診斷步驟和病例編寫課件

1、 臨床診斷步驟和思維方法1 一、診斷步驟和思維方法： 1、臨床資料的獲取 手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性2 2、建立診斷、驗(yàn)證診斷與臨床思維方法：根據(jù)：病史詢問(wèn) 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 3初步診斷歸納臨床特點(diǎn) 在進(jìn)行分析、綜合、推理和判斷病情得過(guò)程中，特別要注意以下幾個(gè)問(wèn)題： a.局部與整體 b.多見(jiàn)病、常見(jiàn)病與少見(jiàn)病 c.個(gè)體差異 d.許多疾病正確的診斷需反復(fù)驗(yàn)證才能成立4診 斷 步 驟3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療5臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通

2、過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法?？茖W(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。7臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出1-2個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。8臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病10二、臨床診斷的種類、內(nèi)容與格

3、式（一）臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過(guò)檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。11（二）診斷內(nèi)容與書(shū)寫方式 （1）病因診斷： 如結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕性心臟病、冠狀 動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病毒性肝炎等。 （2）病理形態(tài)診斷：又稱病理解剖診斷。 如二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈關(guān)閉 不全、廣泛前壁心肌梗死等。12 （4）并發(fā)癥和伴發(fā)癥： 并發(fā)癥：在發(fā)病機(jī)制上與主病密切相關(guān)的疾病。 如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、 風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。 伴發(fā)病

4、：與主病無(wú)關(guān)，但同時(shí)存在的疾病。 如風(fēng)心病伴發(fā)齲齒、蛔蟲(chóng)病等。 14 在臨床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的診斷，可依其一項(xiàng)或二項(xiàng)做出診斷，如甲狀腺功能亢進(jìn)、肝硬化失代償期等。 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，常以其突出的癥狀或體征，暫寫“ 原因待查”， 如：發(fā)熱原因待查、貧血原因待查、腹瀉原因待查等。 發(fā)熱待查：傷寒； 惡性組織細(xì)胞增多癥待排 血尿待查：尿路結(jié)石？ 膀胱腫瘤待排除。 15 風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷）二尖瓣狹窄（病理解剖診斷）心房顫動(dòng)（病理生理診斷）心力衰竭（病理生理診斷）心功能 級(jí)（心功能診斷）17 診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期 慢性阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 呼吸衰竭型 肺性腦病 齲齒18