見證取樣委托書 邯鄲港

1、見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：片石試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）400m³有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級MU30取樣日期生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號片石-01代表部位（層次、軸線）漿砌石擋土墻樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（

2、建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：C25砼試驗項目：配合比規(guī)格型號P.C32.5水泥砂碎石出廠批（爐、編）號水泥-01砂-01卵石-01進場批量（噸、個、件）200t400m3400m3有無出廠質(zhì)量證明書有 出廠質(zhì)量等級合格合格合格取樣日期生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號配合比-01代表部位（層次、軸線）樣品重量樣

3、品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明：安定性、強度3天及28天 監(jiān)理（建設(shè)）單位項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：C15砼試驗項目：配合比規(guī)格型號P.C32.5水

4、泥砂碎石出廠批（爐、編）號水泥-01砂-01卵石-01進場批量（噸、個、件）200t400m3400m3有無出廠質(zhì)量證明書有 出廠質(zhì)量等級合格合格合格取樣日期生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號配合比-01代表部位（層次、軸線）樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明：安定性、強度3天及28天 監(jiān)理（建設(shè)）單位項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、

5、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砂子（中凈砂）試驗項目：篩分、顆粒分析規(guī)格型號砂子（中凈砂）出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）400m³有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級合格制作日期生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號砂-01代表部位（層次、軸線）漿砌石擋土墻樣品重量25kg樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項目

6、部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 2015年1月 15 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：M7.5水泥砂漿試塊試驗項目： 28天抗壓強度規(guī)格型號70.7×70.7×70.7mm出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級制作日期 生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編

7、號砂漿試塊-1代表部位（層次、軸線）漿砌石擋土墻樣品重量樣品單件數(shù)1組/3個取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：基礎(chǔ)試驗

8、項目：地基觸探試驗 規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級取樣日期 生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名工地現(xiàn)場供應(yīng)商名樣品編號觸探-01代表部位（層次、軸線）箱涵基礎(chǔ)樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明：地基承載力設(shè)計值為120KPa。 監(jiān)理（建設(shè)）單位項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢

9、委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：基礎(chǔ)試驗項目：地基觸探試驗 規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級取樣日期 生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名工地現(xiàn)場供應(yīng)商名樣品編號觸探-02代表部位（層次、軸線）閘墩基礎(chǔ)樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明：地基承載力設(shè)計值為160KPa。 監(jiān)理（建設(shè)）單位項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建

10、設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：水泥試驗項目： 安定性、強度規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）200t有無出廠質(zhì)量證明書有出廠質(zhì)量等級合格制作日期 生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名長青水泥供應(yīng)商名長青水泥樣品編號水泥-01代表部位（層次、軸線） 樣品重量15kg樣品單件數(shù)1件取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖

11、南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程產(chǎn)品名稱：M 7.5試驗項目： 砂漿配合比規(guī)格型號砂出廠批（爐、編）號/進場批量（噸、個、件）200t400m3有無出廠質(zhì)量證明書有/出廠質(zhì)量等級合格合格出廠日期/生產(chǎn)廠名

12、長青水泥湘江砂石場供應(yīng)商名樣品編號代表部位（層次、軸線）漿砌石擋土墻樣品重量12kg樣品單件數(shù)1組1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南天谷水利電力工程建設(shè)有限公司電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明：1、現(xiàn)場取樣監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章）2014年 12 月11 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工

13、程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：止水銅片試驗項目：抗拉強度、焊縫滲透實驗規(guī)格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質(zhì)量證明書 有出廠質(zhì)量等級 合格取樣日期生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名工地現(xiàn)場供應(yīng)商名浙江天河高新金屬材料公司樣品編號001代表部位（層次、軸線） 樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計院科研所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位

14、章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 2015年 1 月 12 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C15進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵墊層樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年

15、月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C15進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）消力池墊層樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽

16、名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C15進場批量（噸、個、件） 有無出廠

17、質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）海曼墊層樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 2015 年 1 月 18 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊

18、接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-01樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2

19、00231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-02樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位

20、應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-03樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話

21、：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代

22、表部位（層次、軸線）箱涵底板-04樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×

23、;150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-05樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范

24、區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-06樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取

25、樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-07樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書

26、一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-08樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣

27、人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠

28、質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-09樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：

29、抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-10樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委

30、托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗項目：抗壓強度規(guī)格型號150×150×150出廠批（爐、編）號C25進場批量（噸、個、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號代表部位（層次、軸線）箱涵底板-11樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面