A型主動脈夾層治療

1、Stanford A型主動脈夾層治療目 錄 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 1 o 手術名稱 1 手術名稱 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 2 o 別名 2 別名 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 3 o 分類 3 分類 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/

2、l 4 o ICD編碼 4 ICD編碼 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 5 o 概述 5 概述 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 6 o 適應癥 6 適應癥 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 7 o 禁忌癥 7 禁忌癥 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l

3、8 o 術前準備 8 術前準備 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 9 o 麻醉和體位 9 麻醉和體位 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 10 o 手術步驟 10 手術步驟 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 11 o 1.胸骨正中切口 10.1 1.胸骨正中切口 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiace

4、ngzhiliao_126495/ l 12 o 2.建立體外循環(huán) 10.2 2.建立體外循環(huán) HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 13 o 3.心肌保護 10.3 3.心肌保護 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 14 o 4.手術方法 10.4 4.手術方法 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 15 o 術中注意要點 11 術中注意要點 HY

5、PERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 16 o 術后處理 12 術后處理1 手術名稱： HYPERLINK /Axingxiongzhudongmaijiacengdewaikezhiliao_126492/ o 醫(yī)學百科：Stanford A型主動脈夾層治療 Stanford A型主動脈夾層治療2 別名：A型 HYPERLINK /xiongzhudongmaijiacengdongmailiu_20446/ o 醫(yī)學百科：胸主動脈夾層動脈瘤 胸主動脈夾層動脈瘤的 HYPERLINK /waike_1243/ o

6、醫(yī)學百科：外科 外科治療； HYPERLINK /Axingzhudongmaibijiacengdewaikezhiliao_126494/ o 醫(yī)學百科：A型主動脈壁夾層的外科治療 A型主動脈壁夾層的外科治療；Stanford A型 HYPERLINK /zhudongmaijiaceng_20514/ o 醫(yī)學百科：主動脈夾層 主動脈夾層治療3 分類： HYPERLINK /xinxue_1961/ o 醫(yī)學百科：心血 心血管外科/主動脈夾層外科治療4 ICD編碼：38.45065 概述： 主動脈夾層既不是真性 HYPERLINK /dongmailiu_20137/ o 醫(yī)學百科：動脈

7、瘤 動脈瘤，也不是假性動脈瘤，而是因各種原因引起 HYPERLINK /dongmai_16656/ o 醫(yī)學百科：動脈 動脈內膜與中層的損傷， HYPERLINK /xueye_48304/ o 醫(yī)學百科：血液 血液沿撕裂的內膜，在中層形成 HYPERLINK /xuezhong_1327/ o 醫(yī)學百科：血腫 血腫，并將主動脈壁剝離為兩層，在血流的沖擊下，剝離部分逐漸向主動脈近心端及遠心端延伸擴張，形成不同范圍的中層 HYPERLINK /fenli_118621/ o 醫(yī)學百科：分離 分離性膨脹，稱為主動脈夾層或主動脈夾層分離。 主動脈夾層也是常見的一種特殊類型 HYPERLINK /x

8、iongzhudongmailiu_36539/ o 醫(yī)學百科：胸主動脈瘤 胸主動脈瘤，引起主動脈夾層的病因主要為： HYPERLINK /gaoxueyabing_21121/ o 醫(yī)學百科：高血壓病 高血壓病和動脈硬化、 HYPERLINK /jiedizuzhibing_21147/ o 醫(yī)學百科：結締組織病 結締組織病和Marfan HYPERLINK /zonghezheng_104532/ o 醫(yī)學百科：綜合征 綜合征、 HYPERLINK /xiantian_2524/ o 醫(yī)學百科：先天 先天性 HYPERLINK /zhudongmaibanxiazhai_22401/ o

9、醫(yī)學百科：主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄、二葉主動脈瓣 HYPERLINK /jixing_107980/ o 醫(yī)學百科：畸形 畸形和 HYPERLINK /xiantianxingzhudongmaisuozhai_22205/ o 醫(yī)學百科：先天性主動脈縮窄 先天性主動脈縮窄等。而醫(yī)源性胸主動脈夾層盡管少見，但一旦 HYPERLINK /fasheng_16282/ o 醫(yī)學百科：發(fā)生 發(fā)生，往往很難救治。胸主動脈夾層最常起始于主動脈瓣上方的升主動脈，其次為主動脈峽部即為動脈導管附著處，但亦可發(fā)生在 HYPERLINK /zhudongmaigong_107158/ o 醫(yī)學百科：主動脈弓 主

10、動脈弓和主動脈的其他部位。根據(jù)病 HYPERLINK /lijie_117676/ o 醫(yī)學百科：理解 理解剖及病變的范圍，DeBakey將主動脈夾層分為三種類型（圖6.51.1-0-1）。型：主動脈壁剝離部位起始于升主動脈根部，內膜的破口一般起始于升主動脈近端前壁，向主動脈遠端延伸至降主動脈，但亦可起始于主動脈弓甚至在胸降主動脈，逆行分離至主動脈根部和向遠端累及主動脈的其余部位。這些病人有時常因主動脈瓣環(huán)的擴張或夾層病變向近端伸展，造成瓣膜失去支撐，引起 HYPERLINK /zhudongmaibanguanbibuquan_71922/ o 醫(yī)學百科：主動脈瓣關閉不全 主動脈瓣關閉不全。

11、型：主動脈壁剝離的部位局限于升主動脈。常見的特點為主動脈瓣上內膜前壁有一橫裂口，夾層分離一般止于無名動脈起始部的近心端，有時也可累及主動脈弓部。這類病人也常合并有主動脈瓣關不全。型：主動脈壁剝離起始于左 HYPERLINK /suogu_107424/ o 醫(yī)學百科：鎖骨 鎖骨下動脈開口的遠端，并向主動脈遠端擴展至一定范圍。如病變局限于胸部降主動脈者，稱a型；但多數(shù)病人夾層病變擴展至膈肌下，累及腹主動脈，甚至髂動脈，稱b型。 Dailey等根據(jù)主動脈夾層動脈動脈瘤內膜撕裂的部位及擴展范圍，將其 HYPERLINK /fenlei_119101/ o 醫(yī)學百科：分類 分類兩型（圖6.51.1-0

12、-2），也常稱之為Stanford分型。A型：此類病人的動脈壁剝離的部位一般起始于升主動脈，但也可發(fā)生在主動脈弓部或降主動脈近端。凡剝離范圍累及升主動脈者均稱A型。實際上相當于DeBakey分類中的和型。B型：動脈壁剝離的部位僅限于降主動脈，不超越左鎖骨下動脈開口的近端。相當于DeBakey分類中的型。 胸主動脈夾層根據(jù)起病時間，可分為急性和慢性兩類，急性夾層是指動脈夾層發(fā)生在2周以內，發(fā)病2周后稱為慢性動脈夾層，兩者的臨床表現(xiàn)和預后有很大的區(qū)別。急性主動脈夾層48h HYPERLINK /neiyin_11373/ o 醫(yī)學百科：內因 內因動脈瘤破裂或急性 HYPERLINK /xinzan

13、gyasai_36394/ o 醫(yī)學百科：心臟壓塞 心臟壓塞等，病死率可達36%72%，2周內病死率為57%89%。而在慢性期，因破裂致死者明顯降低，但起病半年內有90%的病人死于動脈夾層破裂。急性胸主動脈夾層最常見和最重要的癥狀是突然撕裂樣劇烈 HYPERLINK /tengtong_80/ o 醫(yī)學百科：疼痛 疼痛， HYPERLINK /huanzhe_136239/ o 醫(yī)學百科：患者 患者多有瀕死 HYPERLINK /ganjue_117832/ o 醫(yī)學百科：感覺 感覺。A型夾層的疼痛位置在 HYPERLINK /xionggu_1804/ o 醫(yī)學百科：胸骨 胸骨后，并呈放射性

14、；B型夾層的疼痛位置在胸背部。根據(jù)夾層剝離的范圍，其疼痛部位可擴展至腹部、下腹部等。部分病人因并發(fā)主動脈瓣急性關閉不全，可表現(xiàn)出 HYPERLINK /jixingzuoxinshuaijie_136200/ o 醫(yī)學百科：急性左心衰竭 急性左心衰竭。其他癥狀有 HYPERLINK /yunjue_2780/ o 醫(yī)學百科：暈厥 暈厥、呼吸困難等。而當并發(fā)急性破裂時，患者將在數(shù)分鐘內死亡。 急性胸主動脈夾層的診斷主要取決于就診醫(yī)生在病人自訴劇裂 HYPERLINK /xiongtong_1793/ o 醫(yī)學百科：胸痛 胸痛時，是否考慮有急性夾層的可能。一旦高度懷疑，應立即行相應的檢查。CT或M

15、RI均可確診， HYPERLINK /xinzang_48420/ o 醫(yī)學百科：心臟 心臟 HYPERLINK /chaosheng_118884/ o 醫(yī)學百科：超聲 超聲對升主動脈、主動脈弓及腹主動脈夾層也可初步明確診斷。為明確病變范圍和程度，以及 HYPERLINK /xingtaixue_105958/ o 醫(yī)學百科：形態(tài)學 形態(tài)學改變，最好行螺旋CT HYPERLINK /xueguan_47247/ o 醫(yī)學百科：血管 血管成像，或MRI血管成像檢查。病情危重者，一般僅做胸腹部CT檢查和心臟超聲檢查確診。急性動脈夾層一般禁忌做主動脈造影檢查（圖6.51.1-0-3）。急性胸主動脈

16、夾層的外科手術指征是：急性A型胸主動脈夾層，應急診手術，尤其是當合并有急性主動脈瓣關閉不全或伴有急性左心衰竭時，更應及時手術治療；急性B型胸主動脈夾層，當經(jīng) HYPERLINK /yaowu_3979/ o 醫(yī)學百科：藥物 藥物治療仍有劇烈胸痛或疼痛持續(xù)存在、仍有 HYPERLINK /gaoxueya_71913/ o 醫(yī)學百科：高血壓 高血壓，或者夾層剝離繼續(xù)擴展，至升主動脈或腹主動脈時，或者并發(fā) HYPERLINK /neizang_11369/ o 醫(yī)學百科：內臟 內臟或下肢 HYPERLINK /guanzhu_158/ o 醫(yī)學百科：灌注 灌注不良征，或有明顯的破裂危險時，也應急診

17、手術。由于急性胸主動脈夾層破裂的發(fā)生部位主要位于動脈內膜撕裂口的位置，因此，急性A型動脈夾層破裂主要在升主動脈，急性B型動脈夾層破裂主要在降主動脈的近端。而急診手術所要解決的主要問題是通過 HYPERLINK /yizhi_122684/ o 醫(yī)學百科：移植 移植 HYPERLINK /renzaoxueguan_119942/ o 醫(yī)學百科：人造血管 人造血管，防止動脈夾層的破裂和主動脈瓣關閉不全。所以急性A型夾層主要 HYPERLINK /zhihuan_118619/ o 醫(yī)學百科：置換 置換升主動脈，而急性B型夾層主要置換胸降主動脈近端1/3動脈夾層。慢性胸主動脈夾層的手術指征與真性胸

18、主動脈瘤的手術指征 HYPERLINK /xiangsi_106468/ o 醫(yī)學百科：相似 相似。慢性A型夾層不論有無主動脈瓣關閉不全或夾層瘤大小，均有手術指征。慢性B型夾層的手術指征是瘤體直徑在6.0cm以上，或每年擴大1.0cm。6 適應癥：Stanford A型主動脈夾層治療適用于：急性A型夾層無論有無主動脈瓣關閉不全，均應急診手術；慢性A型夾層合并有主動脈瓣關閉不全無論瘤體直徑大小，均有手術指征，而且，必須盡早手術。對于急性A型夾層合并有腦供血不足者，并非手術禁忌證，而是急診手術指征。7 禁忌癥：嚴重心肺 HYPERLINK /gongneng_119143/ o 醫(yī)學百科：功能 功

19、能不全或全身情況差，不能耐受手術者。8 術前準備：術前準備與升主動脈手術相似，但應特別 HYPERLINK /zhuyi_123212/ o 醫(yī)學百科：注意 注意有無弓部動脈分支的夾層，以及有無主動脈瓣關閉不全。9 麻醉和體位： HYPERLINK /quanshenmazui_102385/ o 醫(yī)學百科：全身麻醉 全身麻醉， HYPERLINK /qiguan_47248/ o 醫(yī)學百科：氣管 氣管插管輔助呼吸。 HYPERLINK /yangwowei_101547/ o 醫(yī)學百科：仰臥位 仰臥位背部墊高。10 手術步驟：10.1 1.胸骨正中切口：如需做弓部置換術，則可向左鎖骨上窩適當

20、延長切口。10.2 2.建立體外循環(huán)：選擇股動脈搏動良好的一側行股動脈插管，如果股動脈搏動均較差，考慮有股動脈夾層，可以選擇左或右鎖骨下動脈插管，或者在仔細辨認股動脈的真腔后插入股動脈灌注管。 HYPERLINK /jingmai_107251/ o 醫(yī)學百科：靜脈 靜脈 HYPERLINK /yinliuguan_196/ o 醫(yī)學百科：引流管 引流管宜采用上、下腔靜脈插管，便于根據(jù)術中情況采用深低溫停 HYPERLINK /xunhuan_107172/ o 醫(yī)學百科：循環(huán) 循環(huán)技術。10.3 3.心肌保護：首劑心臟停搏液灌注一般采用切開升主動脈夾層后經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注，而后采用

21、經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆灌或經(jīng)左、右冠狀動脈開口間斷灌注。切忌經(jīng)主動脈根部直接灌注心臟停搏液，因假腔的存在而導致心臟停搏困難。10.4 4.手術方法：A型胸主動脈夾層的基本手術 HYPERLINK /fangfa_119090/ o 醫(yī)學百科：方法 方法有3種：一是升主動脈置換，包括同 HYPERLINK /shixing_8505/ o 醫(yī)學百科：時行 時行主動脈瓣置換或冠狀動脈移植，或主動脈瓣成形；二是升主動脈和主動脈弓置換；三是同時行“象鼻”手術。升主動脈置換一般可采用中度低溫體外循環(huán)，可以避免深低溫停循環(huán)的缺點，但不少術者近期認為，采用深低溫停循環(huán)技術，也就是遠端開放 HYPERLINK /

22、wenhe_106161/ o 醫(yī)學百科：吻合 吻合技術，可以避免因放置 HYPERLINK /zuduan_104996/ o 醫(yī)學百科：阻斷 阻斷鉗造成主動脈夾層的內膜損傷，形成新的入口，也有利于夾層吻合口的處理。弓部置換或“象鼻”手術則多采用深低溫停循環(huán)逆行腦灌注技術。（1） HYPERLINK /shengzhudongmaizhihuanshu_126511/ o 醫(yī)學百科：升主動脈置換術 升主動脈置換術：急性A型胸主動脈夾層可以采用單純升主動脈置換術，以糾正或防止主動脈瓣關閉不全和急性破裂的嚴重并發(fā)癥；慢性型胸主動脈夾層是升主動脈置換術的主要 HYPERLINK /shiying_

23、107516/ o 醫(yī)學百科：適應 適應證；慢性型胸主動脈夾層原則上應做升主動脈和弓部置換，最好同時行“象鼻”手術，可以為降主動脈夾層的二期手術提供方便，甚至部分病人可以避免二期降主動脈夾層的手術，但如技術條件不充分，也可以僅行升主動脈置換術。手術方法：一般采用深低溫停循環(huán)技術，則在降溫至鼻咽溫度30時，在遠離無名動脈起始3.0cm處阻斷升主動脈，切開動脈夾層后經(jīng)左、右冠狀動脈灌注心臟停搏液，心臟停搏后改用持續(xù)逆灌保護 HYPERLINK /xinji_40764/ o 醫(yī)學百科：心肌 心?。▓D6.51.1-1A）。修剪近端的夾層，至左、右冠狀動脈開口上方約1.5cm，如夾層已累及主動脈瓣交界

24、，應在相應交界處帶墊褥式縫合加固交界，在主動脈的內膜和 HYPERLINK /waimo_105878/ o 醫(yī)學百科：外膜 外膜各加一圈毛氈條，用4-0聚 HYPERLINK /bingxi_121587/ o 醫(yī)學百科：丙烯 丙烯線加固縫合（圖6.51.1-1B、C）。然后取適當大小的人造血管，用3-0聚丙烯線將人造血管與主動脈根部連續(xù)縫合，注意左、右冠狀動脈開口位置，避免影響開口血供（圖6.51.1-1D）。當鼻咽溫降至1518時，停止體外循環(huán)，頭低位30，開放主動脈阻斷鉗，修剪遠端夾層至無名動脈近端，毛氈條置于主動脈內膜和外膜側，4-0聚丙烯線縫合加固后，用3-0聚丙烯線連續(xù)縫合人造血

25、管和升主動脈遠端（圖6.51.1-1E、F），打結前經(jīng)股動脈或上腔逆行灌注排氣，充分排氣后，逐漸恢復全身體外循環(huán)和復溫。為進一步加固遠端吻合口和防止吻合口滲血，可以用人造血管包繞遠端吻合口（圖6.51.1-1G）。最后，可將殘留的主動脈外膜包繞人造血管。如夾層剝離已累及左、右冠狀動脈開口（圖6.51.1-2A），則必須行 HYPERLINK /Bentallshoushu_126508/ o 醫(yī)學百科：Bentall手術 Bentall手術（圖6.51.1-2B、C）。左、右冠狀動脈鈕扣必須用毛氈條或自體 HYPERLINK /xinbao_106097/ o 醫(yī)學百科：心包 心包加固后再縫合

26、于人造血管。（2）升主動脈和弓部置換術適用于急性或慢性型夾層。部分型夾層伴有弓部明顯擴大者，也需行升主動脈和弓部置換術。手術方法采用深低溫停循環(huán) HYPERLINK /shangqiangjingmai_126464/ o 醫(yī)學百科：上腔靜脈 上腔靜脈逆行腦灌注技術或者選擇性腔灌注技術。在降溫至鼻咽溫30時阻斷升主動脈，按前述升主動脈置換方法，完成升主動脈近端的操作。在停循環(huán)和上腔靜脈逆灌期間，行主動脈弓置換，如弓部3個分支血管開口處的內膜完整，則可以按圖6.51.1-3方法，完成 HYPERLINK /zhudongmaigongzhihuanshu_126505/ o 醫(yī)學百科：主動脈弓置

27、換術 主動脈弓置換術；如弓部3個分支血管開口處的內膜已經(jīng)撕脫，造成由假腔直接與分支血管相通，則必須分別將3個分支血管與人造血管相吻合（圖6.51.1-4）。急性或慢性型夾層均可以在置換升主動脈和主動脈弓時應用“象鼻”手術，但對于內膜破裂口位于降主動脈者，在慢性降主動脈夾層應用“象鼻”手術時，應防止封閉入口后導致開口于假腔內的左腎動脈供血不足，引起 HYPERLINK /jixingshengongnengshuaijie_20965/ o 醫(yī)學百科：急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭。11 術中注意要點：1.型胸主動脈夾層伴有夾層內 HYPERLINK /xueshuanxingcheng_488

28、32/ o 醫(yī)學百科：血栓形成 血栓形成時，為防止阻斷升主動脈時引起脆弱的內膜破裂及夾層內血栓脫落，導致嚴重的體 HYPERLINK /dongmaishuansai_37153/ o 醫(yī)學百科：動脈栓塞 動脈栓塞。必須采用深低溫停循環(huán)技術，在停循環(huán)后切開升主動脈，并仔細清除血栓。2.型胸主動脈夾層行升主動脈或同時行主動脈弓置換術時，當遠端吻合完畢，并充分排氣后，必須將動脈灌注管由股動脈轉 HYPERLINK /zhiren_5392/ o 醫(yī)學百科：至人 至人造血管上，以防止繼續(xù)行股動脈灌注時，造成假腔持續(xù)擴大，甚至撕裂 HYPERLINK /chuxue_48829/ o 醫(yī)學百科：出血

29、出血，以及真腔內血流不足，造成 HYPERLINK /zuzhi_105050/ o 醫(yī)學百科：組織 組織灌注不良。如行鎖骨下動脈插管者，則不必將動脈灌注管移至人造血管。3.吻合口的處理是保證手術成功的關鍵，必須采用 HYPERLINK /tuoshan_26705/ o 醫(yī)學百科：妥善 妥善的處理方法，否則，一是易造成術后吻合口出血，二是繼發(fā)吻合處動脈內膜撕裂，造成新的假腔入口。目前所用的“三明治”技術是 HYPERLINK /bijiao_118837/ o 醫(yī)學百科：比較 比較妥善和有效的方法。4.A型胸主動脈夾層累及左、右冠狀動脈開口，或者造成內膜剝離時，必須做Bentall手術，同時用自體心包或毛氈條加固冠狀動脈開口的鈕扣，以防術后出血。12 術后處理：1.嚴格 HYPERLINK