可逆性后部腦病綜合征(RPES)課件

1、可逆性后部腦病綜合征（RPES)reversible posterior encephalopathy syndrome概 況Hinchey等1996年首先報道的。以其病變部位和可逆性的特點(diǎn)來命名的。 一組由多種原因引起的以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床表現(xiàn)以迅速進(jìn)展的顱高壓癥狀、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙、精神異常為特征，神經(jīng)影像學(xué)上顯示以雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主的水腫區(qū)。經(jīng)及時有效治療后臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)改變可以完全恢復(fù)，一般不遺留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。磁共振新技術(shù)的發(fā)展，突出顯示了血管源性水腫的特點(diǎn)，有助干RPLS的正確診斷。概 況Hinchey等首次報道了15例病人，其中7例接受免疫

2、抑制治療，1例接受黑色素瘤化療，3例子癇,4例高血壓腦病。大部分病例有血壓急性增高表現(xiàn)，3例血壓正常。 病因和發(fā)病機(jī)制最常見的病因是高血壓腦病，尤其易發(fā)生在高血壓性腎功能衰竭的患者（如尿毒癥），妊娠或產(chǎn)褥期有驚厥發(fā)作者次之。發(fā)生在血壓正?；颊叩脑蚺c使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物（如環(huán)孢毒素 A、他克莫司/ FK-506、 -干擾素、順鉑、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促紅細(xì)胞生成素）及藥物戒斷(特別是可樂寧)有關(guān)。近年來發(fā)生在膠原性疾?。⊿LE,白塞病，硬皮病）、血栓性血小板減少性紫癜、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、急性卟啉病、器官移植后、單側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除后再灌注綜合征以及GuillainBarre綜合征伴

3、自主神經(jīng)系統(tǒng)異常的病例報道。 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了兩封來信和Genentech公司的答復(fù)，來信報告了2例癌癥病人在用貝伐單抗后出現(xiàn)了RPLS。（N Engl J Med 2006，354：980）如病人出現(xiàn)可逆性后腦白質(zhì)病綜合征（RPLS）應(yīng)停用貝伐單抗（bevacizumab，vastin），后者是一種抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）的單克隆抗體。美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Glusker等報告了1例59歲轉(zhuǎn)移腎細(xì)胞癌女性患者，接受貝伐單抗2周1次靜滴，共7次。治療期間病人的血壓始終保持在100/70mmHg左右。靜滴最后一次貝伐單抗8天后病人急診，表現(xiàn)嚴(yán)重嗜睡，體檢基本正常，血壓168/8

4、8 mm Hg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)盲和病理反射。腦MRI掃描顯示有非強(qiáng)化性廣泛腦白質(zhì)病，病人1個多月前的MRI是正常的。盡管有輕度出血性卒中，但病人迅速恢復(fù)。Glusker說，至少有82例與化療及免疫抑制治療有關(guān)的RPLS文獻(xiàn)報告。貝伐單抗的半衰期為20天，因此Glusker等認(rèn)為，該病人的RPLS與貝伐單抗有關(guān)。他們推測這可能與VEGF抑制劑對血腦屏障的作用有關(guān)。在另一封信中，美國威斯康星醫(yī)學(xué)院Ozcan等報告，1例52歲高血壓和轉(zhuǎn)移直腸腺癌女患者，已用3個周期化療（氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑）。用第1劑貝伐單抗（與第4個周期化療同時應(yīng)用）后16小時出現(xiàn)急性雙眼視力喪失、頭痛和意識模糊，血

5、壓172 /100 mmHg。病人的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果完全符合RPLS。Ozcan說，含貝伐單抗的聯(lián)合化療可使16%的病人出現(xiàn)3級高血壓，其可能繼發(fā)于血管痙攣。Ozcan等推測，貝伐單抗可導(dǎo)致血管痙攣，后者和高血壓導(dǎo)致該病人發(fā)生RPLS。經(jīng)停用貝伐單抗和嚴(yán)格控制血壓，病人視力很快恢復(fù)。病因和發(fā)病機(jī)制早期研究認(rèn)為，腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制的過度反應(yīng)造成血管暫時痙攣，引發(fā)可逆性腦缺血。但事實(shí)上大部分RPLS病例并無明確的大血管痙攣。目前大部分贊同高灌注學(xué)說，血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制通過小動脈的收縮舒張來保持腦供血維持于一恒定狀態(tài)，不受總體血壓的影響。血壓急速過度升高到一定程度，會超過自我調(diào)節(jié)機(jī)制的限度，收

6、縮的小動脈受到機(jī)體整體高血壓的影響，被迫擴(kuò)張而造成腦的高灌注狀態(tài)。此高灌注壓足以破壞血腦屏障，造成液體大分子滲入間質(zhì)內(nèi)，即血管源性水腫。交感神經(jīng)系統(tǒng)在腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制中發(fā)揮重要的控制保護(hù)作用，所以相對于交感神經(jīng)豐富的頸內(nèi)動脈供血區(qū)大腦前中部，交感神經(jīng)稀少的椎基底動脈供血區(qū)大腦后部更易受高灌注壓的影響，這也是RPLS好發(fā)于大腦后部的原因。頸內(nèi)動脈供血區(qū)的病灶一般見于特別嚴(yán)重的病例，且通常與椎基底動脈供血區(qū)病灶同時出現(xiàn)。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制已有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)子癇及應(yīng)用神經(jīng)毒性藥物并發(fā) RPLS的病人會出現(xiàn)紅細(xì)胞形態(tài)異常，乳酸脫氫酶明顯升高，從而證實(shí)了血管內(nèi)皮損傷的存在。新命名雖然 Hin

7、chey在首次報道中以腦白質(zhì)病來定義該綜合征，即可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（RPLS ，reversible posterior leukoencephalopathy syndrome）但事實(shí)上RPLS中可出現(xiàn)皮質(zhì)病變。只是由于皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)較白質(zhì)緊實(shí)，更能抗拒大量水腫的形成，所以RPLS病例中白質(zhì)病灶較皮質(zhì)病灶多。因此2000年Casey等對RPLS提出新的命名，即可逆性后部腦病綜合征（reversible posterior encephalopathy syndrome，RPES）由于RPES是一類預(yù)后相對良好的疾病，目前還缺乏細(xì)致的病理研究，多數(shù)研究都是通過現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行的。只有少數(shù)研

8、究描述了部分高血壓腦病和妊娠子癇病人尸檢的病理檢查結(jié)果，顯示腦內(nèi)病變部位出現(xiàn)裂隙狀水腫、微出血灶以及動脈管壁的纖維蛋白樣壞死，沒有發(fā)現(xiàn)明確的梗死病理證據(jù)。 病 理影像學(xué)表現(xiàn)本病影像學(xué)改變的特點(diǎn)為皮質(zhì)下白質(zhì)腦水腫，以雙側(cè)頂、枕葉最為多見，其他部位也可出現(xiàn)，按照出現(xiàn)的頻率依次為額葉、顳葉、小腦、丘腦和腦干。通常病變白質(zhì)重于灰質(zhì)，后循環(huán)重于前循環(huán)。兩側(cè)基本對稱，但也可不對稱，占位效應(yīng)輕；CT顯示等或低密度；MRI顯示T1等或低信號、T2或FLAIR像高信號，彌散加權(quán)成像（DWI）顯示等或低信號，且T2異常信號區(qū)域主要為血管源性水腫而非細(xì)胞毒性水腫。影像學(xué)表現(xiàn)有學(xué)者進(jìn)行DWI以及表觀彌散成像（appa

9、rent diffusion coefficient, ADC）的測定，不僅進(jìn)一步提高了微小病灶的檢出率，而且能與其他性質(zhì)的疾病進(jìn)行鑒別，因?yàn)榧?xì)胞毒性腦水腫在DWI上呈現(xiàn)高信號，在ADC上呈低信號，而RPLS為血管源性的腦水腫在DWI上呈現(xiàn)等或低信號，在ADC上呈現(xiàn)高信號。借助這兩種檢測序列可區(qū)別缺血性腦損傷的細(xì)胞毒性水腫與RPES的血管性水腫，對疾病的鑒別診斷具有重要的意義。 影像學(xué)表現(xiàn)在嚴(yán)重的血管源性水腫進(jìn)展為細(xì)胞毒性水腫和腦梗死時，也可出現(xiàn)DWI高信號（可視為不可逆性改變的早期征象）。本病的枕葉距狀裂近中央部分不受影響，這一點(diǎn)與雙側(cè)大腦后動脈梗死不同。增強(qiáng)掃描時病灶一般沒有增強(qiáng)，但由于血

10、腦屏障的損害，病灶偶爾也可出現(xiàn)增強(qiáng)。診斷診斷要素：基礎(chǔ)疾病的誘因；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：急性神經(jīng)毒性臨床表現(xiàn)，伴或不伴有血壓升高；特征性的影像學(xué)改變：雙側(cè)大腦半球后部，可逆性白質(zhì)水腫，T1、T2或FLAIR，DWI、ADC圖顯示為血管源性水腫；可逆性的良性病程:經(jīng)過合理治療，臨床癥狀明顯改善或消失，影像學(xué)上病灶部分或完全消失。排除其他可能白質(zhì)病變；診斷 . 臨床癥狀是診斷RPES的前提，影像學(xué)表現(xiàn) 是診斷RPES的必備條件； . 其診斷的關(guān)鍵是特征性的臨床癥狀、影像學(xué) 表現(xiàn)和不需特殊治療病灶內(nèi)短期內(nèi)消失的特點(diǎn)。脫髓鞘疾?。?多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。脫髓鞘腦病往往具有

11、一些特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，如顱內(nèi)多發(fā)、對稱、類圓形病灶。但對于部分表現(xiàn)并不典型的病例，必須結(jié)合臨床病史、癥狀體征和腦脊液的實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。病毒性腦炎： 多伴有發(fā)熱的全身癥狀，病灶多累及大腦皮質(zhì)額顳葉，癲癇的癥狀較為突出且頑固，腦電圖、腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查等多可提供陽性證據(jù)。 靜脈竇血栓形成： 病灶多累及雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)、旁中心小葉，MRI顯示腦水腫、腦梗死或出血，MRV提示顱內(nèi)靜脈的深淺靜脈、靜脈竇狹窄、充盈缺損、閉塞。 腦梗死： 后循環(huán)系統(tǒng)的梗死，如典型的基底動脈尖綜合征，累及雙側(cè)小腦上動脈和大腦后動脈，臨床表現(xiàn)為多顱神經(jīng)損害和錐體束征。本病的預(yù)后較差，患者往往遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至死亡。鑒別診

12、斷治療與預(yù)后早期診斷是治療的要害，本病早期為可逆性的血管源性腦水腫病理過程，但延誤治療有可能造成神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損害而不可逆的變性死亡。治療措施主要包括：積極控制高血壓：強(qiáng)調(diào)在數(shù)小時之內(nèi)將血壓降至正常水平以內(nèi)，這一點(diǎn)與腦梗死早期需要維持一定水平血壓以保證腦的灌注壓有所不同，降壓藥物的選擇目前沒有太多的臨床證據(jù)，各種文獻(xiàn)報道中一般多采用CCB、ACEI以及中樞性降壓藥，較少報道采用受體阻滯劑；治療與預(yù)后加強(qiáng)對癥治療：如控制癲癇的頻繁發(fā)作，但抗癲癇藥物在顱內(nèi)影像學(xué)恢復(fù)正常后應(yīng)在短期內(nèi)較快的減量至停藥，同時適當(dāng)使用脫水劑治療一方面以減輕血管源性腦水腫，一方面有利于解除癲癇發(fā)作后存在的細(xì)胞毒性的腦水腫；原發(fā)病的治療：原有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病應(yīng)針對性積極治療，使用細(xì)胞毒性藥物的患者應(yīng)停用或根據(jù)情況減量，待病情緩解后可以繼續(xù)使用。治療與預(yù)后本病是一種預(yù)后良好的疾