擬設(shè)置社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的基本情況

1、擬設(shè)置社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的基本情況照片暫定名稱臨時(shí)負(fù)責(zé)人地址電話郵 編機(jī)構(gòu)類型機(jī)構(gòu)性質(zhì)床位數(shù)投資總額（萬元）占地面積（平方米）建筑面積（平方米）使用面積（平方米）房屋性質(zhì)服務(wù)對象申 辦 單 位 基 本 情 況名 稱地 址性 質(zhì)負(fù) 責(zé) 人電 話郵政編碼申 辦 人 基 本 情 況姓 名性別出生年月政治面貌學(xué)歷專業(yè)職稱現(xiàn)任職務(wù)身份證號碼家庭地址申 辦 人 簡 歷（臨時(shí)負(fù)責(zé)人）何年何月至何年何月在何地何部門任何職務(wù)注：此表一式三份。申請單位、市級或區(qū)（縣）級人民政府民政部門、省級人民政府民政部門各一份留存。附：（1）申請書 （2）擬辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)可行性研究報(bào)告 （3）申辦人的資格證明文件 （4）擬辦社會(huì)福利

2、機(jī)構(gòu)資金來源的證明文件 （5）擬辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)固定場所的證明文件市級或縣（區(qū)）級人民政府民政部門審批意見承辦人意見簽名： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審批意見 （蓋章）簽名： 年 月 日批復(fù)文件名稱（ ）字 第 號有 效 期 限申 辦 人 簽 名表6社會(huì)福利機(jī)構(gòu)冠名申請核定表年 月 日 暫定名稱暫定名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)主辦單位地址電話 郵政編碼申請人姓名 性 別 出生年月文化程度 民 族 專業(yè)職稱投資總額（萬元） 床位數(shù) 使用面積 （平方米）市 級或 區(qū)（縣）民 政部 門意 見（蓋章）經(jīng)辦人 負(fù)責(zé)人 年 月 日登 記管 理部 門審 核意 見 經(jīng)審核，同意你處的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)定名為。（蓋章）經(jīng)辦人 負(fù)責(zé)人 年 月 日注

3、：此表一式三份。申請單位、市級或區(qū)（縣）級人民政府民政部門、省級人民政府民政部門各一份留存。表3社會(huì)福利機(jī)構(gòu)申辦受理通知書（ ）申辦受理 第 號： 根據(jù)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則，你單位申請籌辦，已補(bǔ)交了全部必要的文件，我部門已經(jīng)受理。 特此通知。年 月 日抄送：表4社會(huì)福利機(jī)構(gòu)申辦駁回通知書（ ）申辦受理 第 號： 根據(jù)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則，你單位申請籌辦，經(jīng)審查，駁回申請。理由如下：特此通知。年 月 日抄送：表5編號：社會(huì)福利機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請表名 稱申請日期江蘇省民政廳印制表1編號：社會(huì)福利機(jī)構(gòu)籌辦申請表暫定名稱申請日期江蘇省民政廳印制基本情況單位名稱法定代表人地 址電 話郵

4、 編核定床位數(shù)機(jī)構(gòu)類型房屋性質(zhì)流動(dòng)資金額綠化面積樓 層電梯數(shù)房屋建筑總面積（平方米）單床建筑面積使用面積業(yè)務(wù)用房面積服務(wù)對象用房單床使用面積醫(yī)務(wù)用房活動(dòng)用房活動(dòng)用房面積輔助用房面積后勤用房其中：食堂用房辦公用房職工人數(shù)核定編制數(shù)合 計(jì)管理部門小 計(jì)業(yè) 務(wù)醫(yī) 療護(hù) 理財(cái) 務(wù)注：此表一式三份。申請單位、市級或縣（區(qū)）級人民政府民政部門、省級人民政府民政部門各一份留存。市級或縣（區(qū)）級人民政府民政部門審核意見承辦人意見簽 名 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審核意見簽 名 年 月 日設(shè)置批準(zhǔn)證書福機(jī)證字第 號發(fā)證日期領(lǐng)證人簽名醫(yī)生小 計(jì)高級職稱中級職稱初級職稱護(hù)士小 計(jì)高級職稱中級職稱初級職稱衛(wèi)技小 計(jì)營 養(yǎng)藥 劑檢 驗(yàn)護(hù)理員高級技工中級技工初級技工已培訓(xùn)數(shù)未培訓(xùn)數(shù)其 他 人 員社會(huì)