ecmo治療重癥肺炎的護理查房課件

1、ECMO治療重癥肺炎的護理查房ecmo治療重癥肺炎的護理查房1ECMO治療重癥肺炎的護理查房ecmo治療重癥肺炎的護理查體外膜肺氧合治療（ECMO）Extracorporeal Membrane Oxygenationecmo治療重癥肺炎的護理查房2體外膜肺氧合治療（ECMO）Extracorporeal 概 述一種生命支持療法起源于體外循環(huán)技術（CPB）ecmo治療重癥肺炎的護理查房3概 述一種生命支持療法ecmo治療重癥肺炎的護理查房發(fā) 展 歷 史1937 研發(fā)第一臺心肺機開展心臟直視手術1958 人工肺（膜肺）減少溶血等并發(fā)癥幾小時1971 24歲多發(fā)傷合并ARDS患者應用ECMO治愈成

2、功1975 首例新生兒ARDS應用ECMO治療成功1995 新生兒ARDS應用ECMO生存率72% vs 41%2006 成人ARDS應用ECMO生存率63% vs 47%ecmo治療重癥肺炎的護理查房4發(fā) 展 歷 史1937 研發(fā)第一臺心肺機開展心臟ecmo治療重癥肺炎的護理查房5ecmo治療重癥肺炎的護理查房5工 作 原 理 經(jīng)導管將靜脈血引至體外，在血泵的驅動下經(jīng)過膜式氧合器氧合，再輸回體內。ecmo治療重癥肺炎的護理查房6工 作 原 理 經(jīng)導管將靜脈血引至體外，在血泵的驅動ecmo治療重癥肺炎的護理查房7ecmo治療重癥肺炎的護理查房7ECMO類型VA-ECMO 模式 VV-ECMO

3、模式 ecmo治療重癥肺炎的護理查房8ECMO類型VA-ECMO 模式 ecmo治療重癥肺炎的護ECMO類型VA-ECMO 模式：對雙側肺及心臟提 供支持VV-ECMO 模式：對肺提供支持ecmo治療重癥肺炎的護理查房9ECMO類型VA-ECMO 模式：對雙側肺及心臟提ecmo治對于呼吸衰竭患者ECMO的技術選擇VV ECMO：首選方法 VA ECMO缺點：肺血流減少（不利于肺恢復）；血栓進入動脈系統(tǒng)；左室后負荷增加進一步損傷左室功能；優(yōu)點：不依賴于心功能 ecmo治療重癥肺炎的護理查房10對于呼吸衰竭患者ECMO的技術選擇VV ECMO：首選方法 ECMO的抗凝肝素的應用 活化凝血時間（AC

4、T）：180220 secmo治療重癥肺炎的護理查房11ECMO的抗凝肝素的應用ecmo治療重癥肺炎的護理查房11耦合劑的使用ecmo治療重癥肺炎的護理查房12耦合劑的使用ecmo治療重癥肺炎的護理查房12ECMO適應癥急性呼吸窘迫綜合癥可恢復性的心臟病變心臟手術后右心室衰竭，并發(fā)可恢復的肺動脈瓣高壓心臟手術后，暫時性左心室功能喪失準備心臟重癥手術或心臟移植前的橋梁ecmo治療重癥肺炎的護理查房13ECMO適應癥急性呼吸窘迫綜合癥ecmo治療重癥肺炎的護理查ECMO禁忌癥 一般原則年齡70歲無法恢復的心臟或肺臟的疾病癌癥病人或是相關的末期疾病嚴重的多器官衰竭中樞神經(jīng)受傷ecmo治療重癥肺炎的護

5、理查房14ECMO禁忌癥 一般原則ecmo治療重癥肺炎的護理查房14ECMO禁忌癥VA-ECMO模式 主動脈瓣返流 主動脈夾層VV-ECMO模式 心臟功能不全ecmo治療重癥肺炎的護理查房15ECMO禁忌癥VA-ECMO模式 ecmo治療重癥肺炎的護理ECMO治療的并發(fā)癥1. 機械原因2. 生理原因ecmo治療重癥肺炎的護理查房16ECMO治療的并發(fā)癥1. 機械原因ecmo治療重癥肺炎的護ECMO治療的并發(fā)癥 1. 機械原因：回路血栓堵塞或脫落氧合器功能不良機械泵或加熱器故障插管或拔管并發(fā)癥ecmo治療重癥肺炎的護理查房17ECMO治療的并發(fā)癥 1. 機械原因：ecmo治療重癥肺炎的ECMO治

6、療的并發(fā)癥 2. 生理原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦出血 腦梗死ecmo治療重癥肺炎的護理查房18ECMO治療的并發(fā)癥 2. 生理原因：ecmo治療重癥肺ECMO治療的并發(fā)癥血液系統(tǒng) 出血 顱內出血 手術部位 導管部位 凝血ecmo治療重癥肺炎的護理查房19ECMO治療的并發(fā)癥血液系統(tǒng)ecmo治療重癥肺炎的護理查房1ecmo治療重癥肺炎的護理查房20ecmo治療重癥肺炎的護理查房20ecmo治療重癥肺炎的護理查房21ecmo治療重癥肺炎的護理查房21ECMO治療的并發(fā)癥心血管系統(tǒng) 心臟暈厥 高血壓 栓塞ecmo治療重癥肺炎的護理查房22ECMO治療的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)ecmo治療重癥肺炎的護理查房ECM

7、O治療的并發(fā)癥其他 少尿 感染 水電解質紊亂 酸堿平衡失調ecmo治療重癥肺炎的護理查房23ECMO治療的并發(fā)癥其他ecmo治療重癥肺炎的護理查房23ECMO的脫機胸片改善、肺順應性改善切斷氣流一段時間（15 mins)預想呼吸機設置 + FiO2 50% 時血氣滿意ecmo治療重癥肺炎的護理查房24ECMO的脫機胸片改善、肺順應性改善ecmo治療重癥肺炎的護ECMO的插管與拔管ecmo治療重癥肺炎的護理查房25ECMO的插管與拔管ecmo治療重癥肺炎的護理查房25ECMO的插管與拔管VA ECMO 經(jīng)皮穿刺或切開插管，必要時遠端插管。拔管時應切開縫合血管。VV ECMO 經(jīng)皮穿刺，直接拔管按

8、壓ecmo治療重癥肺炎的護理查房26ECMO的插管與拔管VA ECMOecmo治療重癥肺炎的重 癥 肺 炎ecmo治療重癥肺炎的護理查房27重 癥 肺 炎ecmo治療重癥肺炎的護理查房27概 述 肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎（CAP），亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。ecmo治療重癥肺炎的護理查房28概 述 肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，重癥肺炎診斷標準（第七版內科學）主要標準：需要有創(chuàng)機械通氣感染性休克需要血管收縮劑ecmo治療重癥肺炎的護理查房29重癥

9、肺炎診斷標準（第七版內科學）主要標準：ecmo治療重癥重癥肺炎診斷標準（第七版內科學）次要標準：呼吸頻率30次/分 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)250 多肺葉浸潤 低體溫T36 白細胞減少（WBC4109/L ） 血小板減少（血小板100109/L ）低血壓：需要強力的液體復蘇 意識障礙/定向障礙 氮質血癥ecmo治療重癥肺炎的護理查房30重癥肺炎診斷標準（第七版內科學）次要標準：ecmo治療重癥重癥肺炎診斷標準（第七版內科學） 符合1項主要標準或3項次要標準以上者 可診斷為重癥肺炎ecmo治療重癥肺炎的護理查房31重癥肺炎診斷標準（第七版內科學）ecmo治療重癥肺炎的護理臨 床 表 現(xiàn)呼吸

10、系統(tǒng)癥狀 （發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難）意識障礙休克肝腎功能不全ecmo治療重癥肺炎的護理查房32臨 床 表 現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀ecmo治療重癥肺炎的護理查房32常見致病病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌 ecmo治療重癥肺炎的護理查房33常見致病病原體肺炎鏈球菌ecmo治療重癥肺炎的護理查房33輔 助 檢 查1. 病原學血培養(yǎng)痰液細菌培養(yǎng)痰涂片染色ecmo治療重癥肺炎的護理查房34輔 助 檢 查1. 病原學ecmo治療重癥肺炎的護理查房34輔 助 檢 查血培養(yǎng)：發(fā)熱初期采集 成人1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 24h內采血標本3次，并在不同部位采集可提 高血培

11、養(yǎng)的陽性率 ecmo治療重癥肺炎的護理查房35輔 助 檢 查血培養(yǎng)：ecmo治療重癥肺炎的護理查房35輔 助 檢 查痰液細菌培養(yǎng)： 漱口 深咳嗽膿性痰送檢氣管吸引或支氣管鏡吸引盡快送檢，不超過2hecmo治療重癥肺炎的護理查房36輔 助 檢 查痰液細菌培養(yǎng)： ecmo治療重癥肺炎的護理查房輔 助 檢 查 痰涂片染色： 痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng) 驗性抗生素治療ecmo治療重癥肺炎的護理查房37輔 助 檢 查 痰涂片染色：ecmo治療重癥肺炎的護理輔 助 檢 查2. 影像學檢查肺炎：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改 變，伴或不伴有胸腔積液 重癥肺炎：多葉或雙肺改變，或入院48小時 內病變

12、擴大50% ecmo治療重癥肺炎的護理查房38輔 助 檢 查2. 影像學檢查ecmo治療重癥肺炎的護理查輔 助 檢 查肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關病原菌X線表現(xiàn)相關病原菌肺葉或肺段實變肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、其他革蘭氏陰性桿菌有空洞的浸潤影金黃色葡萄球菌、結核菌、革蘭氏陰性桿菌浸潤影加胸腔積液肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌多種形態(tài)的浸潤影（斑片狀或條索狀）肺炎支原體、病毒、軍團菌彌漫性間質浸潤影軍團菌、病毒、卡氏肺孢子蟲ecmo治療重癥肺炎的護理查房39輔 助 檢 查肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關病原菌X線表現(xiàn)相關病原輔 助 檢 查3. 血常規(guī)和痰液檢

13、查：細菌性肺炎血白細胞計數(shù)多增高，中性粒細 胞多在80%以上，并有核左移 老年體弱及免疫力低下者的白細胞計數(shù)常不 增高，但中性粒細胞的比率仍高 痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細胞 ecmo治療重癥肺炎的護理查房40輔 助 檢 查3. 血常規(guī)和痰液檢查：ecmo治療重癥肺炎輔 助 檢 查病毒性肺炎白細胞計數(shù)一般正常，也可稍高 或偏低 繼發(fā)細菌感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞可 增高 痰涂片所見的白細胞以單核細胞為主，痰培養(yǎng)常無致病菌生長。如痰白細胞核內出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染 ecmo治療重癥肺炎的護理查房41輔 助 檢 查ecmo治療重癥肺炎的護理查房

14、41輔 助 檢 查重癥肺炎時可因骨髓抑制出現(xiàn)白細胞減少癥（ WBC4109 /L）或血小板減少癥 （血小板100109/L ）ecmo治療重癥肺炎的護理查房42輔 助 檢 查ecmo治療重癥肺炎的護理查房42輔 助 檢 查4. 血氣分析I型呼衰 II型呼衰 ecmo治療重癥肺炎的護理查房43輔 助 檢 查4. 血氣分析ecmo治療重癥肺炎的護理查房輔 助 檢 查5. 其他檢查血沉增快，C反應蛋白升高，血清堿性磷酸酶 積分改變等提示細菌感染的變化 腎功能不全時可有尿改變及血清尿素氮、肌 酐升高，少尿 心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變 ecmo治療重癥肺炎的護理查房44輔 助 檢 查5. 其

15、他檢查ecmo治療重癥肺炎的護理查房治 療抗菌藥物治療呼吸支持營養(yǎng)支持加強痰液引流免疫調節(jié)ecmo治療重癥肺炎的護理查房45治 療抗菌藥物治療ecmo治療重癥肺炎的護理查房45治 療抗菌藥物治療 有效的抗生素初始治療是治療的核心ecmo治療重癥肺炎的護理查房46治 療抗菌藥物治療ecmo治療重癥肺炎的護理查房46治 療呼吸支持 機械通氣： 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣ecmo治療重癥肺炎的護理查房47治 療呼吸支持ecmo治療重癥肺炎的護理查房47病 例 討 論ecmo治療重癥肺炎的護理查房48病 例 討 論ecmo治療重癥肺炎的護理查房48一 般 資 料性別：男年齡：48歲入院日期：2010年7月29

16、日ecmo治療重癥肺炎的護理查房49一 般 資 料ecmo治療重癥肺炎的護理查房49入院原因及主要治療經(jīng)過 患者既往體健，于2010年7月25日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫38.5，偶咳嗽，無痰，未診治。一天后自覺呼吸困難，呼吸頻率明顯增加，活動耐力減低，無胸痛等不適。ecmo治療重癥肺炎的護理查房50入院原因及主要治療經(jīng)過 患者既往體健，于20入院原因及主要治療經(jīng)過 至外院就診，拍胸片提示肺部斑片影。予莫西沙星1# Qd 口服治療，未見明顯效果?；颊咧饾u出現(xiàn)咳嗽加重，咳少量粉紅色痰液，呼吸困難逐漸加重，不能平臥。ecmo治療重癥肺炎的護理查房51入院原因及主要治療經(jīng)過 至外院就

17、診，拍胸片提示肺部入院原因及主要治療經(jīng)過 7月28日來我院急診就診，查指氧80%，收入搶救室。入室查 P 116次/分，R 30次/分，BP 115/69mmHg，SpO2 89% ,T 37.6。呼吸音粗，右中下肺、左下肺呼吸音弱。ecmo治療重癥肺炎的護理查房52入院原因及主要治療經(jīng)過 7月28日來我院急診就診，入院原因及主要治療經(jīng)過 經(jīng)抗感染治療后體溫有所下降?；颊咦杂X憋氣癥狀較前好轉，但氧合仍偏低。予CPAP機輔助呼吸（5cmH2O) ,SpO2: 95%左右。血氣分析為I型呼吸衰竭，CT檢查提示雙側胸腔積液。診斷為重癥肺炎，于7月29日收入急診綜合二病房繼續(xù)治療。ecmo治療重癥肺炎

18、的護理查房53入院原因及主要治療經(jīng)過 經(jīng)抗感染治療后體溫有所下降入院原因及主要治療經(jīng)過 入院時 T : 36.8，P : 143次/分，R :39次/分， BP: 168/82mmHg，SpO2：90% 強迫坐位，雙肺呼吸音粗，可及散在濕羅音，右中下肺和左下肺呼吸音減弱。心率快，律齊，心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音。ecmo治療重癥肺炎的護理查房54入院原因及主要治療經(jīng)過 入院時 T : 36.8，入院原因及主要治療經(jīng)過 7月30日凌晨患者突然呼吸頻率增快40-50次/分，大汗、躁動明顯，指氧進行性降低至80% 左右，聽診右肺呼吸音低，雙肺散在濕羅音。予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式VC，潮氣

19、量450ml，f：15次/分，PEEP：12cmH2O ,FiO2 100% 。予中心靜脈置管、持續(xù)CVP監(jiān)測，嗎啡及力月西鎮(zhèn)靜治療。ecmo治療重癥肺炎的護理查房55入院原因及主要治療經(jīng)過 7月30日凌晨患者突然呼吸頻入院原因及主要治療經(jīng)過 復查胸片提示肺門滲出，加用甲強龍40mg Qd 治療?；颊咄瑫r存在低蛋白血癥及肝功能異常，予適當補充白蛋白、通便，監(jiān)測肝功能。ecmo治療重癥肺炎的護理查房56入院原因及主要治療經(jīng)過 復查胸片提示肺門滲出，加用甲強入院原因及主要治療經(jīng)過 插管上機2天后患者指氧維持在90% 95%因吸痰時指氧下降明顯，給予密閉吸痰裝置吸痰。痰量中等，為黃粘痰。ecmo治療

20、重癥肺炎的護理查房57入院原因及主要治療經(jīng)過 插管上機2天后患者指氧維持在9入院原因及主要治療經(jīng)過 8月1日改為高頻呼吸機輔助呼吸，改善通氣效果不明顯?；颊哐鹾先云汀Ｎ禐榇u紅色粘痰，量較多。 復查胸片提示左肺病變較前加重。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)報警為革蘭氏陽性球菌。ecmo治療重癥肺炎的護理查房58入院原因及主要治療經(jīng)過 8月1日改為高頻呼吸機輔助呼入院原因及主要治療經(jīng)過 8月2日請心外科會診，于監(jiān)護下行ECMO置入術。VV - ECMO右股靜脈右頸內靜脈ecmo治療重癥肺炎的護理查房59入院原因及主要治療經(jīng)過 8月2日請心外科會診，于ecmo治入院原因及主要治療經(jīng)過 應用ECMO治療后患者指氧由

21、術前81% 升至100%，血氣分析各指標明顯好轉。血氣分析指標 治療前 治療后1h 治療后8h 治療后24h PH值 7.253 7.4777.4687.418PaCO2(mmHg) 66.4 38.539.944.4PaO2(mmHg) 53.6 84.172.177.1SaO2(%) 80.6 98.495.195.2ecmo治療重癥肺炎的護理查房60入院原因及主要治療經(jīng)過 應用ECMO治療后患者入院原因及主要治療經(jīng)過 應用ECMO治療期間，每2小時監(jiān)測ACT，隨時調整肝素用量，保證患者ACT 維持在180200 secmo治療重癥肺炎的護理查房61入院原因及主要治療經(jīng)過 ecmo治療重癥

22、肺炎的護理查房61ECMO治療的護理要點1. 生命體征的監(jiān)測生命體征CVP，心輸出量24h 出入量及每小時尿量ecmo治療重癥肺炎的護理查房62ECMO治療的護理要點1. 生命體征的監(jiān)測ecmo治療重癥ECMO治療的護理要點2. 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和護理定時翻身拍背，促進痰液排出 加強氣道濕化，定時霧化吸入，合理使用化痰藥及時清除呼吸道分泌物，定時吸痰定時監(jiān)測血氣ecmo治療重癥肺炎的護理查房63ECMO治療的護理要點2. 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和護理ecmo治ECMO治療的護理要點3. 膜肺及管路的護理 保持電源接頭及各管路接頭連接緊密，嚴防管路扭曲及脫落翻身時嚴防管路脫出，給予患者適當?shù)乃幬镦?zhèn)靜，必要

23、時肢體約束，防止因躁動引起的意外脫管 觀察膜肺顏色 觀察膜肺進出兩端血液顏色變化ecmo治療重癥肺炎的護理查房64ECMO治療的護理要點3. 膜肺及管路的護理ecmo治療重ECMO治療的護理要點4. 并發(fā)癥的護理 出血和凝血 觀察有無出血傾向 減少穿刺，延長按壓時間 觀察置管側的下肢血運情況 觀察循環(huán)中的凝血征象ecmo治療重癥肺炎的護理查房65ECMO治療的護理要點4. 并發(fā)癥的護理ecmo治療重癥肺ECMO治療的護理要點 感染 保護性隔離 嚴格無菌操作 觀察傷口情況，定時換藥 監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化 合理使用抗生素 營養(yǎng)支持ecmo治療重癥肺炎的護理查房66ECMO治療的護理要點 感染ecm

24、o治療重癥肺炎的護理查ECMO治療的護理要點 空氣栓塞 上機前檢查管路，排盡空氣 保證管路連接緊密，無漏氣 翻身時防止管路脫開 嚴禁在管道上進行輸液、抽血等操作ecmo治療重癥肺炎的護理查房67ECMO治療的護理要點 空氣栓塞ecmo治療重癥肺炎的護主要護理問題1 7月30日 清理呼吸道無效與患者行氣 管插管、分泌物增多、無法自主咳痰有關ecmo治療重癥肺炎的護理查房68主要護理問題1 7月30日 清理呼吸道無效與患者行主要護理問題護理措施： 在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，每2小時 協(xié)助患者翻身拍背，刺激咳嗽，促進痰液 排出。 加強氣道濕化，定時霧化吸入，合理使用 化痰藥物。ecmo治療重癥肺炎

25、的護理查房69主要護理問題護理措施：ecmo治療重癥肺炎的護理查房69主要護理問題 及時清除呼吸道分泌物，定時吸痰 。吸痰 過程中注意監(jiān)測生命體征變化，必要時可 采用密閉吸痰裝置。 觀察痰液性質及粘稠度，必要時給予氣道 沖洗后吸痰。ecmo治療重癥肺炎的護理查房70主要護理問題 及時清除呼吸道分泌物，定時吸痰 。吸痰ec主要護理問題 定時監(jiān)測血氣分析，密切觀察患者呼吸頻 率及血氧飽和度的變化，觀察有無紫紺發(fā) 生。 評價： 8月10日 患者呼吸道分泌物能及時清除，保持呼吸道通暢ecmo治療重癥肺炎的護理查房71主要護理問題 定時監(jiān)測血氣分析，密切觀察患者呼吸頻ecm主要護理問題2 . 8月2日 潛在的并發(fā)癥：出血與應用肝素抗凝；ECMO置管創(chuàng)傷大有關。ecmo治療重癥肺炎的護理查房72主要護理問題2 . 8月2日 潛在的并發(fā)癥：出血與應主要護理問題護理措施： 嚴密觀察患者有無出血傾向，定時監(jiān)測凝 血功能，及時調整肝素用量，避免因抗凝 過度引起的滲血。 加強巡視，注意觀察穿刺部位、引流液、 大小便、全身皮膚粘膜等有無出血。ecmo治療重癥肺炎的護理查房73主要護理問題護理措施：ecmo治療重癥肺炎的護理查房73主要護理問題 可通過動脈穿刺置管