腦血管病外科治療培訓(xùn)課件

1、是一類高發(fā)病率，高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的“四高”疾病，嚴(yán)重威脅人類的健康，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)分類：出血性與缺血性兩大類治療：內(nèi)科治療和外科治療近年來，隨著基礎(chǔ)研究的深入、高科技神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用、顯微神經(jīng)外科技術(shù)和血管內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷提高，腦血管病的外科治療范圍不斷拓寬并取得了很大的進(jìn)展概述是一類高發(fā)病率，高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的“四高”疾病，一、出血性腦血管病顱內(nèi)動脈瘤腦血管畸形腦溢血一、出血性腦血管病顱內(nèi)動脈瘤1.顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm)1.顱內(nèi)動脈瘤一般概況顱內(nèi)動脈壁的局限性異常擴(kuò)張 -囊狀，梭形和壁間發(fā)病率：尸檢0.2-7.9

2、%；破裂動脈瘤6-8/10萬/年。腦血管意外第三位，有逐年上升的趨勢。年齡：40-60歲多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病隨著診斷治療水平的提高，死亡率以大大下降 一般概況病因先天性后天性 感染性 外傷性 動脈硬化性 剝離性病因病理和分類病理分類：小型0.5cm 一般0.6-1.5cm 大型1.6-2.5cm 巨大2.5cm 多發(fā)20%病理和分類病理好發(fā)部位前循環(huán)：85%95% 前交通動脈 -30% 后交通動脈 -25% 大腦中動脈 -20%；后循環(huán)： 5% 15% 基底動脈 -10%； 椎動脈 -5%， 好發(fā)部位前循環(huán)：85%95%臨床表現(xiàn)出血癥狀：頭痛，嘔吐，意識障礙局灶癥狀全身表現(xiàn)：癲癇等臨床

3、表現(xiàn)出血.avi出血.avi腦血管病外科治療培訓(xùn)課件術(shù)前評估臨床分級CT/ MRICTA/MRA/DSA術(shù)前評估臨床分級癥狀分級（Hunt-Hess分級）I級： 無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強(qiáng)直II級： 中重度頭痛，頸項強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)癱 瘓外無其他神經(jīng)癥狀I(lǐng)II級：嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙IV級：昏迷，中度或重度癱瘓，可有早期去腦 強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂V級： 深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)癥狀分級（Hunt-Hess分級）I級： 無癥狀，或有輕度（頭顱）蛛網(wǎng)膜下腔出血（頭顱）蛛網(wǎng)膜下腔出血（頭顱MRI）（頭顱MRI）（頭顱A）對開顱手術(shù)意義大（頭顱A）對開顱手術(shù)意義大有時CTA優(yōu)于DSA有時

4、 （頭顱MRA）隨訪意義超過診斷意義 （頭顱MRA）隨訪意義超過診斷意義（DSA）（DSA）（3D-DSA）對制定外科治療方案意義大（3D-DSA）對制定外科治療方案意義大治療非手術(shù)治療手術(shù)治療介入治療治療非手術(shù)治療（）非手術(shù)治療臥床周以上避免情緒激動或用力止血劑脫水降顱壓解痙治療腦室外引流術(shù) 控制血壓 對癥治療：營養(yǎng)，水電平衡，防 止并發(fā)癥 （）非手術(shù)治療（）手術(shù)治療歷史：1885年,Horsley頸動脈結(jié)扎 1927年腦血管造影術(shù) 1931年肌肉包裹 1937年動脈瘤夾閉術(shù)(Dandy)和孤立術(shù) 1942年結(jié)扎瘤頸手術(shù)目的：防止再破裂出血，保持載瘤動脈通暢和控 制血管痙攣等手術(shù)方法：直接夾

5、閉或結(jié)扎，包裹 間接頸動脈結(jié)扎，載瘤動脈阻斷， 孤立 術(shù)（預(yù)試驗及方法）（）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證病人年齡75歲；Hunt-Hess分級I III級病人。Hunt-Hess分級IV、V級病人，手術(shù)耐受性差，手術(shù)效果也差。病情恢復(fù)到III級以上可行手術(shù)治療動脈瘤破裂后的急性期，有腦內(nèi)血腫或較大量蛛網(wǎng)膜下腔積血者；感染性動脈瘤。手術(shù)適應(yīng)證病人年齡75歲；手術(shù)時機(jī)I、III級病人盡早造影，手術(shù)；III級、巨大動脈瘤等，手術(shù)操作困難，應(yīng)在血管痙攣和腦水腫反應(yīng)消退后（1421日）再行手術(shù)。手術(shù)時機(jī)I、III級病人盡早造影，手術(shù)；手術(shù)方法：開顱動脈瘤夾閉術(shù)入路的選擇利用顯微技術(shù)，特殊器械和設(shè)備內(nèi)鏡輔助 充分閉

6、合動脈瘤頸，并保證載瘤動脈的通 暢，減少對鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷。手術(shù)方法：開顱動脈瘤夾閉術(shù)入路的選擇腦血管病外科治療培訓(xùn)課件動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：夾閉瘤頸后可以最大限度地使血管壁內(nèi)膜重 建，管壁內(nèi)彈力層靠攏，而內(nèi)彈力層是血管壁承受血液動力沖擊的主要結(jié)構(gòu)解剖學(xué)“治愈”，手術(shù)效果的確定性和直觀性，療效可靠，復(fù)發(fā)率低可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦內(nèi)血腫，有助于降低顱內(nèi)壓和減輕腦血管痙攣；動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：夾閉瘤頸后可以最大限度地使血管壁內(nèi)膜左后交通動脈瘤夾閉前左后交通動脈瘤夾閉后左后交通動脈瘤夾閉前左后交通動脈瘤夾閉后腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血

7、管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)的缺點(diǎn)：對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高侵襲性大，手術(shù)并發(fā)癥較多：腦組織和顱神經(jīng)的牽拉造成手術(shù)誤傷；病情危重、高齡病人和有全身性疾病者難以耐受 手術(shù)入路的限制，后循環(huán)動脈瘤的手術(shù)危險性大動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)的缺點(diǎn)：對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高（）.血管內(nèi)介入治療（）.血管內(nèi)介入治療 歷史 1974年可脫乳膠球囊 1988年機(jī)械解脫彈簧圈 1991年電解脫彈簧圈（Guglielmi detachable coil， GDC) 近年來：水解彈簧圈(Trufill

8、DCS Orbit；Hydrocoil） Matrix彈簧圈支架輔助彈簧圈 nyx膠栓塞 歷史血管內(nèi)介入治療栓塞過程血管內(nèi)介入治療栓塞過程AnimationB60secC.avi血管內(nèi)介入治療栓塞過程AnimationB60secC.avi血管內(nèi)介入治療栓塞過椎動脈梭形動脈瘤血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)椎動脈梭形動脈瘤血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)避免開顱手術(shù)、創(chuàng)傷小、沒有對腦組織和顱神經(jīng)的牽拉和損傷、并發(fā)癥相對較少；沒有手術(shù)入路的限制；住院時間短，恢復(fù)時間快。栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)避免開顱手術(shù)、創(chuàng)傷小、沒有對腦組織和顱神經(jīng)的牽拉栓塞術(shù)的缺點(diǎn)動脈瘤瘤頸血管內(nèi)膜重建不理想；不完全栓塞率較開顱手術(shù)高，

9、動脈瘤再次破裂、需要進(jìn)一步治療的可能性大；腦血栓形成、腦血管痙攣的發(fā)生率高。當(dāng)今中國，血管內(nèi)栓塞治療費(fèi)用較高，部分病人經(jīng)濟(jì)條件不能承受（國外開顱手術(shù)費(fèi)用高于介入治療費(fèi)用）。栓塞術(shù)的缺點(diǎn)2.顱內(nèi)血管畸形(Vascular malformation)2.顱內(nèi)血管畸形分類動靜脈畸形(arteriovenous malformation,AVM)海綿狀血管瘤(cavernous angioma)毛細(xì)血管擴(kuò)張(telangiectasia)靜脈畸形(venous malformation)分類動靜脈畸形(arteriovenous malform（1）動靜脈畸形(Arteriovenous malfor

10、mation,AVM)（1）動靜脈畸形(Arteriovenous malfor定義腦動靜脈畸形是腦動脈和靜脈間的直接交通，即動脈血液不經(jīng)過毛細(xì)血管網(wǎng)而直接流入靜脈系統(tǒng)。由于這一特殊病理現(xiàn)象，引起腦內(nèi)血液動力學(xué)的一系列改變。定義腦動靜脈畸形是腦動脈和靜脈間的直接交通，即動脈血液不經(jīng)過臨床表現(xiàn)腦出血 腦病人中%出血癥狀；癲癇以癲癇為首發(fā)癥狀者占，主要由于 腦動靜脈短路盜血，周圍腦細(xì)胞供血不足所致，發(fā) 生率與的大小，位置和類型有關(guān)；頭痛以頭痛為首發(fā)癥狀者占，頭痛不是的特征性癥狀。臨床表現(xiàn)腦出血 腦病人中%出血癥狀；術(shù)前評價CTMRIDSAEEGSpetzler分級：直徑（1-3） 功能區(qū)（0-1）

11、 引流靜脈（0-1）術(shù)前評價CT影像學(xué)診斷（頭顱MRI）影像學(xué)診斷（頭顱MRI）影像學(xué)診斷（頭顱MRA）影像學(xué)診斷（頭顱MRA）腦血管病外科治療培訓(xùn)課件治 療手術(shù)切除介入治療立體定向放療聯(lián)合治療治 療手術(shù)切除 手 術(shù)切除病灶，改善供血，控制癲癇 手 術(shù)切除病灶，改善供血，控制癲癇腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件血管內(nèi)介入治療單純型的AVM才可望用血管內(nèi)栓塞術(shù)達(dá)到永久性治愈，任何殘留將會導(dǎo)致復(fù)發(fā)血管內(nèi)栓塞術(shù)的進(jìn)步將使栓塞不全率和病變復(fù)發(fā)率減少。 血管內(nèi)介入治療單純型的AVM才可望用血管內(nèi)栓塞術(shù)達(dá)到永久性治栓塞前栓塞后栓塞前栓塞后主要指應(yīng)用r刀、x刀治療顱內(nèi)疾患的技術(shù)。適用于小型A

12、VM（直徑3cm）、顯微外科手術(shù)風(fēng)險大、手術(shù)切除或栓塞術(shù)后殘留的小部分畸形團(tuán)、病變位于重要功能區(qū)、患者年老體弱并有嚴(yán)重的其他臟器疾病?；螆F(tuán)至少需23 年后才能完全閉塞，還有約20%的病例最終也不能完全閉塞，所有AVM中，病變大小適合立體定向放射治療的不足25%。立體定向放射治療主要指應(yīng)用r刀、x刀治療顱內(nèi)疾患的技術(shù)。立體定向放射治療聯(lián)合治療對大多數(shù)腦AVM來說，三種的聯(lián)合治療常常是最佳的治療方案。開顱手術(shù)治療、血管內(nèi)介入治療、立體定向放射治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，任何一種治療方法也不能取代另外兩種。聯(lián)合治療對大多數(shù)腦AVM來說，三種的聯(lián)合治療常常是最佳的治療聯(lián)合治療病例雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈都參與AVM

13、供血聯(lián)合治療雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈（2）海綿狀血管瘤(Cavernous angioma)（2）海綿狀血管瘤(Cavernous angioma)20-40歲多發(fā)臨床：癲癇，反復(fù)出血或神經(jīng)功能缺損治療方法治療：手術(shù)（顯微，導(dǎo)航） 立體定向放療 觀察20-40歲多發(fā)腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件腦血管病外科治療培訓(xùn)課件二、缺血性腦血管病腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧?。╊i動脈、椎-基底動脈狹窄急性腦血栓形成二、缺血性腦血管病腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧?。┠X底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病，Moyamoya disease)定義：頸內(nèi)動脈顱內(nèi)起始段閉塞，腦

14、底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)病因：大部分不清楚，和腦動脈先天的發(fā)育不良，免疫缺陷有關(guān)。有報道和家族性、HLA抗原、DNA抗體有關(guān)腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病，Moyamoya disease)Moyamoya:“Puff of smoke” - term coined by Suzuki and Takaku in 1969 and now accepted worldwide1969年, 日本人 Suzuki和Takaku 形象地命名為“煙霧病” 并為全世界廣泛接受Moyamoya:臨床表現(xiàn)：兩個年齡段為主：兒童10歲，成人20-30歲缺血：80%為兒童和青少年，表現(xiàn)為癲癇,短暫性腦缺血發(fā)作和偏癱等出血：60%為成人，常與合并的粟粒性囊狀動脈瘤破裂有關(guān)。表現(xiàn)為腦室(INTRAVENTRICULAR) ，腦內(nèi)（INTRACEREBRAL），蛛網(wǎng)膜下腔（SUBARACHNOID ）出血等所致的臨床表現(xiàn)-臨床表現(xiàn)：兩個年齡