壓瘡的護(hù)理課件-2

1、壓瘡的護(hù)理1壓瘡的護(hù)理1慨況壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的因素壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防壓瘡的治療壓瘡相關(guān)規(guī)定及表格填寫說明2慨況壓瘡的定義2基本概念壓瘡是指身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死。3基本概念壓瘡是指身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持壓瘡定義: 是由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、皮下組織和肌肉的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡的發(fā)生和很多因素相關(guān)，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待研究4壓瘡定義:4壓瘡發(fā)生的因素外在因素內(nèi)在因素5壓瘡發(fā)生的因素外在因素5外在因素垂直壓力摩擦力剪切力潮濕6外在因素垂直壓力6內(nèi)在因素年齡皮膚情況活動力

2、營養(yǎng)狀況組織灌注狀態(tài)7內(nèi)在因素年齡7壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）8壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起仰臥位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部9仰臥位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部9側(cè)臥位內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 髖部肋部肩峰耳部10側(cè)臥位內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的髖部肋部肩峰耳部10俯臥位足趾膝部 生殖器（男性） 乳房（女性）肩峰面頰和耳 廓11俯臥位足趾膝 生殖器 乳房肩峰面頰和11坐位12坐位12易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管

3、等）氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時面部的壓痕血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損13易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時造成骶尾部反復(fù)剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術(shù)過程中體位性壓瘡肥胖患者皮膚皺褶處14易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過高致水皰（如何固定和國內(nèi)壓瘡分期方法淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期15國內(nèi)壓瘡分期方法淤血紅潤期15壓瘡的最新分期可疑深部組織損傷 I期壓瘡II 期壓瘡III期壓瘡 IV 期 壓瘡不可分期 16壓瘡的最新分期可疑深部組織損

4、傷 16可疑的深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。17可疑的深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮I期壓瘡皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。18I期壓瘡皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色I(xiàn)I期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。19II期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)II

5、I期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。 20III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚IV期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。 21IV期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局難以分期的壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。22難以分期的壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(壓瘡的預(yù)防壓瘡的評估壓瘡的預(yù)防

6、措施正確評估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵23壓瘡的預(yù)防壓瘡的評估23臨床預(yù)警管理確定評估對象 臥床患者、 危重患者、 低蛋白水腫患者、 手術(shù)時間4小時的患者24臨床預(yù)警管理確定評估對象24壓瘡危險因素常用評估量表Braden評分量表Norton，s評分量表Waterlow評分量表25壓瘡危險因素常用評估量表Braden評分量表25Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，輕度危險；1314分，中度危險；1012分，高度危險；9分以下，極度危險。26Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，輕度危壓瘡預(yù)防措施體位變換正確的翻身： 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵根據(jù)病情定時翻身

7、 - 坐位時每小時更換體位,每15分鐘抬高身體 - 臥床時每2小時更換體位使用翻身表27壓瘡預(yù)防措施體位變換正確的翻身： 27壓瘡預(yù)防措施體位變換正確的臥位 保護(hù)骨隆突處：避免直接壓迫股骨粗隆處，側(cè)臥90時對大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力，應(yīng)采用30角斜臥位平臥時除非治療需要, 床頭抬高角度應(yīng)盡可能低,應(yīng)避免大于30限制床頭抬高的時間有助于降低剪力和摩擦力的影響28壓瘡預(yù)防措施體位變換正確的臥位 28椅子的裝置被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大約75%的體重，故坐骨結(jié)節(jié)很容易發(fā)生壓瘡建議使用壓力緩解裝置：氣墊、水墊、海綿29椅子的裝置被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大約75%保護(hù)骨隆

8、突處和支持身體空隙處壓瘡克星30保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處壓瘡克星30正確使用石膏、夾板及繃帶固定31正確使用石膏、夾板及繃帶固定31床上的裝置兩英寸厚的泡沫墊不會顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，四英寸厚的泡沫墊可降低30的壓力與四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的實心泡沫能降低老年病人壓瘡發(fā)生率愈稠密、愈厚的平坦的泡沫墊子能更有效地減少組織接觸面壓力建議泡沫墊子應(yīng)當(dāng)四英寸厚，密度為每平方英尺1.3磅，泡沫墊使用半年必須更換32床上的裝置兩英寸厚的泡沫墊不會顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，四英寸厚的緩解足跟壓力的裝置與其他骨性隆起比較，足跟有更高的接觸面壓力因為很難去分散足跟下的壓力研究測量足跟壓力40mmHg100

9、mmHg提示足跟需要額外的保護(hù)使用軟枕墊在腓腸肌下而保證足跟離開床面，而有效地降低足跟接觸面壓力33緩解足跟壓力的裝置與其他骨性隆起比較，足跟有更高的接觸面壓力壓瘡預(yù)防措施皮膚護(hù)理皮膚感覺：感覺功能的下降已被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的高危因素防止干燥可使用潤滑劑以維護(hù)皮膚的正常生理功能：如賽膚潤、皮膚保護(hù)膜、造口護(hù)膚粉保持皮膚清潔干燥,可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力 每天早晚擦洗受壓部位失禁的護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時清潔新型敷料的應(yīng)用保持皮膚的完整性，可用水膠體敷料、泡沫敷料（滲液吸收貼、美皮康超薄、美皮康標(biāo)準(zhǔn)）等34壓瘡預(yù)防措施皮膚護(hù)理皮膚感覺：感覺功能的下降已被認(rèn)為是壓瘡皮

10、膚護(hù)理規(guī)程評估壓瘡危險因素評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突出處受壓35皮膚護(hù)理規(guī)程評估壓瘡危險因素35壓瘡預(yù)防措施加強(qiáng)營養(yǎng) 了解營養(yǎng)狀況注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥補(bǔ)充維生素和微量元素 36壓瘡預(yù)防措施加強(qiáng)營養(yǎng) 了解營養(yǎng)狀況36壓瘡預(yù)防措施病人宣教降低壓瘡的發(fā)生率：有研究表明通過教育項目可使壓瘡的發(fā)生率由23.2%降至4.7%所以應(yīng)與病人和家屬一起作出共同的評估，制訂個人壓瘡預(yù)防方案，選擇合適的支撐面，讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與

11、壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理37壓瘡預(yù)防措施病人宣教降低壓瘡的發(fā)生率：有研究表明通過教育項預(yù)防壓力的誤區(qū)按摩：研究表明，對壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無助于防止壓瘡 皮膚溫度每增加攝氏一度，會導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝及氧需要量增加10%，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血或使細(xì)胞的缺血情況更加惡化按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般3040min褪色,不會形成壓瘡，無需按摩。如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷38預(yù)防壓力的誤區(qū)按摩：研究表明，對壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無助于防止預(yù)防壓力的誤區(qū)尸檢證明,凡經(jīng)按摩的組織顯示浸

12、漬 和變性,未經(jīng)按摩的組織無撕裂現(xiàn)象因此不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的 周邊部位應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理 措施氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈淤血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用39預(yù)防壓力的誤區(qū)尸檢證明,凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬39預(yù)防摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚40預(yù)防摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚40預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死 涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬41預(yù)

13、防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加壓瘡的治療壓瘡的治療原則：減壓營養(yǎng)狀況的改善局部處理42壓瘡的治療壓瘡的治療原則：42壓瘡的局部評估壓瘡的大小、潛行分期形狀部位滲出液的量感染？疼痛？43壓瘡的局部評估壓瘡的大小、潛行43壓瘡的局部評估 測量壓瘡的表面：用厘米制一般尺、紙尺測量傷口表面的最寬及最長處。 測量壓瘡的深度：使用無菌長棉棒探至壓瘡最底部，以測量深度 ；壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深度。 以順時針方法，記錄竇道的位置，用棉棒探測到的水平最深度為壓瘡深度。例：67點間3深。44壓瘡的局部評估 測量壓瘡的表面：用厘米制一般尺、紙尺測量傷記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織

14、形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄45記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧壓瘡局部治療清潔除壞死更換敷料46壓瘡局部治療清潔46壓瘡的傳統(tǒng)治療方法紫藥水烤燈紅花、酒精按摩氣圈消毒劑與抗菌素47壓瘡的傳統(tǒng)治療方法紫藥水47傳統(tǒng)傷口處理方法的弊端-傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行-生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢-敷料于創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次機(jī)械性損傷-細(xì)胞只會“游泳”不會“飛”48傳統(tǒng)傷口處理方法的弊端-傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行4更新理念濕性愈合理念：適度濕潤、促進(jìn)愈合人性化服務(wù)理念：以人為本、微創(chuàng)少

15、痛整體干預(yù)理念：傷口是局部的，影響是身心整體的“零缺陷”管理理念：從一開始就把每件事做對預(yù)警管理理念：預(yù)防比治療更重要49更新理念濕性愈合理念：適度濕潤、促進(jìn)愈合49濕潤性愈合環(huán)境理論-現(xiàn)代傷口治療新理論 濕潤性愈合環(huán)境的優(yōu)點：-保持濕潤，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解-濕性創(chuàng)面可保護(hù)肉芽顆粒，有助上皮化，不易形成痂皮，減少疤痕。-保持促進(jìn)多種生物活性因子的釋放有利于細(xì)胞增殖分化和移位，加快愈合-不增加傷口感染的危險-減輕疼痛。-敷料不與新生肉芽組織粘連，避免更換敷料時再次機(jī)械性損傷 50濕潤性愈合環(huán)境理論-現(xiàn)代傷口治療新理論 可疑的深部組織損傷處理解除局部皮膚的壓力、剪切力、摩擦力，密切觀察

16、局部皮膚顏色變化，有無水泡、焦痂形成傷口處理：皮膚完整可涂賽膚潤，避免大力按摩。水泡按期壓瘡處理焦痂按焦痂傷口處理發(fā)生較多壞死組織，則清創(chuàng)后按期、期壓瘡處理51可疑的深部組織損傷處理解除局部皮膚的壓力、剪切力、摩擦力，密期壓瘡的處理建議整體減壓局部保護(hù)（透明薄膜或薄的水膠體或賽膚潤）預(yù)防其他部位壓瘡動態(tài)觀察效果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施（整體干預(yù)+預(yù)警+零缺陷）52期壓瘡的處理建議整體減壓52期壓瘡的處理建議查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接生理鹽水清洗傷口碘伏消毒周圍皮膚紅色傷口選擇有泡沫敷料或水膠體敷料黃色傷口選擇自溶清創(chuàng)轉(zhuǎn)紅色后用泡沫敷料53期壓瘡的處理建議查找高危因素和影響愈合因素53

17、期壓瘡（水泡的處理）直徑小于2cm 的小水泡，可以讓其自行吸收，局部黏貼透明薄膜保護(hù)皮膚直徑大于2cm 的小水泡，局部消毒后，在水泡最下端用5號小針頭穿刺抽出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察，再出現(xiàn)水泡，在透明薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更換一次，水泡破潰，基地紅潤，按淺層潰瘍原則處理傷口54期壓瘡（水泡的處理）直徑小于2cm 的小水泡，可以讓其自行期壓瘡（淺層潰瘍的處理）根據(jù)滲液情況使用敷料 滲液少時，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液2-3天更換一次 滲液中等或較多，可用厚的水膠體或泡沫敷料3-5天更換一次55期壓瘡（淺層潰瘍的處理）根據(jù)滲液情況使用敷料55期壓瘡的處理建議查找高危因素和影

18、響愈合因素減壓措施和班班交接專業(yè)人員處理傷口評估測量清創(chuàng)：自溶與CSWD相結(jié)合根據(jù)滲液量和傷口顏色選擇敷料動態(tài)調(diào)整至愈合56期壓瘡的處理建議查找高危因素和影響愈合因素56期壓瘡的處理建議評估測量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味選擇清洗溶液和方法選擇清創(chuàng)方法：自溶清創(chuàng)、CSWD、聯(lián)合清創(chuàng)選擇敷料和正確使用、評價調(diào)整監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)、改善營養(yǎng)準(zhǔn)備傷口床，必要時轉(zhuǎn)外科57期壓瘡的處理建議評估測量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味5期、期壓瘡處理總原則清除壞死組織控制感染傷口滲液處理 傷口潛行和竇道的處理關(guān)節(jié)處傷口處理足跟部傷口的處理58期、期壓瘡處理總原則清除壞死組織58難以分期的壓瘡處理清除傷口內(nèi)焦痂和

19、壞死組織，再確定分期 傷口處理與期、期壓瘡處理方法相同59難以分期的壓瘡處理清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期59壓瘡相關(guān)規(guī)定及表格填寫說明壓瘡管理組織架構(gòu)三級管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成：護(hù)理部主任科護(hù)士長護(hù)士長三級壓瘡管理架構(gòu)。一級管理 - 護(hù)理部成立壓瘡護(hù)理管理委員會，委員會由具有豐富壓瘡護(hù)理理論和經(jīng)驗的專家組成，負(fù)責(zé)對全院的壓瘡監(jiān)控、會診、指導(dǎo)及管理。二級管理 - 大科護(hù)士長，負(fù)責(zé)對所管轄科室的壓瘡監(jiān)控、會診、指導(dǎo)及管理。三級管理 - 病區(qū)護(hù)士長，負(fù)責(zé)對本病區(qū)壓瘡病人的監(jiān)控和管理。60壓瘡相關(guān)規(guī)定及表格填寫說明壓瘡管理組織架構(gòu)60壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理及時評估與預(yù)報；預(yù)防措施及時正確；與病人/家屬溝通良好

20、；科護(hù)士長、專家會診；護(hù)理部組織壓瘡管理委員會成員對壓瘡極危易患病人會診。周末、節(jié)假日報護(hù)理二線（夜查房護(hù)士長）會診。對有爭議、疑難以及特殊病例，護(hù)理部組織壓瘡護(hù)理管理委員會成員會診，必要時組織集體會診。61壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理及時評估與預(yù)報；61病區(qū)組織管理護(hù)士長：負(fù)責(zé)對本病區(qū)壓瘡的監(jiān)控、會診、指導(dǎo)及管理。責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)對所管病床壓瘡病人的監(jiān)控和管理，必要時報告上級老師。62病區(qū)組織管理護(hù)士長：負(fù)責(zé)對本病區(qū)壓瘡的監(jiān)控、會診、指導(dǎo)及管理壓瘡管理要求住院期間發(fā)生的壓瘡，科室應(yīng)立即報告護(hù)士長，電話報告科護(hù)士長和護(hù)理部。并在24小時內(nèi)填寫壓瘡上報登記表電子版上報護(hù)理部，記錄在護(hù)理記錄中，并動態(tài)評估。同時科室應(yīng)立即采取積極有效措施，防范壓瘡加重。住院期間發(fā)生的壓瘡，科室視情況填寫護(hù)理意外、差錯事件報告單，其定性由醫(yī)院壓瘡管理委員會討論決定。隱瞞不報者的管理：對于發(fā)生院內(nèi)壓瘡故意隱瞞不報者，按護(hù)理質(zhì)量缺陷扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行并上報醫(yī)院進(jìn)行缺陷管理。63壓瘡管理要求住院期間發(fā)生的壓瘡，科室應(yīng)立即報告護(hù)士長，電話報壓瘡評估與報告制度凡有院外壓瘡患者入院，科室須填寫電子版壓瘡上報登記表并上報護(hù)理部，并報告護(hù)士長，及時查找原因，制訂護(hù)理措施。與家屬溝通簽字，記錄在護(hù)理記錄中，并動態(tài)評估。如有爭議、疑難以及特殊病例，科護(hù)士長會