，易誤診、漏診 處理順序與原則的矛盾 并發(fā)癥多 死亡率高多發(fā)傷護(hù)理查房8臨床特點 損傷機制復(fù)雜多發(fā)傷護(hù)理查房8緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷可

4、迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)優(yōu)先處理（1）通氣阻礙（2）循環(huán)阻礙（3）出血不止多發(fā)傷護(hù)理查房9緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷多發(fā)傷護(hù)理查房9患者一般資料 患者，男，45歲，六安市霍邱縣人入院日期：012年8月日 主管醫(yī)生：江照明醫(yī)療診斷：多發(fā)性外傷 1.顱骨骨折 2.左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴血胸 3.雙側(cè)氣胸 4.縱隔氣腫 5.急性肺損傷 6.右腎積水既往史：泌尿系結(jié)石病史多發(fā)傷護(hù)理查房10患者一般資料 患者，男，45歲，六安市霍邱縣人多發(fā)傷護(hù)理查病情回顧患者，竇德明，男，45歲因“高處墜落致傷頭胸部7天”急診入院,患者于2012.7.28日下午2點多鐘，不慎從約5米高處墜落，當(dāng)時神志模

5、糊，鼻腔及外耳道流血，急診送往當(dāng)?shù)鼗羯娇h醫(yī)院，行CT檢查提示顱底、左枕骨、顳頂骨骨折伴顱內(nèi)積氣，左側(cè)肋骨骨折伴雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)胸腔積液；腹部B超提示右腎重度積水，肝脾及左腎未明顯損傷。予以氣管切開，呼吸機輔助呼吸，雙側(cè)胸腔閉式引流等相關(guān)治療后，考慮病情危重，故轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。病程中有發(fā)熱，無嘔吐及抽搐，近兩天進(jìn)流質(zhì)后無腹痛，小便正常。多發(fā)傷護(hù)理查房11病情回顧患者，竇德明，男，45歲多發(fā)傷護(hù)理查房11輔助檢查多發(fā)傷護(hù)理查房12輔助檢查多發(fā)傷護(hù)理查房12 入院時 一個月后多發(fā)傷護(hù)理查房13 入院時 病史簡介入院時體征:入院時體征:神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，頸靜脈

6、無怒張，氣管切口處無滲血，右側(cè)胸腔閉式引流管水柱波動約3-4cm，無明顯氣泡引出，左側(cè)胸腔閉式引流管水柱波動不明顯雙肺呼吸音偏低，可聞及少許濕羅音，未觸及皮下氣腫，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音可聞及，移動性注音（-），四肢活動可，病理征陰性T：38.0C P：125次/分 R：24次/分 BP：160/85mmHg SO2：88% 多發(fā)傷護(hù)理查房14病史簡介入院時體征:入院時體征:神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直治療經(jīng)過患者入科后立即給予呼吸機輔助通氣,模式為容控下SIMV，f：16次/分， PEEP:3cmH2O, FiO2:40%。積極于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗感染，營養(yǎng)支持治療。胸帶固

7、定。8月8日體溫下降到37.5，血氣分析檢查示：PCO2 31.9mmHg，PO2 56mmHg,BE-1,根據(jù)病史、查體及相關(guān)檢查，氧合指數(shù)200，考慮ARDS。加用小計量的氫考。抗生素加用抗厭氧菌。多發(fā)傷護(hù)理查房15治療經(jīng)過患者入科后立即給予呼吸機輔助通氣,模式為容控下SIM治療經(jīng)過8月11日,病情無好轉(zhuǎn)，家人要求請省立醫(yī)院ICU科主任劉寶教授會診，根據(jù)病情、查體及相關(guān)輔助檢查，患者肺部考慮為肺部挫裂傷、創(chuàng)傷性ARDS。治療上適當(dāng)降低呼吸機參數(shù)，適當(dāng)?shù)腜EEP，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。8月13日因左側(cè)胸腔無明顯的引流液，予以拔除。復(fù)查CT ，提示，兩肺創(chuàng)傷性濕肺，雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)少量）8月15日復(fù)查

8、CT，肺部挫裂傷較前好轉(zhuǎn)，白班予試停呼吸機輔助呼吸，因病人陣發(fā)性煩躁，夜間呼吸急促，再次于呼吸機輔助呼吸。8月15日起，每日進(jìn)行脫機試驗。直到9月2日才成功脫機。8月19日，體溫上升到38.1，考慮為肺部感染，立即行痰培養(yǎng)送檢。8月20日，體溫上升到38.4，痰培養(yǎng)檢查提示金黃色葡萄球菌，更換抗生素治療。8月21日，患者體溫上升到38.8，心率增快，血壓下降，與補液對癥處理后好轉(zhuǎn)。更換抗生素為萬古霉素。并行血培養(yǎng)檢查。多發(fā)傷護(hù)理查房16治療經(jīng)過8月11日,病情無好轉(zhuǎn)，家人要求請省立醫(yī)院ICU科主治療經(jīng)過8月25日，血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌。直到8月29日，病人仍有發(fā)熱，最高39度。不排除其他部

9、位及其他細(xì)菌的感染，于拔除中心靜脈導(dǎo)管，行導(dǎo)管培養(yǎng)，行尿培養(yǎng)，更換氣管切開套管。8月26日，右側(cè)胸腔無明顯的引流液，予以拔除。9月3日，尿培養(yǎng)檢出大腸埃希菌，導(dǎo)管檢出鮑曼不動桿菌。病人反復(fù)解黃色稀便。大便培養(yǎng)檢出真菌。給予伊曲康唑口服。9月4日，患者呼吸平穩(wěn)，與更換金屬氣切套管。9月8日，氣切套管予堵管，患者呼吸平穩(wěn)。并拔除留置尿管，腹瀉有所好轉(zhuǎn)。9月9日，拔除氣管套管，呼吸平穩(wěn)，咳嗽有力，痰液不多，小便自解。多發(fā)傷護(hù)理查房17治療經(jīng)過8月25日，血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌。直到8月29日 患者胸片：X線攝片雙側(cè)肋骨骨折、左側(cè)肩胛骨骨折 ， 右肺大片致密影，左側(cè)少量氣胸。多發(fā)傷護(hù)理查房18 患者

10、胸片：X線攝片雙側(cè)肋骨骨折、左側(cè)肩胛骨骨折 ， 血氣分析 項目時間 PHPCO2PO2BE8月4日7.54727.992 28月6日 7.43432.569-38月7日7.46131.956-18月8日7.43532.457-38月10日7.46533.979-28月14日7.41136.392 18月19日7.45937.472 08月20日7.47532.688 0多發(fā)傷護(hù)理查房19 血氣分析 項目 8月4日7.54727 血氣分析 項目時間 PHPCO2PO2BE8月23日7.40237.280 28月24日 7.47731.281-38月25日7.48931.6100-18月27日7.

11、43534103-38月30日7.5033166 18月31日7.46236.377 19月1日7.45938.3109 39月2日7.45532.6102-1多發(fā)傷護(hù)理查房20 血氣分析 項目 8月23日7.4023腎功能、電解質(zhì)、心肌酶時間肌酐尿素氮 鉀 鈉8月4日21330.026.24134.52.139118.23.32133.72.14105.411.634.08147.52.1691.813.054.4143.12.1777.89.024.69140.12.2065.77.023.88148.4多發(fā)傷護(hù)理查房21腎功能、電解質(zhì)、心肌酶時間肌酐尿素氮 鉀 鈉8月4日2輔助檢驗（血常

12、規(guī)）時間WBC(109/L)RBC( )Hb(g/L)NL8月4日12.62.467810.86.48月6日18.03.0910114.97.28月9日11.42.95949.95.38月13日9.93.51119.31.08月20日20.53.8310118.40.58月27日15.53.7711713.40.98月30日16.33.57 111150.99月4日9.83.61057.81.39月8日7.83.791167.61.4多發(fā)傷護(hù)理查房22輔助檢驗（血常規(guī)）時間WBCRBCHbNL8月4日12.62特殊檢查心電圖：入院后心電圖示竇性心率8月11日痰培養(yǎng)示：鮑曼復(fù)合不動桿菌抗感染治療

13、：8月5日- 8月11日比阿培南8月11日 停用 比阿培南，改用頭孢米諾+哌拉西林/他唑巴坦 8月11日痰培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌 抗生素改用利奈唑胺 8月25日血培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌抗生素改用萬古霉素多發(fā)傷護(hù)理查房23特殊檢查心電圖：入院后心電圖示竇性心率多發(fā)傷護(hù)理查房23輔助檢查陽性結(jié)果8月7日 （頭、胸腹、盆腔）CT 示： 1、顱底、左枕骨、顳頂骨骨折伴顱內(nèi)積氣 2、左側(cè)肋骨骨折伴雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，雙側(cè)胸腔積液 3、腹部B超提示右腎重度積水，肝脾及左腎未明顯損傷8月13日 胸部CT提示：兩肺創(chuàng)傷性濕肺，雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)少量）8月15日 胸部CT提示：左側(cè)鎖骨及左側(cè)肋骨骨折伴雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺

14、及 雙側(cè)胸腔積液，肺部挫裂傷較前好轉(zhuǎn)8月30日胸部彩超提示：雙側(cè)少量胸腔積液多發(fā)傷護(hù)理查房24輔助檢查陽性結(jié)果8月7日 （頭、胸腹、盆腔）CT 示：多發(fā)護(hù)理診斷首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題氣體交換受損有引流低效的危險意外拔管的危險有皮下氣腫的危險營養(yǎng)低于機體需要量感染的危險皮膚黏膜完整性受損的危險語言溝通障礙自理能力缺陷進(jìn)食模式的改變焦慮、恐懼多發(fā)傷護(hù)理查房25護(hù)理診斷首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題氣體交換受損有皮下氣腫的危險P1：氣體交換受損：與多發(fā)性肋骨骨折致反常呼吸、氣胸有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能夠保持良好的呼吸狀況，無呼吸困難和紫紺，動脈血氣值正常I: 1.氣管切開，呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，及

15、時清除呼吸道分泌物 2.胸腔閉式引流 3. 抬高床頭，有利于呼吸，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生 4、胸帶外固定，以固定胸廓，防止出現(xiàn)反常呼吸 5.遵醫(yī)囑查動脈血氣，觀察病人缺氧狀況有無改善，并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，及時處理報警 6. 心理護(hù)理，安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸，配合呼吸機治療 O 脫機帶氧，呼吸平穩(wěn)，無胸悶氣粗多發(fā)傷護(hù)理查房26P1：氣體交換受損：與多發(fā)性肋骨骨折致反常呼吸、氣胸有關(guān)預(yù)P2:有引流低效的危險 與引流管受壓曲折滑脫有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持胸管引流通暢，無引流管受壓曲折滑脫I 1.妥善固定胸腔閉式引流管，并有明顯標(biāo)識，放置適當(dāng)位置，避免受

16、壓、扭曲、折疊，定時擠壓，保持引流通暢，2.密切觀察引流液的量、性狀、顏色及水柱波動情況，每班準(zhǔn)確記錄引流液的量3.與半臥位，翻身時動作應(yīng)輕柔避免引流管的牽拉、受壓、曲折，甚至滑脫4、定時更換引流瓶，并注意無菌操作5、向病人介紹置管的意義，及注意事項O 8月 26 日 患者胸引管拔除多發(fā)傷護(hù)理查房27P2:有引流低效的危險 與引多發(fā)傷護(hù)理查房培訓(xùn)課件P3:有意外拔管的危險 與患者陣發(fā)性煩躁有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：各管道在位，無意外拔管I:1、加強看護(hù)，詳細(xì)交班 2、妥善固定個導(dǎo)管 3、遵醫(yī)囑適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜劑的量，并觀察用藥后的反應(yīng)O：到目前，無意外拔管多發(fā)傷護(hù)理查房29P3:有意外拔管的危險 與患P4：有

17、皮下氣腫的危險：與患者多處肋骨骨折、左側(cè)氣胸有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者無皮下氣腫的發(fā)生I ：1.做好引流管的護(hù)理，保持引流管通暢 2.密切觀察患者胸部皮膚情況，有無捻發(fā)音及氣腫 3.觀察引流口敷料滲血情況，及時報告醫(yī)生O：無皮下氣腫發(fā)生多發(fā)傷護(hù)理查房30P4：有皮下氣腫的危險：與患者多處肋骨骨折、左側(cè)氣胸有關(guān)預(yù)期P5：體溫過高：38.5預(yù)期目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常I：密切監(jiān)測體溫，心率變化，有異常及時處理給予物理降溫或遵醫(yī)囑用藥并觀察有無出現(xiàn)體溫驟降，大量出汗致虛脫現(xiàn)象及時更換潮濕的病員服及床單位，防止其受涼 正確使用抗生素控制感染O: 患者體溫恢復(fù)正常多發(fā)傷護(hù)理查房31P5：體溫過高：38.5預(yù)期目標(biāo)：體

18、溫恢復(fù)正常多發(fā)傷護(hù)理查P6:營養(yǎng)低于機體需要量:血紅蛋白 89 g/l預(yù)期目標(biāo)：血紅蛋白基本正常I：合理的營養(yǎng)支持治療，行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的同時嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生遵醫(yī)囑輸注白蛋白，血漿等膠體以糾正低蛋白血癥定時監(jiān)測血紅蛋白，蛋白食量等生化指標(biāo)，隨時對癥處理O: 9月8日血紅蛋白 116 g/l多發(fā)傷護(hù)理查房32P6:營養(yǎng)低于機體需要量:血紅蛋白 89 g/l預(yù)期目標(biāo)：P7:進(jìn)食模式的改變:鼻飼飲食I: 1.合理勻速輸注高蛋白高熱量營養(yǎng)液，保持營 養(yǎng)液的新鮮度、適宜的溫度 2.管飼前后用溫開水沖洗管道，做好胃管的護(hù)理多發(fā)傷護(hù)理查房33P7:進(jìn)食模式的改變:鼻飼飲食I: 1.合理勻速輸注高蛋P8

19、：感染密切監(jiān)測生命體征的變化 加強翻身拍背，鼓勵自行咳痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生 做各項診療護(hù)理時， 嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染 補充營養(yǎng)水分維生素，以增強機體抵抗力 做好生活護(hù)理，每日行口腔護(hù)理及尿道口護(hù)理，防止泌尿系的感染定期查血象合理使用抗生素多發(fā)傷護(hù)理查房34P8：感染密切監(jiān)測生命體征的變化多發(fā)傷護(hù)理查房34護(hù)理觀察要點病人的體溫、心率、心律、呼吸、血壓、中心靜脈壓變化情況腹部情況：腹痛，腹脹性質(zhì)，有無腹膜刺激征癥狀胸、腹腔引流情況，引流液的顏色、性質(zhì)及量病人心理狀況飲食、二便及睡眠情況多發(fā)傷護(hù)理查房35護(hù)理觀察要點病人的體溫、心率、心律、呼吸、血壓、中心靜脈壓變?nèi)绾斡行盘?？帶呼吸機期間，做好吸痰護(hù)理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。脫機后，可鼓勵病人自行咳痰，通過翻身、叩背、用手按壓病人氣管部位，囑咐病人深呼吸并咳嗽將痰液咳出?？山o予霧化吸入或使用稀釋痰液的藥物，如沐舒坦、布地奈德