乳牙牙髓切斷術(shù)

1、乳牙牙髓切斷術(shù)梁韻 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院第一頁，共六十一頁。保存乳牙的形態(tài)和功能至正常脫落是兒童口腔醫(yī)學(xué)的基本目標(biāo)第二頁，共六十一頁。定義切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法第三頁，共六十一頁。適應(yīng)癥1、深齲治療時意外露髓2、外傷冠折露髓24小時內(nèi)3、可逆性的牙髓炎第四頁，共六十一頁。禁忌癥牙髓感染不僅局限于冠髓，已侵犯根髓形成慢性彌漫性炎癥，甚至侵犯牙根周圍組織第五頁，共六十一頁。市面上有很多牙髓切斷藥物可用于保持乳牙根髓活力。然而從本質(zhì)上講，藥物放置前牙髓切斷術(shù)式是相同的第六頁，共六十一頁。操作要點(diǎn) 1選擇接受牙髓治療的患牙。無自發(fā)痛史，臨床檢查無松動、叩痛、牙齦

2、無紅腫和瘺管，且根尖片無異常11.American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent, 2004, 26: 115-119.第七頁，共六十一頁。2選擇合適的麻醉技術(shù)，最好用橡皮樟隔離患牙以免唾液中的細(xì)菌污染髓腔第八頁，共六十一頁。3去凈洞壁腐質(zhì)和大部分洞底腐質(zhì)，制備必要的洞型第九頁，共六十一頁。4在大量水霧下用球鉆暴露髓腔，揭髓頂，觀察牙髓狀態(tài)（形態(tài)、出血量、顏色）第十頁，共六十一頁。5用低速手機(jī)上的球鉆去除冠

3、髓（或者挖匙），小棉球止血不超過5min，再次評價牙髓狀態(tài)第十一頁，共六十一頁。 6如果能夠止血，選定的材料放置于牙髓斷面，充填窩洞恢復(fù)牙體形態(tài)并行預(yù)成冠修復(fù) 一般來說，牙髓顏色鮮紅色，穿髓孔小于1mm，濕的生理鹽水棉球壓迫5min內(nèi)能止血的，都可以嘗試進(jìn)行牙髓切斷治療22.Naser AA, Marziyeh P, Parya E et al. Pulp bleeding color is an indicator of clinical and histohematologic status of primary teethJ. Clin Oral Investig, 2017, 21(5

4、):18-20.第十二頁，共六十一頁。藥物 理想的牙髓切斷藥物應(yīng)該具有抗菌性、操作簡單、對剩余牙髓組織及周圍組織無害、不會干擾乳牙牙根的生理性吸收，并且價格相對便宜3 3.Fuks AB, Kupiertzki A, Guelmann M. Pulp therapy for the primary dentition. Pediatric dentistry: infancy through adolescence. 5th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2015,333-351第十三頁，共六十一頁。最早用于保存受累乳牙牙髓的藥物試圖使剩余牙髓干尸化。隨著

5、時間的推移和持續(xù)研究，新的藥物經(jīng)過體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)，結(jié)果與干髓術(shù)不同。第十四頁，共六十一頁。類型其他名稱代表藥物牙髓失活干尸化：燒灼甲醛甲酚（FC）、激光、電外科保存極少失活：非誘導(dǎo)的硫酸亞鐵（FS），戊二醛、次氯酸鈉再生誘導(dǎo)的：修復(fù)的氫氧化鈣、三氧化礦物質(zhì)聚合體（MTA）第十五頁，共六十一頁。時間牙髓失活保存再生1930采用甲醛甲酚合劑，多次就診1938乳牙氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)（Teuscher,Zander,1938）19622次就診FC牙髓切斷術(shù)用于人類19655minFC牙髓切斷術(shù)用于動物（Spedding，1965）1966人類（Reding，1966）1970稀釋FC：動物（Straff

6、on和Han 1970）評價氫氧化鈣 用于人類第十六頁，共六十一頁。時間牙髓失活保存再生1971評價氫氧化鈣用于人類（Magnusson1971年）Ledermix用于人類（Hansen等1971年）1975稀釋FC；人類（Morawa1975年）提出將戊二醛用于根管治療（s-Gravenmande1975年）1978FC的系統(tǒng)分布：動物提出將戊二醛用于牙髓切斷（Ranly，Lazzari，1978）1980提出GA用于人類（Kopel，1980）1981稀釋FC（ominssion from氧化鋅）；動物（Garcia-Godoy1981年）第十七頁，共六十一頁。時間牙髓失活保存再生1983

7、系統(tǒng)作用：動物（Myers等，1983）電外科牙髓切斷術(shù)；動物（Ruemping等，1983）1984稀釋FC：動物（Straffon和Han 1970）富含膠原（Fuks，1984）硬固（Heilig，1984）1985激光；動物（Shoji等，1985）評價氫氧化鈣用于人類（Magnusson1971年）Ledermix用于人類（Hansen等1971年）1988凍干骨粉（Fadavi等），19881989脫礦牙本質(zhì)（Nakashima，1989）第十八頁，共六十一頁。時間牙髓失活保存再生1991硫酸亞鐵；人類（Fei 1991年）骨形成蛋白；動物（Nakashima，1991）1993電

8、外科牙髓切斷；人類（Mack，1993）成骨蛋白（Rutherford，1993）1996氬激光；動物（Wikerson，1996）MTA；動物（Ford等，1996）2001MTA；人類（Eidelman等，2001）2002次氯酸鈉；動物（Hafez等，2002）2006次氯酸鈉；人類第十九頁，共六十一頁。一、牙髓失活采用這類藥物的目的是使剩余的牙髓組織干尸化，代表性的有甲醛甲酚、激光及電外科第二十頁，共六十一頁。最早作為牙髓斷面處理劑是甲醛甲酚（FC），這是一種優(yōu)秀的抗菌藥物44. Fuks AB. Pulp therapy for the primary and young perma

9、nent dentitions. Dent Clin North A 2000;44:57196.第二十一頁，共六十一頁。然而根髓對于FC的組織學(xué)反應(yīng)卻不盡如人意。一些學(xué)者報(bào)告在使用FC之后，根髓變化為冠方1/3被固化，中1/3呈慢性炎癥狀態(tài)，而根1/3未受影響5。還有其他學(xué)者報(bào)告剩余的根髓組織呈現(xiàn)部分或全部壞死的狀態(tài)6。通常情況下，余留的根髓保持在半失活的慢性炎癥狀態(tài)7 5. Berger JE. Pulp tissue reaction to formocresol and zinc oxide-eugenol. ASDC J Dent Child 1965;32:1328.6. van

10、Amerongen WE, Mulder GR, Vinderling PA. Consequences of endodontic treatment in primary teeth part 1: a clinical and radiographic study of the influence of formocresol pulpotomy on the life-span of primary molars. ASDC J Dent Child.1986;53:364 70.7. Ranly DM. Pulpotomy therapy in primary teeth: new

11、modalities for old rationales. Pediatr Dent 1994;16:4039.第二十二頁，共六十一頁。盡管曾有文獻(xiàn)8,9發(fā)表質(zhì)疑FC的安全性和有效性，但大多數(shù)官方目前還是認(rèn)同其潛在的過敏及致突變可能性極低10,11 ，依然將其做為乳牙牙髓切斷術(shù)的首選治療方案。臨床及影像學(xué)研究顯示FC牙髓切斷術(shù)成功率在70%到97%之間12。甲醛甲酚依然是評判其他牙髓切斷藥物的基準(zhǔn)。第二十三頁，共六十一頁。甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)1一旦去除髓室中的牙髓組織，控制了出血，就將小棉球浸入1:5稀釋的Buckley醛甲酚原液，擠出多余的液體，保證小棉球潮濕即可。 第二十四頁，共六十一頁。

12、2將潮濕的棉球置于髓室5min第二十五頁，共六十一頁。3取出小棉球，根管口看起來類似“黑眼睛”，無出血。隨后髓室內(nèi)填入稠的氧化鋅丁香油糊劑(ZOE)或臨時性修復(fù)材料，然后根據(jù)剩余牙體組織的結(jié)構(gòu)選擇合適材料恢復(fù)牙齒形態(tài)第二十六頁，共六十一頁。二、牙髓保存顧名思義，保存的意思是避免損傷、危險(xiǎn)、傷害；保護(hù)。因此，采用這一部分藥物的目標(biāo)是保存根髓的活力13。這類材料的代表戊二醛、硫酸亞鐵和次氯酸鈉。13. Ranly DM. Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales. Pediat Dent, 1994,

13、16:403-409.第二十七頁，共六十一頁。硫酸亞鐵（FS）在文獻(xiàn)報(bào)告中也顯示是乳牙牙髓切斷術(shù)的良好斷面處理劑13。硫酸亞鐵在與血液接觸后，可形成鐵離子蛋白復(fù)合體膜，這種復(fù)合體膜能夠機(jī)械性封閉被切割的血管，達(dá)到止血的目的。通過栓塞封閉毛細(xì)血管，金屬蛋白復(fù)合體同樣提供了一層血凝塊屏障，并以此降低炎癥和內(nèi)吸收反應(yīng)14-16。文獻(xiàn)報(bào)告乳磨牙使用FS牙髓切斷術(shù)成功率為81%到97%13,17-19第二十八頁，共六十一頁。Deniz S20等學(xué)者通過對比FC、FS牙髓切斷術(shù)，在FS組牙髓斷面冠方觀察到了牙本質(zhì)橋，F(xiàn)C組沒有。據(jù)此推論FS牙髓切斷術(shù)無論是臨床還是影像學(xué)治療結(jié)果都要優(yōu)于FC牙髓切斷術(shù)，并推

14、薦FS作為理想的乳牙牙髓切斷術(shù)藥物20. Deiz S, Saziye S. A Comparison of Four Pulpotomy Techniques in Primary Molars. Journal of Endodontics, 2008,34(8):950-955.第二十九頁，共六十一頁。 應(yīng)用硫酸亞鐵爭議最多的是X線片上表現(xiàn)出明顯的牙根內(nèi)吸收，導(dǎo)致牙齒早失21。然而，應(yīng)用硫酸亞鐵所取得的良好效果和使用簡便的15.5硫酸亞鐵溶液推動此項(xiàng)技術(shù)成為甲醛甲酚最受歡迎的替代品之一21. Varhas K, Packham B. Radiogtaphic success of fer

15、ric sulfate and formocresol pulpotomies and its relationship to early exfoliation. Pediatr Dent , 2005,27:233-237第三十頁，共六十一頁。硫酸亞鐵牙髓切斷術(shù)1開髓后，去除冠髓，棉球粗略止血。2將15.5的硫酸亞鐵溶液置于牙髓斷面直至完全止血 。注意硫酸亞鐵處理過的牙髓斷面呈現(xiàn)特殊的暗黑色第三十一頁，共六十一頁。3將黏稠的氧化鋅丁香油糊劑或IRM放入髓室，最后修復(fù)牙齒第三十二頁，共六十一頁。三、再 生從定義上講，再生就是復(fù)原或重新開始，即重生。因此，這一部分的牙髓切斷用藥應(yīng)該可以保存剩余

16、根髓活性并且隔絕充填和墊底材料的潛在毒性代表藥物有氫氧化鈣和三氧化礦物質(zhì)聚合體(MTA)第三十三頁，共六十一頁。 Ca(OH)2氫氧化鈣是在1938年首次被推薦為乳牙牙髓切斷術(shù)FC制劑的替代品，也是第一個顯示具有誘導(dǎo)牙本質(zhì)再生能力的藥物22,23 22. Doyle WA, McDonald RE, Mitchell DF. Formocresol versus calcium hydroxide in pulpotomy. ASDC J Dent Child 1962;29:86 97.23. Zander HA. Reaction of the pulp to calcium hydrox

17、ide. J Dent Res 1939;18:3739.第三十四頁，共六十一頁。氫氧化鈣為白色晶體，強(qiáng)堿性，微溶于水，在溶液中離解為鈣離子和氫氧根離子。鈣離子跟組織中的二氧化碳反應(yīng)生成顆粒狀的碳酸鈣晶體。這一過程引發(fā)纖連蛋白集聚，進(jìn)而細(xì)胞粘附分化，生成硬組織橋24,2524. Percinoto C, de Castro AM, Pinto LM. Clinical and radiographic evaluation of pulpotomies employing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate. Gen Dent 20

18、06;54:25861.25. Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabe PF, Dezan E. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. J Endod 1999;25:161 6.第三十五頁，共六十一頁。為了獲得這一礦化過程，氫氧化鈣必須要直接與組織接觸。其高pH可能損傷剩余牙髓組織，導(dǎo)致大量的炎癥反應(yīng)26文獻(xiàn)報(bào)告氫氧

19、化鈣牙髓切斷術(shù)成功率僅為70%2726.Praveen K, Rashmi N, Vipin B, et al. Pulpotomy medicaments: continued search for new alternatives- a review. Oral Health Dent Manag, 2014,13(4):883-890.27. Huth KC, Paschos E, Hajek-Al-Khatar N, et al. Effectiveness of 4 pulpotomy techniquesrandomized controlled trial. J Dent Res

20、 2005;84:11448.第三十六頁，共六十一頁。氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)1與所有的牙髓切斷術(shù)一樣。揭髓頂，去冠髓，干燥或濕潤的小棉球止血第三十七頁，共六十一頁。2一旦止血，氫氧化鈣糊劑放入髓室3氫氧化鈣糊劑上放置氧化鋅糊劑或IRM，修復(fù)牙體缺損第三十八頁，共六十一頁。 MTAMTA自1993年引入口腔醫(yī)學(xué)，就迅速占領(lǐng)了牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域第三十九頁，共六十一頁。Torabinejad28等人對MTA的理化性能進(jìn)行過以下描述。生物相容性好，優(yōu)于氧化鋅丁香油（ZOE）和汞合金的封閉性，與牙髓或者根周組織接觸后能夠促進(jìn)組織再生。MTA能夠刺激骨細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，說明其具有促進(jìn)硬組織形成的活性。同時它還顯

21、示有跟ZOE相似的抗菌特性，但沒有細(xì)胞毒性。研究者們已經(jīng)建議MAT可以用于牙髓切斷術(shù)，直接蓋髓術(shù)以及其它多種牙科治療手段2928. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical propertiesof a new root-end filling material. J Endod 1995;21:349 53.29. Osorio RM, Hefti A, Vertucci FJ, Shawley AL. Cytotoxicity of endodontic materials. J Endo

22、d 1998;24:91 6.第四十頁，共六十一頁。有報(bào)告顯示MTA牙髓切斷術(shù)的成功率接近100%30-32，Eidelman等的研究結(jié)果顯示經(jīng)過17個月的隨訪觀察MTA作為活髓切斷藥物成功率為10033也有文獻(xiàn)報(bào)道MTA的成功率為66100，治療效果與甲醛甲酚、硫酸亞鐵或次氯酸鈉沒有太大的差別26第四十一頁，共六十一頁。在乳牙中，MTA主要用于直接蓋髓與牙髓切斷。MTA主要的有利之處在于其良好的組織相容性，殺菌效果(高pH，12.5)和刺激牙骨質(zhì)樣組織形成，成骨細(xì)胞黏附及骨組織再生。更進(jìn)一步，MTA良好的封閉、礦化、牙本質(zhì)形成和骨質(zhì)形成的潛能使它成為大量臨床應(yīng)用的首選3434. Pariro

23、kh M, Torabinejad M. Mineral triocide aggregate: a comprehensive literature reviewpart III: clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. Endod, 2011,36:400-413.第四十二頁，共六十一頁。MTA牙髓切斷術(shù)1開髓，去除冠髓組織，棉球止血23：1混合MTA與滅菌鹽水成膏狀，放置于髓底 第四十三頁，共六十一頁。3氧化鋅糊劑或IRM放置于MTA上，修復(fù)牙體缺損第四十四頁，共六十一頁。 第四十五頁，共六十一頁。四、牙外傷或

24、非齲相關(guān)性吸收后的部分牙髓切斷術(shù)與因齲露髓不同，外傷乳牙的牙髓是健康的，因?yàn)槁端枋峭鈧鸬?，而不是由于?xì)菌污染引起的脫礦第四十六頁，共六十一頁。對于牙髓暴露的乳牙冠折有數(shù)種治療方法可供選擇，包括牙髓切斷術(shù)、根管治療或者拔除 。牙髓組織的活力與就診時間的長短決定治療方法。若牙髓組織有活力，則建議行冠髓切斷術(shù)3535.Holan G, McTique DJ. Introduction to dental trauma: managing traumatic injuries in the primary dentition/Casamassimo PS, Fields Jr HW, McTigu

25、e DJ, et al. Pediatric dentisty: infancy through adolescence. 5th ed. St, Louis:Elsevier Saunders,2015:213-230.第四十七頁，共六十一頁。Cvek主張采用部分牙髓切斷術(shù)，即切除12mm鄰近穿髓孔的牙髓組織，結(jié)果是去除感染的牙髓組織，再用氫氧化鈣覆蓋健康的牙髓組織斷面36,37。MTA可以代替氫氧化鈣。但必須謹(jǐn)慎使用，因?yàn)轭i緣區(qū)域染色是一個美學(xué)問題36.Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calci

26、um gydrocide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod, 1978,4:232-237.37.Cvek M, Cleaton-Jones PE, Austin JC, et al. Pulp reactions to exposure after experimental crown fractures or grinding in adult monkeys. J Endod, 1982,8:391-397.第四十八頁，共六十一頁。假如乳牙外傷致牙髓暴露或自發(fā)性內(nèi)吸收，部分牙髓切斷術(shù)也許值得考慮

27、。多年來，采用氫氧化鈣部分牙髓切除術(shù)治療因齲導(dǎo)致的乳牙牙髓暴露幾乎不成功，不提倡這種技術(shù)。有證據(jù)表明氫氧化鈣對炎癥牙髓無益38第四十九頁，共六十一頁。然而，在“無菌”情況下，部分牙髓切斷術(shù)可能是值得考慮的一種可行的治療方法39。建議給根尖孔開放、根管壁薄弱的年輕乳牙行部分牙髓切斷術(shù)以使保存牙髓活力第五十頁，共六十一頁。 一份牙髓切斷用藥的Cochrane文獻(xiàn)回顧顯示，盡管MTA和硫酸亞鐵的效果有相對較好的趨勢，但是沒有一種藥物效果明顯優(yōu)于其他產(chǎn)品4040.Smail-Faugeron V, Courson F, Durieux P, er al. Pulp treatment for exte

28、nsive decay in primary teeth. Cochrane Databse Syst Rev,2014,(8):1-193小結(jié)第五十一頁，共六十一頁。Deniz S等學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同藥物用于牙髓切斷術(shù)之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異（p0.05）；但是，Ca(OH)2的臨床效果似乎要低于FC，F(xiàn)S和MTA。鑒于國際癌癥研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)將FC的主要成分甲醛歸入人類致癌物，而MTA的儲存困難，價格高昂，因此建議將FS做為乳牙牙髓切斷術(shù)合適的斷面處理劑20第五十二頁，共六十一頁。 牙髓切斷術(shù)的成功率達(dá)不到100的原因可能是病例的選擇不夠充分。如果牙髓組織的確未受累或受累極少，那么就不應(yīng)該出現(xiàn)

29、牙髓治療失敗的情況第五十三頁，共六十一頁。因此，臨床上，醫(yī)生決定治療方案前應(yīng)考慮許多因素，這些因素主要包括： 1牙髓的狀態(tài) 2齲蝕的范圍 3就診時患者的年齡 4治療的目標(biāo) 5治療的費(fèi)用 第五十四頁，共六十一頁。如果患兒年幼，并且齲壞露髓，應(yīng)當(dāng)選擇牙髓摘除術(shù)。相反，年齡較大的患兒有同樣的齲蝕露髓，乳牙不需要長期維持，采用所討論的任何一種藥物進(jìn)行牙髓切斷就足夠了第五十五頁，共六十一頁。沒有癥狀的齲齒，放射檢查齲蝕接近但卻沒有與髓腔重疊，或者齲蝕與髓腔之間有清晰的屏障，無論患兒的年齡，建議行間接牙髓治療 無論運(yùn)用何種材料和技術(shù)，在制訂牙髓治療方案前明確診斷是治療成功的關(guān)鍵第五十六頁，共六十一頁。8.

30、 Waterhouse PJ. Formocresol and alternative primary molar pulpotomy medicaments:a review. Endod Dent Traumatol 1995;11:157 62.9. Casas MJ, Kenny DJ, Judd PL, Johnston DH. Do we still need formocresol in pediatric dentistry? J Can Dent Assoc 2005;71:749 51.10. Fuks AB, Papagiannoulis L. Pulpotomy in

31、primary teeth: review of the literature according to standardized assessment criteria. Eur Arch Paediatr Dent 2006;7:64 71.11.Milnes A. Is formocresol obsolete?a fresh look at the evidence concerning safety issues. Pediatr Dent, 2008,30:237-246.12. Fuks AB, Bimstein E. Clinical evaluation of diluted

32、 formocresol pulpotomies in primary teeth of school children. Pediatr Dent 1981;3:321 4.參考文獻(xiàn)第五十七頁，共六十一頁。13. Fei AL, Udin RD, Johnson R. A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent 1991;13:32732.14. Epstein E, Maibach HI. Monsels solution; history, chemistry

33、, and efficacy. Arch Dermatol 1966;90:2268.15. Lemon RR, Steele PJ, Jeansonne BG. Ferric sulfate hemostasis: effect on osseous wound healing. Left in situ for maximum exposure. J Endod 1993;19:170 173.16. Schrder U. Effect of an extra-pulpal blood clot on healing following experimental pulpotomy and

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