my 1重癥支氣管哮喘

1、第三章常見內(nèi)科急癥第一節(jié)重癥支氣管哮喘重癥支氣管哮喘（severe asthma）是指哮喘重度或危重發(fā)作，哮喘 患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（二丙酸倍氯米松，1000p g/d）和應(yīng)用B受體激 動(dòng)劑或茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈暴發(fā) 性發(fā)作，發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)人危重狀態(tài)，臨床上常常難以處理，可能迅速 發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。其中把持續(xù)發(fā)作超過12小時(shí)者稱 為哮喘持續(xù)狀態(tài)（statusasthmaticus）,病情重且不穩(wěn)定，并可危及生命, 故需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。我國的發(fā)病率為1%-2%，住院病死率3.35%-5.82%。 在世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率均呈增加趨勢。

2、重癥支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮證” “喘證”、“痰飲”等范疇。病因病理一、西醫(yī)病因病理哮喘易感人群，接觸外源性過敏原，如屋塵、粉塵、花粉、真菌、昆蟲、 纖維、皮毛、食物、化妝品、藥物、有機(jī)溶劑、各種金屬飾物等，在誘發(fā)因 素如氣候、運(yùn)動(dòng)、呼吸道感染、精神和心理因素、微量元素缺乏、藥物及糖 皮質(zhì)激素使用不當(dāng)、水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒及出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥等作用下， 使多種炎性細(xì)胞浸潤，炎性介質(zhì)大量分泌和釋放，支氣管黏膜上皮細(xì)胞損傷 及微小血管滲漏等引起氣道變應(yīng)性炎癥。氣道炎癥引起氣道的高反應(yīng)性，并 通過釋放細(xì)胞因子而導(dǎo)致支氣管痙攣，氣流受阻。氣流受阻的機(jī)制是小支氣 管平滑肌收縮，小支氣管黏膜水腫，以嗜酸粒細(xì)

3、胞為主的黏膜下炎性細(xì)胞浸 潤，黏膜腺體分泌功能亢進(jìn)，造成分泌物阻塞，黏膜結(jié)締組織、腺體及上皮 層的增生與肥厚等，引起肺泡通氣/血流（v/Q）比例失調(diào)（在某些肺泡區(qū) v/Q比值降低）以及氧的彌散距離增大。重癥哮喘患者常見中度低氧血癥。小氣道阻塞可導(dǎo)致肺泡過度充氣以及相應(yīng)區(qū)域毛細(xì)血管的灌注減低,灌注減 低而通氣正常會(huì)導(dǎo)致死腔的增大，便有效通氣量降低。哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，也存在血液循環(huán)的紊亂，最終導(dǎo)致每搏輸出量和收縮壓的下降。肺過度充氣會(huì) 加重吸氣肌肉的負(fù)荷，降低肺的順應(yīng)性。Z多種炎性細(xì)胞浸潤氣道易感人群=Z多種炎性細(xì)胞浸潤氣道易感人群=炎性介質(zhì)分泌和釋放變應(yīng)黏膜上皮細(xì)胞損傷性炎癥過敏原二、中醫(yī)病因病機(jī)

4、清代李用粹證治匯補(bǔ)說：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有雍塞之 氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為 哮病。扼要地指出了哮證病機(jī)為宿痰伏肺，復(fù)加外感、飲食、情志、勞倦 等因素，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急。其病位在肺，發(fā)病與外邪彳 襲及肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。1寒痰阻肺 素有痰疾，罹感寒邪，內(nèi)客于肺，或因中陽不足，寒從 內(nèi)生，聚濕成痰，上干于肺，寒痰阻肺，痰氣搏結(jié)，上涌氣道，故喉中痰鳴 而發(fā)寒哮。2熱痰阻肺 外邪犯肺，郁而化熱，熱傷肺津，煉液成痰，或素有痰 疾，內(nèi)蘊(yùn)日久化熱，痰與熱結(jié)，雍阻于肺，肺失清肅，肺氣上逆，故發(fā)熱哮。陰虛痰熱 患者素體陰虛，易生虛火，加

5、之又感痰熱之邪，陰虛痰 熱相夾，犯于肺部則清肅功能失常，肺氣上逆，故發(fā)哮喘。4陽虛痰盛 肺、脾、腎三臟俱虛，肺不能主氣，腎不能納氣，脾虛 生痰，故見哮喘持續(xù)不解。5陽氣暴脫因肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，命門之火不能上濟(jì)于心， 則心陽亦同時(shí)受累，發(fā)生喘脫危候。臨床表現(xiàn)呼吸極度困難，以呼氣性呼吸困難為主，端坐呼吸；精神緊張，煩躁不安，大汗淋漓，四肢發(fā)涼，脫水及全身衰竭，甚至出 現(xiàn)意識(shí)障礙，可因呼吸衰竭而死亡。合并肺部感染時(shí)可有發(fā)熱、咳嗽及咳痰。端坐位，情緒極度不安，說i 困難，面色蒼白，額部以至全身出汗，皮膚黏膜發(fā)紺，明顯的三凹征。體征：呼吸頻率常大于30次/分，所有輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，甚 至

6、出現(xiàn)胸腹部呼吸矛盾運(yùn)動(dòng)，呼氣時(shí)頸靜脈怒張，胸廓飽滿，叩診呈過清音， 肺下界下移，呼吸音減弱，肺泡呼吸音異常，呼氣時(shí)間明顯延長，兩肺廣泛 哮鳴音，氣道嚴(yán)重阻塞時(shí)呼吸音可減弱甚至消失，即為“靜止肺”，合并感 染時(shí)可聞及濕音。心濁音界縮小，心率加快，常大于120次/分，甚至心律 不齊、心率減慢及血壓下降，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)“肺性奇脈”危重的征象：神志改變、意識(shí)模糊、嗜睡、表情淡漠。實(shí)驗(yàn)室檢查1肺通氣功能氣道阻力增加，使有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均明顯下 降。如一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值60%或呼氣峰流速(PEF)60% 個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率30%，用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC

7、，尤其 是最大呼氣流速(MEFR)下降更為明顯。2血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)60mmHg；早期由于過度通氣，二氧 化碳分壓(PaC02)常正?；蚪档?，晚期可逐步升高，高于45mmHg；氧飽和度 (Sa02)90% ；肺泡氣與動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)D02 增大；血酸堿度(pH)值 正?；蛳陆?。3血生化與常規(guī) 可有電解質(zhì)紊亂，但無特異性。重癥哮喘合并呼吸衰 竭患者若血清肌酥水平升高，則需要監(jiān)護(hù)治療。肌酸磷酸激酶的升高提示呼 吸肌肉的高分解，若該酶在哮喘急性發(fā)作后2-5小時(shí)升高，則提示了呼吸肌 肉代償肥大。中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)升高也常見。痰液涂片哮喘患者的痰液中可見到大量嗜酸性粒細(xì)

8、胞、脫落的上皮 細(xì)胞、Charcot-Leyden晶體（即嗜酸性粒細(xì)胞溶血磷脂）、Curshmann螺旋 體（細(xì)支氣管管型）。若懷疑過敏性支氣管肺曲菌病，則需查痰液中是否存 在菌絲。 胸部X線肺過度充氣，紋理變粗，也可見到氣胸、縱隔氣腫、肺 不張或肺炎等表現(xiàn)。6心電圖 竇性心動(dòng)過速，電軸右偏，偶見肺性P波。診斷與鑒別診斷一、診斷要點(diǎn)2002年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂了支氣管哮喘防 治指南，哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表3-1。表3-1哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不

9、能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜有時(shí)焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)二凹征哮鳴音散在，呼吸末期響亮，彌漫響亮，彌漫減弱乃至無脈率（次/分） 120脈率減慢或不規(guī)則奇脈無，80%60%-80%60%或100L/min劑后PEF預(yù)計(jì)值或或作用時(shí)間2h個(gè)人最佳值PaO2（吸空氣）正常三60 mmHg 60 mmHgPaCO2 45 mmHgSa02（吸空氣）95%91%-95% 95%)。哮喘持續(xù)狀態(tài)患者應(yīng)用機(jī)械通氣一般不超過1周，通常僅需24-72小時(shí)， 使患者度過危險(xiǎn)期，并注意處理機(jī)械通氣時(shí)的并發(fā)癥。停用

10、機(jī)械通氣的指標(biāo):潮氣量達(dá)10ml/kg?；颊咔逍押献?。哮鳴 音明顯減少。自主呼吸通氣60-120分鐘，PaCO低于50mmHg。營養(yǎng)支持 因病人攝入量少，呼吸肌消耗能量大，使用機(jī)械通氣時(shí)， 耗能更大。因此，應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，可鼻飼咼蛋白、咼脂肪和糖類飲食，也 可靜滴葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和凍干血漿等，必要時(shí)可應(yīng)用深靜脈高營養(yǎng) 治療。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用和精神安慰一般不應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以免加重二氧化碳儲(chǔ) 留。當(dāng)患者緊張或煩躁時(shí)，在機(jī)械通氣的情況下可配合使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑，使患者得到休息并加強(qiáng)解痙平喘的作用，可試用10%水合氯醛保留灌腸。醫(yī) 護(hù)人員耐心安慰病人是十分重要的。防治并發(fā)癥要注意并防治腦水腫、顱內(nèi)高壓、

11、消化道出血、休克、心律失常、肺水腫、心力衰竭和DIC等。氦氧混合氣體（He-02）的應(yīng)用重癥哮喘出現(xiàn)呼吸性酸中毒或呼吸 性酸中毒合并代謝性酸中毒，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑或激素治療未見好轉(zhuǎn)，可使用 面罩吸入氦氧混合氣體2L/min，可根據(jù)患者缺氧的程度配成不同的吸入氧 濃度（25%-40%）。促進(jìn)排痰可選用下列藥物。（1）祛痰劑:必嗽平8-16mg，每日3次；氯化銨0.3-0.6g，每日3次。 a糜蛋白酶5mg，每日2次，肌注。（2）霧化吸入:濕化氣道，稀釋痰液，以利排痰。可肺 糜蛋白酶、生理 鹽水和必嗽平等霧化吸入。（3）配合機(jī)械性排痰、抽吸痰，支氣管灌洗或纖維支氣管鏡分側(cè)灌洗。三、中醫(yī)治療（一）辨證

12、論治喉中哮鳴有聲，胸脯滿悶，咳痰稀白，面色晦滯，或 舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊?；灯酱?。喉中哮鳴有聲，胸脯滿悶，咳痰稀白，面色晦滯，或 舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊?；灯酱?。方藥:射干麻黃湯（金匱要略）加味。方用射干、麻黃、細(xì)辛、半 夏、生姜、紫苑、款冬花、甘草、五味子、大棗、蟬蛻、地龍。zb寸zb寸痰熱壅肺證證候:呼吸氣促，胸悶息粗，嗆咳陣作，張口抬肩，不能平臥，或心煩， 口唇發(fā)組，痰黃黏稠難出，口干口苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈 滑數(shù)。治法:清熱化痰，宣肺定喘。方藥:定喘湯（攝生眾妙方）加減。白果、炙麻黃、杏仁、法夏、 枳實(shí)、蘇子、桔梗、冬花、黃芩、桑白皮、全瓜蔞、大黃。痰黃黏稠難出者，

13、加葶藶子、川貝、冬瓜仁；胸悶息粗甚者，加郁金、 地龍；口唇發(fā)紺，胸悶痛者，加丹參、延胡索、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎； 若見昏迷，咳喘痰稠，大便秘結(jié)者，加青礞石、大黃、沉香粉（分次沖服）。陰虛痰熱證證候:喘息氣促持續(xù)不解，嗆咳痰少，煩熱顴紅，手足心熱，或張口抬 肩，不能平臥，唇色暗紅，舌質(zhì)暗紅少苔，或苔薄黃滑，脈弦細(xì)滑。治法:養(yǎng)陰清肺，化痰止喘。方藥:麥門冬湯（金匱要略）加減。麥冬、沙參、生地、百合、川 貝、半夏、竹茹、玉竹、知母、地骨皮、山藥、全瓜蔞。痰黏難出者，加葶藶子、蘆根；痰中帶血絲者，加早蓮草；夜眠不寧者， 加酸棗仁、柏子仁；腰膝酸軟者，加山萸肉、淮牛膝、枸杞；唇色暗紅，胸 悶，加丹參、

14、赤芍、郁金。4陽虛痰盛證證候:哮喘持續(xù)不解，胸悶憋氣，痰多色白，形寒肢冷，心悸氣短，神 疲自汗，腰膝酸軟，納呆腹脹，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。治法:溫陽化痰平喘。方藥：四君子湯（太平惠民和劑局方）合腎氣丸（金匱要略）加減。 人參、白術(shù)、黃芪、熟地、山藥、茯苓、法夏、款冬花、蘇子、郁金、全瓜 蔞、肉桂、附片。心悸氣短，神疲自汗者，加麥冬、五味子、煅牡蠣；腹脹納呆者，加川 樸、焦三仙、萊菔子；腰膝酸軟甚者，加川斷、桑寄生；唇色暗紫，胸悶痛 者，加桃仁、丹參、紅花。5.陽氣暴脫證證候:哮喘持續(xù)不解，喘息鼻煽，胸悶氣促，張口抬肩，端坐不能平臥 面青唇紫，神疲氣怯，汗出如油，四肢厥冷，脈浮大無根，或見歇止，或

15、彳 糊不清。治法:回陽救逆固脫。方藥:參附湯（醫(yī)方類聚）加味合黑錫丹（代太平惠民和劑局方）。 人參、熟附子、肉桂、五味子、生姜、大棗，急煎頻服，并送服黑錫丹。面色青紫，胸悶痛者，加桃仁、紅花、丹參。（二）其他療法檀中、天突、內(nèi)關(guān)、氣海、關(guān)兀等穴，行強(qiáng)1針刺療法取肺俞、 刺激手法，留針20-30分鐘。檀中、天突、內(nèi)關(guān)、氣海、關(guān)兀等穴，行強(qiáng)2耳針療法 取平喘、肺、氣管、內(nèi)分泌、交感等，強(qiáng)刺激，留針10 分鐘。預(yù)防與調(diào)護(hù)1.預(yù)防 加強(qiáng)健康教育，避免接觸過敏原和化學(xué)刺激物，在確定過敏原 后，有部分病人通過脫敏治療可有助減輕過敏性哮喘的癥狀或減少哮喘發(fā)作 的頻度。增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，避免精神刺激。2調(diào)護(hù)將患者安置在潔凈、通風(fēng)好的病床，避免花、草、皮毛、煙等 物品、氣