經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療前列腺增生

1、經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療前列腺增生【摘要】目的討論經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TVP)治療前列腺增生的療效。方法回憶分析采用經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療386例前列腺增生(BPH)患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)中發(fā)生前列腺包膜穿孔2例，電切綜合征(TURS)1例。術(shù)后隨訪1月-5年，術(shù)后3月內(nèi)出血6例，前列腺尖部黏連狹窄1例，遠(yuǎn)期出血2例發(fā)生在術(shù)后1-3年。術(shù)后3個月最大尿流率(Qax)12.3-23.5L/s，平均18.5L/s；IPSS評分6-17分，平均9.5分。結(jié)論經(jīng)尿道電汽化術(shù)治療前列腺增生效果明顯，腺體殘留是術(shù)后出血、排尿困難的主要原因?！娟P(guān)鍵詞】前列腺增生經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)并發(fā)癥Transuret

2、hralvaprizatinftheprstatefrtreatentBPHpatients(reprtf386ases)KEYRDS:benignprstatihyperplasia;transurethralvaprizatinftheprstate;pliatin經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(tranurethralvaprizatinftheprstate,TVP)設(shè)備于1995年引進(jìn)我國1，近年TVP術(shù)已普遍開展，而且被認(rèn)為是TURP的改進(jìn)和開展，具有出血少、術(shù)野明晰、電切綜合癥(TURS)發(fā)生率低等特點。我院自2001年3月-2022年12月應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療前列腺增生386例，

3、臨床效果滿意，報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組386例，年齡53-85歲，平均69.5歲。病程0.5-20年，平均3.5年。主要病癥為尿頻、進(jìn)展性排尿困難。伴急、慢性尿潴留者64例，腎積水、腎功能不全8例，膀胱結(jié)石5例；伴冠心病43例，糖尿病21例，高血壓54例，其他肺、腦部疾患17例。經(jīng)直腸指檢、血PSA檢查、經(jīng)腹B超以及經(jīng)直腸前列腺彩超檢查診斷。血PSA異常結(jié)合經(jīng)直腸前列腺彩超提示腺體內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)者，行前列腺穿刺活檢，病理檢查排除前列腺癌。國際前列腺病癥(IPSS)評分23-35分，生活質(zhì)量(QL)評分5-6分。前列腺重量按公式=1.050.52前后徑左右徑上下徑，重量21-156

4、g，平均48.2g。尿動力檢查最大尿流率(Qax)1.1-11.3L/s，平均5.6L/s，剩余尿60-140L。7例尿潴留膀胱造瘺后3個月尿動力學(xué)檢查顯示逼尿肌力量恢復(fù)，行前列腺電汽化手術(shù)。1.2治療方法手術(shù)前7d口服保列治，每日5-10g。前期肌注雌二醇，每次2g，每日2次或口服已烯雌酚2g，每日2-3次。采用美國IRNAI汽化電切鏡，F(xiàn)25.6號鏡鞘，鏟狀電極，汽化輸出功率270-280，電凝功率80-90，灌注液為50g/L葡萄糖注射液。連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻。取截石位，先置入尿道鏡觀察理解尿道、前列腺、膀胱情況，明確前列腺大小及與膀胱頸口、精阜關(guān)系，按前列腺大小將腺體分為頸口部、前列腺

5、尖部兩個視野或頸口部、中間和前列腺尖部三個視野。先切頸口部腺體。從4-5點前列腺左側(cè)葉腺體較厚處切起，由淺及深并向兩側(cè)擴(kuò)展到6點、12點，再從7-8點切起，同法切至6點和12點集合，近包膜處薄層切出頸口部纖維環(huán)。中間視野切除同頸口。前列腺尖部切除時先退鏡至精阜遠(yuǎn)端，明確精阜位置，將鏡鞘置于精阜平面，電凝切開精阜近端尿道黏膜，沿電灼后創(chuàng)緣撬剝使腺體和包膜別離出一界限，再順行切割至殘留薄層腺體，改逆行推剝，直到直腸側(cè)淡粉色包膜顯露，電凝包膜上出血點及充盈的小血管。術(shù)畢，退鏡至精阜遠(yuǎn)端，觀察尖部成洞穴狀，外括約肌收縮關(guān)閉。Ellik沖洗膀胱，沖出腺體碎屑送病理檢查。再次灌注沖洗液后拔除鏡鞘，深壓膀胱

6、區(qū)觀察尿線，解除壓迫后觀察有無尿失禁。留置F22號三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗，氣囊充水20-80L壓迫膀胱頸口或直接置入前列腺窩壓迫止血，接引流袋前沖洗防止血塊、腺體碎屑堵塞尿管。伴膀胱結(jié)石較大者術(shù)后膀胱切開取石，結(jié)石較小的Ellik即可沖出。術(shù)后次日晨放出氣囊水至10L，回退氣囊至膀胱內(nèi)。持續(xù)沖洗3-5d后改為連續(xù)沖洗，5-7d后拔管。觀察1-2d出院。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果本組386例，手術(shù)時間20-150in，平均65in。術(shù)中均未輸血，術(shù)后4例因出血較多經(jīng)輸血改善。術(shù)中發(fā)生前列腺包膜穿孔、尿外滲2例，即行恥骨上切開引流；電切綜合征1例，予利尿、補(bǔ)充高滲鹽后緩解。術(shù)后病理診斷前列腺癌9例

7、，其余全部為前列腺良性增生。術(shù)后隨診1月-5年。拔除尿管后短期尿路刺激癥并輕度肉眼血尿者135例，對癥處理后緩解。3個月內(nèi)出血6例，急診膀胱鏡下Ellik沖洗，留置導(dǎo)尿管沖洗，止血抗炎治療后痊愈。1例術(shù)后尿線逐漸變細(xì)至術(shù)后3月成火柴梗粗，尿道鏡檢發(fā)現(xiàn)前列腺尖切除不徹底黏連幾近閉鎖，二次行TVP治愈。2例合并糖尿病患者1年后仍有連續(xù)肉眼血尿，檢查證實系殘留腺體出血。術(shù)后3個月最大尿流率(Qax)12.3-23.5L/s，平均18.5L/s。IPSS評分6-17分，平均9.5分。3討論膀胱流出道梗阻是前列腺增生的病理根底，治療前列腺增生主要是解除膀胱出口梗阻。在TVP治療中，我們遵循在平安的前提下

8、盡可能完全切除增生腺體的原那么。切除前明確腺體與周圍各解剖標(biāo)志的關(guān)系，以及腺體的大校切除頸口部兩側(cè)葉、增生明顯的中葉以及中間視野尿道周圍腺體時，因腺體較厚，不會傷及前列腺包膜，常大塊、長條、快速切除，以縮短手術(shù)時間。頸口部以膀胱三角區(qū)為標(biāo)志，近包膜時采用薄層切割，直至頸口部環(huán)行纖維顯露。頸口部處理應(yīng)慎重，應(yīng)觀察清楚腺體和膀胱界限，掌握深淺，防止誤切。我們曾收治1例在外院行TVP時誤切膀胱三角區(qū)致大出血患者。切除中間視野腺體時，以頸口術(shù)野切割層次標(biāo)記，確保鏡鞘在精阜平面以上切割，防止括約肌損傷，包膜上附著薄層腺體留待休整時用鏟狀電極逆向剝離切除。王偉明等2認(rèn)為包膜外表腺體可減少術(shù)中液體吸收，防止

9、TURS發(fā)生。前列腺尖部的切除和修整是決定術(shù)后效果的關(guān)鍵。我們處理前列腺尖部時，回退鏡鞘至精阜遠(yuǎn)端用鏟狀電極切斷精阜近端尿道，沿斷面逆向撬剝使腺體與包膜別離出一界限，再固定鏡鞘于精阜處，順行切除至包膜殘留薄層腺體，最后逆向撬剝使殘留腺體與包膜剝離，遇黏連時，撬起腺體點擊電凝使其松解。減少術(shù)中出血，保持術(shù)野明晰，術(shù)前藥物準(zhǔn)備尤為重要。開展TVP早期，我們曾予肌注雌二醇或口服已烯雌酚，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血明顯減少。但李珺等3認(rèn)為已烯雌酚是促進(jìn)深靜脈血栓形成的不可無視的因素。結(jié)合我們術(shù)后1例下肢深靜脈血栓形成，1例術(shù)后第8天突發(fā)心梗后死亡，我們亦不主張用已烯雌酚。劉孝東等4報道非那雄胺可抑制前列腺組織內(nèi)血管

10、內(nèi)皮生長因子表達(dá)，進(jìn)而抑制前列腺組織血管形成，從而減少TURP術(shù)中出血，我們現(xiàn)改用非那雄胺術(shù)前準(zhǔn)備。盡管TVP在切割時可形成1-3凝固層，有效減少出血，但術(shù)中仍可因為出血導(dǎo)致術(shù)野紅染而影響切割。我們主張止血的同時，應(yīng)加快沖洗，積極處理升高的血壓。止血時，應(yīng)防止盲目電灼，用鏡鞘壓迫腺體后緩慢后退，尋找出血點，注意電凝切割面不平整處滲血，電凝時防止過深導(dǎo)致包膜穿孔。本組2例包膜穿孔即為電凝止血過深所致。本組總體治療效果滿意，但術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生較嚴(yán)重出血6例、尿道狹窄1例。巨育泉等5認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后最常見的并發(fā)癥是術(shù)后出血及尿道狹窄，術(shù)后出血大局部經(jīng)過抗炎、止血或留置尿管壓迫創(chuàng)面可以到達(dá)止血效果，少數(shù)需二次手術(shù)電凝止血。魏東等6認(rèn)為，TURP術(shù)后繼發(fā)出血是由于腺體未切