XXXX0423修訂院感制度

1、 濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管管理制度度2013年年4月223日修修訂目 錄濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc362936533 醫(yī)院院感染管管理制度度 PAGEREF _Toc362936533 h 3濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936535 醫(yī)院院感染管管理委員員會(huì)職責(zé)責(zé) PAGEREF _Toc362936535 h 4濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936537 醫(yī)院院感染管管理科工工作職責(zé)責(zé) PAGEREF _Toc362936537 h 5濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HY

2、PERLINK l _Toc362936539 醫(yī)院院感染管管理科專專職人員員職責(zé) PAGEREF _Toc362936539 h 7濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936541 科室室醫(yī)院感感染管理理及消毒毒管理監(jiān)監(jiān)控小組組職責(zé) PAGEREF _Toc362936541 h 9濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936543 醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)測(cè)管理理制度 PAGEREF _Toc362936543 h 10濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936545 醫(yī)院院感染病病例上報(bào)報(bào)制度 PAGEREF _Toc36

3、2936545 h 11濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936547 醫(yī)院院感染暴暴發(fā)報(bào)告告制度 PAGEREF _Toc362936547 h 12濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936549 醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)制制度 PAGEREF _Toc362936549 h 14濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936551 多重重耐藥菌菌管理培培訓(xùn)制度度 PAGEREF _Toc362936551 h 15濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936553 醫(yī)務(wù)務(wù)人員職職業(yè)安全全

4、防護(hù)制制度 PAGEREF _Toc362936553 h 17濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936555 醫(yī)院院感染的的分級(jí)防防護(hù)管理理制度 PAGEREF _Toc362936555 h 18濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936557 臨床床科室耐耐藥菌感感染報(bào)告告制度 PAGEREF _Toc362936557 h 19濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936559 多重重耐藥菌菌感染預(yù)預(yù)防與控控制制度度 PAGEREF _Toc362936559 h 20濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLIN

5、K l _Toc362936561 細(xì)菌菌耐藥監(jiān)監(jiān)測(cè)與預(yù)預(yù)警管理理制度 PAGEREF _Toc362936561 h 22濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936563 消毒毒滅菌效效果與環(huán)環(huán)境微生生物監(jiān)測(cè)測(cè)制度 PAGEREF _Toc362936563 h 24濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936565 消毒毒滅菌與與隔離制制度 PAGEREF _Toc362936565 h 26濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936567 手衛(wèi)衛(wèi)生制度度 PAGEREF _Toc362936567 h 29濟(jì)南市

6、第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936569 生物物安全管管理制度度 PAGEREF _Toc362936569 h 30濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936571 一次次性使用用醫(yī)療用用品管理理制度 PAGEREF _Toc362936571 h 32濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936573 一次次性使用用醫(yī)療用用品、消消毒藥械械進(jìn)貨檢檢查驗(yàn)收收制度 PAGEREF _Toc362936573 h 34濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936575 普通通病房醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控

7、制制度 PAGEREF _Toc362936575 h 35濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936577 門診診、急診診的醫(yī)院院感染管管理 PAGEREF _Toc362936577 h 36濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936579 治療療室、換換藥室、注注射室的的醫(yī)院感感染管理理制度 PAGEREF _Toc362936579 h 37濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936581 檢驗(yàn)驗(yàn)科醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控制度度 PAGEREF _Toc362936581 h 39濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERL

8、INK l _Toc362936583 輸血血科醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控制度度 PAGEREF _Toc362936583 h 40濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936585 手術(shù)術(shù)室醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控制度度 PAGEREF _Toc362936585 h 41濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936587 血液液透析室室醫(yī)院感感染監(jiān)控控制度 PAGEREF _Toc362936587 h 43濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936589 內(nèi)鏡鏡診療技技術(shù)操作作醫(yī)院感感染監(jiān)控控制度 PAGEREF _Toc3629

9、36589 h 46濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936591 口腔腔科醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控制度度 PAGEREF _Toc362936591 h 49濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936593 消毒毒供應(yīng)中中心醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控制度度 PAGEREF _Toc362936593 h 51濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936595 感染染性疾病病科醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控制度度 PAGEREF _Toc362936595 h 53濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936597 產(chǎn)房房、

10、母嬰嬰同室、新新生兒室室醫(yī)院感感染監(jiān)控控制度 PAGEREF _Toc362936597 h 56濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936599 重癥癥醫(yī)學(xué)科科（ICCU）醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控制制度 PAGEREF _Toc362936599 h 59濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936608 介入入導(dǎo)管室室醫(yī)院感感染監(jiān)控控制度 PAGEREF _Toc362936608 h 65濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936610 醫(yī)療療廢物管管理制度度 PAGEREF _Toc362936610 h 66濟(jì)南市第

11、三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936612 醫(yī)院院污水處處理醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控制度度 PAGEREF _Toc362936612 h 72濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936614 洗衣衣房醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控制度度 PAGEREF _Toc362936614 h 73濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936616 營養(yǎng)養(yǎng)室醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控制度度 PAGEREF _Toc362936616 h 74濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 HYPERLINK l _Toc362936618 醫(yī)務(wù)務(wù)人員職職業(yè)暴露露后報(bào)告告及處理理制度

12、PAGEREF _Toc362936618 h 75修訂日期220133年4月月23日日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管管理制度度根據(jù)中華華人民共共和國傳傳染病防防治法、中中華人民民共和國國傳染病病防治法法實(shí)施細(xì)細(xì)則、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)消消毒技術(shù)術(shù)規(guī)范（2012版）、醫(yī)療廢物管理辦法及醫(yī)院感染管理辦法等相關(guān)法律法規(guī)，制定我院醫(yī)院感染管理制度。 一、醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分，應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)各級(jí)職責(zé)，充分發(fā)揮臨床醫(yī)、護(hù)人員的監(jiān)控作用，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。二、制定預(yù)預(yù)防和控控制醫(yī)院院感染的的規(guī)章制制度及監(jiān)控方方案，落落實(shí)醫(yī)院院感染病病例報(bào)告告制度，建立與完

13、善從臨床到醫(yī)院管理部門良好、通暢的報(bào)告流程及醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。三、討論在在執(zhí)行醫(yī)院院感染管理理規(guī)章制制度和落實(shí)質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)過程中中存在的的問題，提提出改進(jìn)進(jìn)意見與與措施。四、確定臨臨床預(yù)防防和降低低醫(yī)院感感染的重重點(diǎn)管理理項(xiàng)目，定期或不定期進(jìn)行核查，并向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。 五、建立醫(yī)院感染預(yù)防控制的培訓(xùn)制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳與教育。 六、規(guī)范消毒、滅菌、隔離管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)

14、測(cè)工作。 七、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（2012版）方案，開展手術(shù)部位感染、重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染、多重耐藥菌細(xì)菌感染等目標(biāo)性監(jiān)控，根據(jù)我院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。八、 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，制定醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 修訂日期220133年4月月23日日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管管理委員員會(huì)職責(zé)責(zé) 一、認(rèn)真真貫徹醫(yī)醫(yī)院感染染管理方方面的法法律法規(guī)規(guī)及技術(shù)術(shù)規(guī)范、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，制制定本醫(yī)醫(yī)院預(yù)防防和控制制醫(yī)院感感

15、染的規(guī)規(guī)章制度度、醫(yī)院院感染診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)并監(jiān)督督實(shí)施。二、根據(jù)據(jù)預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染和衛(wèi)生生學(xué)要求求，對(duì)本本醫(yī)院的的建筑設(shè)設(shè)計(jì)、重重點(diǎn)科室室建設(shè)的的基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、基基本設(shè)施施和工作作流程進(jìn)進(jìn)行審查查并提出出意見。三、研究究并確定定本醫(yī)院院的醫(yī)院院感染管管理工作作計(jì)劃，并并對(duì)計(jì)劃劃的實(shí)施施進(jìn)行考考核和評(píng)評(píng)價(jià)。四、研究究并確定定本醫(yī)院院的醫(yī)院院感染重重點(diǎn)部門門、重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)節(jié)、重重點(diǎn)流程程、危險(xiǎn)險(xiǎn)因素以以及采取取的干預(yù)預(yù)措施，明明確各有有關(guān)部門門、人員員在預(yù)防防和控制制醫(yī)院感感染工作作中的責(zé)責(zé)任。五、研究究并制定定本醫(yī)院院發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)及及出現(xiàn)不不明原因因傳染性性疾病或或者特殊殊病原體體感染病病例等事

16、事件時(shí)的的控制預(yù)預(yù)案。六、建立立會(huì)議制制度，定定期研究究、協(xié)調(diào)調(diào)和解決決有關(guān)醫(yī)醫(yī)院感染染管理方方面的問問題。七、根據(jù)本本醫(yī)院病病原體特特點(diǎn)和耐耐藥現(xiàn)狀狀，配合合藥事管管理委員員會(huì)提出出合理使使用抗菌菌藥物的的指導(dǎo)意意見。八、其他有有關(guān)醫(yī)院院感染管管理的重重要事宜宜。修訂日期：20113年4月23日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管管理科工工作職責(zé)責(zé)一、在院長(zhǎng)長(zhǎng)、分管管院長(zhǎng)及及醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，開開展醫(yī)院院感染管管理的各各項(xiàng)工作作。二、根據(jù)國國家和衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門有有關(guān)醫(yī)院院感染管管理的法法律、法法規(guī)及部部門規(guī)章章，擬定定預(yù)防和和控制醫(yī)醫(yī)院感染染的方案案、實(shí)施施計(jì)劃及及科室職職責(zé)

17、，經(jīng)經(jīng)醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)批準(zhǔn)后后，具體體組織實(shí)實(shí)施，并并進(jìn)行監(jiān)監(jiān)督和效效果評(píng)價(jià)價(jià)。三、負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病情情況的監(jiān)監(jiān)測(cè)，對(duì)對(duì)醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)事件進(jìn)進(jìn)行報(bào)告告和調(diào)查查分析，提提出控制制措施并并協(xié)調(diào)、組組織有關(guān)關(guān)部門進(jìn)進(jìn)行處理理。及時(shí)時(shí)向主管管領(lǐng)導(dǎo)和和醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)報(bào)告醫(yī)醫(yī)院感染染控制的的最新動(dòng)動(dòng)態(tài)，定定期向全全院通報(bào)報(bào)。四、對(duì)醫(yī)院院感染重重點(diǎn)防控控的特殊殊部門（IICU、手手術(shù)室、新新生兒病病房、產(chǎn)產(chǎn)房、感感染疾病病科、血血液凈化化病房、器器官移植植病房、血血液病病病房、導(dǎo)導(dǎo)管室、消消毒供應(yīng)應(yīng)室、口口腔科、內(nèi)內(nèi)鏡室、臨臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室等）或或重點(diǎn)部部位（下下呼吸道道、手術(shù)術(shù)部位、泌

18、泌尿道、血血流）開開展相關(guān)關(guān)危險(xiǎn)因因素監(jiān)測(cè)測(cè)、分析析和反饋饋，針對(duì)對(duì)問題提提出控制制措施并并指導(dǎo)實(shí)實(shí)施。五、對(duì)醫(yī)院院的清潔潔、消毒毒滅菌與與隔離、無無菌操作作技術(shù)、醫(yī)醫(yī)療廢物物管理等等工作進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督和指導(dǎo)導(dǎo)；并定定期對(duì)醫(yī)醫(yī)院消毒毒滅菌效效果及環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)進(jìn)行行監(jiān)測(cè)，匯匯總、分分析監(jiān)測(cè)測(cè)結(jié)果，對(duì)對(duì)發(fā)現(xiàn)的的問題及及時(shí)采取取措施予予以解決決。六、負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)院各級(jí)級(jí)各類人人員預(yù)防防和控制制醫(yī)院感感染知識(shí)識(shí)與技能能的培訓(xùn)訓(xùn)和考核核工作。七、參與藥藥事管理理委員會(huì)會(huì)關(guān)于抗抗菌藥物物合理應(yīng)應(yīng)用及其其分級(jí)管管理的工工作。協(xié)協(xié)助擬定定合理應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物的的規(guī)章制制度，并并參與監(jiān)監(jiān)督實(shí)施施。八、督促并并配合臨

19、臨床微生生物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室定期期總結(jié)和和發(fā)布醫(yī)醫(yī)院感染染病原體體及其耐耐藥性的的信息，為為臨床合合理使用用抗菌藥藥物提供供科學(xué)依依據(jù)。九、對(duì)消毒毒藥械和和一次性性使用醫(yī)醫(yī)療器械械、器具具的相關(guān)關(guān)證明進(jìn)進(jìn)行審核核。十、對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)進(jìn)行醫(yī)源源性感染染的職業(yè)業(yè)安全防防護(hù)培訓(xùn)訓(xùn)，并協(xié)協(xié)助對(duì)相相關(guān)事件件進(jìn)行處處理。十一、結(jié)合合醫(yī)院感感染管理理工作的的實(shí)際，開開展醫(yī)院院感染控控制的專專題研究究或科研研工作。 修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院院感染管理科科專職人人員職責(zé)責(zé)醫(yī)院感染管管理科主任的的職責(zé)1、在分管管院長(zhǎng)及及醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下下，負(fù)責(zé)責(zé)本科的的業(yè)務(wù)與與行政領(lǐng)領(lǐng)

20、導(dǎo)工作作。2、制定本本科年度度工作計(jì)計(jì)劃，經(jīng)經(jīng)院長(zhǎng)及及分管院院長(zhǎng)批準(zhǔn)準(zhǔn)后組織織實(shí)施。對(duì)對(duì)任務(wù)指指標(biāo)完成成情況進(jìn)進(jìn)行考核核。3、及時(shí)掌掌握有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染信息息，對(duì)本本院醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)測(cè)結(jié)果果，定期期分析總總結(jié)與反反饋。4、對(duì)醫(yī)院院感染管管理工作作不足提提出改進(jìn)進(jìn)意見并并協(xié)調(diào)全全院醫(yī)院院感染管管理工作作；5、組織貫貫徹實(shí)行行有關(guān)醫(yī)醫(yī)院感染染政策及及法規(guī)。6、負(fù)責(zé)全全院醫(yī)院院感染知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)。7、如出現(xiàn)現(xiàn)或高度度疑似醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)流流行時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)向向主管院院長(zhǎng)（ 或副院院長(zhǎng)）及及醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)匯報(bào)情情況，必必要時(shí)提提請(qǐng)啟動(dòng)動(dòng)醫(yī)院感感染管理理應(yīng)急預(yù)預(yù)案，并并及時(shí)組組織流行行病學(xué)調(diào)調(diào)查及

21、制制定控制制措施。8、負(fù)責(zé)督督促、檢檢查、指指導(dǎo)全院院醫(yī)療廢廢物的收收集、運(yùn)運(yùn)送、暫暫存等環(huán)環(huán)節(jié)，規(guī)規(guī)范醫(yī)療療廢物的的管理工工作。9、追蹤國國、內(nèi)外外醫(yī)院感感染管理理理論水水平的進(jìn)進(jìn)展，負(fù)負(fù)責(zé)本科科人員的的業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)和外外出進(jìn)修修安排，并并開展科科研工作作。醫(yī)院感染管管理科醫(yī)醫(yī)師職責(zé)責(zé)1、在科主主任的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)院院感染管管理的相相關(guān)制度度、措施施的制定定。2、掌握本本院的醫(yī)醫(yī)院感染染情況，組組織設(shè)計(jì)計(jì)流行病病學(xué)調(diào)查查，熟悉悉并監(jiān)測(cè)測(cè)醫(yī)院感感染常見見病原菌菌的菌譜譜及變遷遷。負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院感感染管理理工作中中有關(guān)監(jiān)監(jiān)控、流流調(diào)、抗抗菌藥物物使用情情況調(diào)查查等資料料的總結(jié)結(jié)匯總，并并反饋臨臨床

22、藥學(xué)學(xué)制定下下一時(shí)段段臨床抗抗菌藥物物合理應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)。3、熟悉各各種抗菌菌藥物的的特點(diǎn)和和使用方方法，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行抗菌藥藥物的管管理規(guī)范范，監(jiān)督督、指導(dǎo)導(dǎo)臨床醫(yī)醫(yī)生對(duì)抗抗菌藥物物的合理理使用。4、定期到到臨床科科室對(duì)運(yùn)運(yùn)行病例例進(jìn)行前前瞻性監(jiān)監(jiān)測(cè)及醫(yī)醫(yī)院感染染管理有有關(guān)技術(shù)術(shù)指導(dǎo)。5、配合醫(yī)醫(yī)務(wù)科、藥藥劑科進(jìn)進(jìn)行抗菌菌藥物使使用檢查查，總結(jié)結(jié)匯總每每季度抗抗菌藥物物使用情情況，向向全院反反饋公示示。6、參加有有關(guān)科室室醫(yī)院感感染危重重病人的的會(huì)診、查查房。7、負(fù)責(zé)對(duì)對(duì)全院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員進(jìn)行有有關(guān)醫(yī)院院感染知知識(shí)的培培訓(xùn)、教教育工作作；了解解醫(yī)院感感染防治治知識(shí)的的進(jìn)展，積積極參加加科研工工作。

23、醫(yī)院感染管管理科護(hù)護(hù)士職責(zé)責(zé)1、在科主主任的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)負(fù)責(zé)全院院各科室室醫(yī)院感感染病例例的查詢?cè)?、收集集、整理理、匯總總及登記記。2、參與對(duì)對(duì)各科室室有關(guān)消消毒滅菌菌、隔離離技術(shù)執(zhí)執(zhí)行情況況的指導(dǎo)導(dǎo)與監(jiān)督督，相關(guān)關(guān)職責(zé)及及措施的的制定，并并定期檢檢查，督督促落實(shí)實(shí)，進(jìn)行行質(zhì)量管管理和意意見反饋饋。3、每年22次對(duì)本本院消毒毒藥械和和一次性性使用醫(yī)醫(yī)療器械械、器具具相關(guān)證證明進(jìn)行行審核，對(duì)對(duì)臨時(shí)購購入的上上述有關(guān)關(guān)藥械、器器具隨時(shí)時(shí)進(jìn)行審審核，并并提供意意見及備備案。4、按計(jì)劃劃定時(shí)進(jìn)進(jìn)行空氣氣、物表表、手等等的采樣樣并送檢檢，進(jìn)行行總結(jié)并并提交報(bào)報(bào)告。5、負(fù)責(zé)向向全院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員進(jìn)行消消毒隔

24、離離、職業(yè)業(yè)安全及及環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生知識(shí)識(shí)的培訓(xùn)訓(xùn)及指導(dǎo)導(dǎo)工作。6、發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行時(shí)時(shí)，及時(shí)時(shí)進(jìn)行流流調(diào)并協(xié)協(xié)助相關(guān)關(guān)科室建建立管理理方案的的實(shí)施。7、及時(shí)掌掌握和推推廣各種種新的消消毒、滅滅菌方法法和監(jiān)測(cè)測(cè)方法，參參加科研研工作。8、進(jìn)行工工作人員員手衛(wèi)生生依從性性調(diào)查并并對(duì)相關(guān)關(guān)手衛(wèi)生生用品進(jìn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)。修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院科室醫(yī)院感感染管理理及消毒毒管理監(jiān)監(jiān)控小組組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理和和消毒管管理的各各項(xiàng)工作作，根據(jù)據(jù)本科室室醫(yī)院感感染的特特點(diǎn)制定定管理制制度，并并組織實(shí)實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院院感染病病例及感感染環(huán)節(jié)節(jié)進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測(cè)，

25、采采取有效效措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染的的發(fā)病率率；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)院院感染流流行趨勢(shì)勢(shì)時(shí)，及及時(shí)報(bào)告告醫(yī)院感感染管理理科并積積極協(xié)助助調(diào)查。三、監(jiān)督檢檢查本科科室抗感感染藥物物使用情情況。四、組織本本科室預(yù)預(yù)防、控控制醫(yī)院院感染及及消毒知知識(shí)的培培訓(xùn)。五、督促本本科室人人員掌握握消毒知知識(shí)，熟熟練消毒毒技術(shù)，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行無菌操操作技術(shù)術(shù)、消毒毒隔離制制度。六、科室內(nèi)內(nèi)使用的的進(jìn)入人人體組織織或無菌菌器官的的醫(yī)療用用品必須須達(dá)到滅滅菌要求求。各種種注射、穿穿刺、采采血器具具應(yīng)當(dāng)一一人一用用一滅菌菌。凡接接觸皮膚膚、粘膜膜的器械械和用品品必須達(dá)達(dá)到消毒毒要求。七、監(jiān)督檢檢查本科科室醫(yī)療療廢物按按要

26、求分分類收集集。八、做好對(duì)對(duì)衛(wèi)生員員、配膳膳員、陪陪住、探探視者的的衛(wèi)生學(xué)學(xué)管理。修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)監(jiān)測(cè)管理理制度 一、開展感感染病例例監(jiān)測(cè)工工作，對(duì)對(duì)住院病病人進(jìn)行行前瞻性性調(diào)查，對(duì)對(duì)重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科（IICU）、新新生兒室室、手術(shù)術(shù)科室等等進(jìn)行目目標(biāo)性監(jiān)監(jiān)測(cè)。二、開展定定期及不不定期的的環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)，每每月對(duì)重重點(diǎn)部門門物體表表面進(jìn)行行生物監(jiān)監(jiān)測(cè)，每每季度對(duì)對(duì)重點(diǎn)部部門消毒毒后空氣氣、醫(yī)務(wù)務(wù)人員手手進(jìn)行生生物監(jiān)測(cè)測(cè)，每月月對(duì)透析析室空氣氣、醫(yī)務(wù)務(wù)人員手手、物體體表面、透透析機(jī)表表面、透透析用水水、使用用中的消毒液液等進(jìn)行行生物監(jiān)監(jiān)測(cè)，遇遇

27、特殊情情況隨時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。三、每月一一次對(duì)使使用中的的滅菌劑劑、常規(guī)規(guī)器械進(jìn)進(jìn)行生物物監(jiān)測(cè)。不不定期進(jìn)進(jìn)行化學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)。四、每周一一次對(duì)高高壓蒸氣氣滅菌裝裝置進(jìn)行行生物監(jiān)監(jiān)測(cè)，特特殊情況況隨時(shí)監(jiān)監(jiān)測(cè)。五、對(duì)使用用中的紫紫外線燈燈管照射射強(qiáng)度每每半年監(jiān)監(jiān)測(cè)一次次，特殊殊情況隨隨時(shí)監(jiān)測(cè)測(cè)。六、對(duì)滅菌菌內(nèi)鏡每每月進(jìn)行行生物監(jiān)監(jiān)測(cè)一次次，消毒毒內(nèi)鏡每每季度進(jìn)進(jìn)行生物物監(jiān)測(cè)一一次。七、每月對(duì)對(duì)感染病病例資料料，進(jìn)行行整理匯匯總，計(jì)計(jì)算感染染率，找找出存在在問題，制制定控制制對(duì)策，并并反饋給給臨床各各科室，并并上報(bào)分分管領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。八、每月整整理匯總總環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)資料料，對(duì)超超標(biāo)科室室進(jìn)行危危險(xiǎn)因素素分析，找

28、找出存在在問題，制制定控制制對(duì)策，并并反饋給給臨床各各科室，上上報(bào)分管管院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。九、定期及及不定期期對(duì)各科科室醫(yī)院院感染管管理制度度落實(shí)情情況進(jìn)行行督導(dǎo)檢檢查。修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染病病例上報(bào)報(bào)制度一、當(dāng)出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染散發(fā)發(fā)病例時(shí)時(shí)，經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)及時(shí)向向本科室室醫(yī)院感感染監(jiān)控控小組負(fù)負(fù)責(zé)人報(bào)報(bào)告，并并于244小時(shí)內(nèi)內(nèi)填表報(bào)報(bào)告醫(yī)院院感染管管理科。二、科室監(jiān)監(jiān)控小組組負(fù)責(zé)人人應(yīng)在醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科的指導(dǎo)導(dǎo)下，及及時(shí)組織織經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士查找找感染原原因，采采取有效效措施。三、確診為為傳染病病的醫(yī)院院感染，按按照傳傳染病防防治法的的有關(guān)規(guī)規(guī)定報(bào)

29、告告和控制制。修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染暴暴發(fā)報(bào)告告制度一、醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)是醫(yī)院院感染暴暴發(fā)期間間的醫(yī)院院最高綜綜合管理理機(jī)構(gòu)，具具有調(diào)度度全院各各部門的的權(quán)力，各各委員是是相應(yīng)職職能科室、具有有管理職職能的業(yè)業(yè)務(wù)科室室及各臨臨床科室室報(bào)告的的責(zé)任人人。二、醫(yī)院感感染管理理科是醫(yī)院院感染暴暴發(fā)事件件報(bào)告的的主要責(zé)責(zé)任部門門。三、醫(yī)院內(nèi)內(nèi)報(bào)告程程序：1、臨床科科室發(fā)現(xiàn)現(xiàn)疑似醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)于第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科；并立即向分管院長(zhǎng)匯報(bào)；分管院長(zhǎng)上報(bào)院長(zhǎng)（法人代表）。2、特殊情情況只限限于在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)可可越級(jí)上上報(bào)。3、院長(zhǎng)

30、確確定上報(bào)報(bào)各級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生主管管部門、衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)督督部門、疾疾病控制制部門的的時(shí)間及及內(nèi)容。四、醫(yī)院上上報(bào)程序序：1、我院經(jīng)經(jīng)調(diào)查證證實(shí)發(fā)生生以下情情況時(shí)應(yīng)應(yīng)當(dāng)于112小時(shí)時(shí)內(nèi)向濟(jì)濟(jì)南市衛(wèi)衛(wèi)生局及及疾病預(yù)預(yù)防控制制中心報(bào)報(bào)告。5例以以上醫(yī)院院感染暴暴發(fā)；由于醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)直直接導(dǎo)致致患者死死亡； 由于醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)導(dǎo)導(dǎo)致3人人以上人人身損害害后2、我院發(fā)發(fā)生以下下情形時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照國國家突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件相關(guān)信信息報(bào)告告管理工工作規(guī)范范（試行行）的的要求，在在2小時(shí)時(shí)內(nèi)向濟(jì)濟(jì)南市衛(wèi)衛(wèi)生局報(bào)報(bào)告，并并同時(shí)向向濟(jì)南市市疾病預(yù)預(yù)防控制制中心報(bào)報(bào)告。 10例例以上的的醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)； 發(fā)生特特殊

31、病原原體或者者新發(fā)病病原體的的醫(yī)院感感染； 可能造造成重大大公共影影響或者者嚴(yán)重后后果的醫(yī)醫(yī)院感染染。3、醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)報(bào)告內(nèi)內(nèi)容包括括：醫(yī)院院感染暴暴發(fā)發(fā)生生的時(shí)間間和地點(diǎn)點(diǎn)、感染染初步診診斷、累累計(jì)感染染人數(shù)、感感染者目目前健康康狀況、感感染者主主要臨床床癥候群群、疑似似病原體體及目前前醫(yī)院采采取的控控制措施施等。4、醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)屬法定定傳染病病時(shí)應(yīng)按按照傳染染病報(bào)告告程序上上報(bào)。五、醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理理部、院院感科、微生物檢驗(yàn)部門、門診部、公共衛(wèi)生科、藥劑科、總務(wù)科、器械科、保衛(wèi)科等在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)各自的職能全力投入到醫(yī)院感染暴發(fā)控制工作中，做到規(guī)范化管理，分工明確，快

32、速反應(yīng)，工作人員到位。六、在醫(yī)院院感染暴暴發(fā)中，相相關(guān)臨床床科室醫(yī)醫(yī)院感染染控制小小組（科科主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)）是是科室報(bào)報(bào)告責(zé)任任人。在在醫(yī)院感感染委員員會(huì)直接接領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科業(yè)務(wù)指指導(dǎo)下開開展醫(yī)院院感染暴暴發(fā)控制制具體工工作。七、醫(yī)院各各相關(guān)科科室應(yīng)當(dāng)當(dāng)積極配配合各級(jí)級(jí)各類衛(wèi)衛(wèi)生主管管部門對(duì)對(duì)醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)的控制制工作的的調(diào)查及及督導(dǎo)，及及時(shí)提供供真實(shí)、有有效的資資料。八、由省、市市衛(wèi)生主主管部門門指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)流流行控制制的全過過程。九、醫(yī)院發(fā)發(fā)生醫(yī)院院感染暴暴發(fā)流行行時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)上上報(bào)，不不瞞報(bào)和和緩報(bào)和和謊報(bào)；如出現(xiàn)現(xiàn)以上不不當(dāng)行為為，應(yīng)追追究各級(jí)級(jí)各部門門負(fù)責(zé)人人的

33、責(zé)任任。十、全過程程由醫(yī)院院感染管管理委員員會(huì)在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)做做出初步步評(píng)價(jià)后后上報(bào)各各級(jí)衛(wèi)生生主管部部門。修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)制制度一、在全院院范圍內(nèi)內(nèi)定期開開展各級(jí)級(jí)各類醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員全方面面醫(yī)院感感染控制制知識(shí)培培訓(xùn)工作作。二、培訓(xùn)方方式：醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科與醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部、藥藥劑科等等相關(guān)部部門一同同組織的的專題講講座、網(wǎng)網(wǎng)上學(xué)習(xí)習(xí)、科室室內(nèi)部組組織學(xué)習(xí)習(xí)等形式式。三、培訓(xùn)內(nèi)內(nèi)容：醫(yī)醫(yī)院感染染管理控控制相關(guān)關(guān)的規(guī)范范、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、制度度、預(yù)防防控制措措施、流流程及醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的職業(yè)業(yè)防護(hù)等等。培訓(xùn)訓(xùn)要有記錄錄。四、醫(yī)院感感染管理

34、理專職人人員參加加有關(guān)省省市級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生部門門的醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)，及及時(shí)掌握握醫(yī)院感感染防控控的最新新信息動(dòng)動(dòng)態(tài)，培培訓(xùn)時(shí)間間不少于于15學(xué)學(xué)時(shí)。醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員參加先先關(guān)醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)，培培訓(xùn)時(shí)間間不少于于6學(xué)時(shí)時(shí)。工勤勤、保潔潔人員進(jìn)進(jìn)行院感感知識(shí)培培訓(xùn)時(shí)間間不少于于3學(xué)時(shí)時(shí)。新上上崗人員員包括新職職工、實(shí)實(shí)習(xí)生、進(jìn)進(jìn)修生進(jìn)進(jìn)行醫(yī)院院感染方方面有關(guān)關(guān)知識(shí)的的崗前培培訓(xùn)，培培訓(xùn)時(shí)間間不少于于3學(xué)時(shí)時(shí)。五、感染管管理專職職人員必必須持證證上崗。六、為臨床床科室提提供醫(yī)院院感染控控制教學(xué)學(xué)、科研研資料。生效日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院 多重耐藥菌菌管理培訓(xùn)

35、訓(xùn)制度為加強(qiáng)我院院多重耐耐藥菌感感染防控控工作，使使全院醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員都掌握握多重耐耐藥菌的的相關(guān)知知識(shí)，提提高多重重耐藥菌菌的診斷斷、監(jiān)測(cè)測(cè)、預(yù)防防和控制制的技術(shù)術(shù)水平，強(qiáng)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)護(hù)人員對(duì)對(duì)多重耐耐藥菌的的感控意意識(shí)，及及時(shí)了解解多重耐耐藥菌防防控相關(guān)關(guān)國內(nèi)外外新觀點(diǎn)點(diǎn)、新方方法，特特制定全全院在職職醫(yī)護(hù)人人員預(yù)防防多重耐耐藥菌感感染控制制知識(shí)培培訓(xùn)制度度。一、感染管管理專職職人員1、接受多多重耐藥藥菌控制制相關(guān)法法律、法法規(guī)、指指南、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的培培訓(xùn)；2、掌握多多重耐藥藥菌的流流行病學(xué)學(xué)、感染染危險(xiǎn)因因素、耐耐藥機(jī)制制；診斷斷、治療療、預(yù)防防與控制制的方法法，接受受多重耐耐藥菌新新進(jìn)展、耐耐藥

36、新機(jī)機(jī)制、相相關(guān)的消消毒、隔隔離方法法、防控控措施的的培訓(xùn)；3、了解本本院多重重耐藥菌菌的流行行趨勢(shì)、危危險(xiǎn)因素素等相關(guān)關(guān)知識(shí)，指指導(dǎo)醫(yī)院院多重耐耐藥菌的的感染控控制；4、培訓(xùn)方方式：參參加各級(jí)級(jí)衛(wèi)生行行政部門門組織的的相關(guān)培培訓(xùn)班及及學(xué)術(shù)活活動(dòng)，學(xué)學(xué)習(xí)各種種專業(yè)文文獻(xiàn)。二、微生物物室工作人人員1、學(xué)習(xí)多多重耐藥藥菌最新新的檢測(cè)測(cè)技術(shù)、正正確判定定方法及及實(shí)驗(yàn)室室感染控控制知識(shí)識(shí)；2、學(xué)習(xí)多多重耐藥藥菌流行行病學(xué)、感感染危險(xiǎn)險(xiǎn)因素，接接受預(yù)防防與控制制醫(yī)院內(nèi)內(nèi)多重耐耐藥菌的的制度與與措施的的培訓(xùn)，掌掌握職業(yè)業(yè)防護(hù)與與職業(yè)暴暴露處置置相關(guān)知知識(shí)。3、培訓(xùn)方方式：參參加繼續(xù)續(xù)教育項(xiàng)項(xiàng)目、講講課、網(wǎng)

37、網(wǎng)絡(luò)教育育等，培培訓(xùn)時(shí)間間每年不不少于66學(xué)時(shí)。三、醫(yī)護(hù)人人員1、學(xué)習(xí)多多重耐藥藥菌流行行病學(xué)、感感染危險(xiǎn)險(xiǎn)因素、耐耐藥機(jī)制制方面的的知識(shí)；掌握多多重耐藥藥菌的診診斷、治治療、預(yù)預(yù)防和控控制措施施；2、加強(qiáng)合合理使用用抗菌藥藥物、消消毒隔離離、手衛(wèi)衛(wèi)生、個(gè)個(gè)人防護(hù)護(hù)、醫(yī)療療廢物等等相關(guān)知知識(shí)的培培訓(xùn)。3、培訓(xùn)方方式：參參加繼續(xù)續(xù)教育項(xiàng)項(xiàng)目、講講課、網(wǎng)網(wǎng)上學(xué)習(xí)習(xí)、面對(duì)對(duì)面指導(dǎo)導(dǎo)、科內(nèi)內(nèi)學(xué)習(xí)等等。四、保潔人人員1、不斷強(qiáng)強(qiáng)化多重重耐藥菌菌感染病病人所處處環(huán)境的的消毒、清清潔流程程、醫(yī)療療廢物處處置、手手衛(wèi)生知知識(shí)、個(gè)個(gè)人防護(hù)護(hù)的相關(guān)關(guān)知識(shí)的的培訓(xùn)；2、培訓(xùn)方方式：講講課、座座談、現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)對(duì)面等，

38、醫(yī)院感染管理科每年培訓(xùn)不少于2次，新上崗人員由保潔公司主管負(fù)責(zé)培訓(xùn)，科室護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)督導(dǎo)培訓(xùn)。生效日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職職業(yè)安全全防護(hù)制制度一、醫(yī)務(wù)人人員職業(yè)業(yè)安全防防護(hù)措施施應(yīng)當(dāng)遵遵照標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)預(yù)防原原則，對(duì)對(duì)所有病病人的血血液、體體液及被被血液、體體液污染染的物品品均視為為具有傳傳染性的的病源物物質(zhì)，接接觸這些些物質(zhì)時(shí)時(shí)，必須須采取防防護(hù)措施施。二、醫(yī)務(wù)人人員接觸觸病源物物質(zhì)時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)采取取以下措措施。1、醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)行行有可能能接觸病病人血液液、體液液的診療療和護(hù)理理操作時(shí)時(shí)必須帶帶手套，操操作完畢畢，脫去去手套后后立即洗洗手，必必要時(shí)進(jìn)進(jìn)行手消消毒。

39、2、在診療療、護(hù)理理操作過過程中，有有可能發(fā)發(fā)生血液液、體液液飛濺到到醫(yī)務(wù)人人員的面面部時(shí)，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)當(dāng)戴戴手套、具具有防滲滲透性能能的口罩罩、防護(hù)護(hù)眼鏡；有可能能發(fā)生血血液、體體液大面面積飛濺濺或者有有可能污污染醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的身體時(shí)時(shí)，還應(yīng)應(yīng)當(dāng)穿戴戴具有防防滲透性性能的隔隔離衣或或者圍裙裙。3、醫(yī)務(wù)人人員手部部皮膚發(fā)發(fā)生破損損，在進(jìn)進(jìn)行有可可能接觸觸病人血血液、體體液的診診療和護(hù)護(hù)理操作作時(shí)必須須戴雙層層手套。三、醫(yī)務(wù)人人員在進(jìn)進(jìn)行侵襲襲性診療療、護(hù)理理操作過過程中，要要保證充充足的光光線，并并特別注注意防止止被針頭頭、縫合合針、刀刀片等銳銳器刺傷傷或者劃劃傷。四、使用后后的銳器器應(yīng)當(dāng)直

40、直接放入入耐刺、防防滲漏的的利器盒盒，也可可使用具具有安全全性能的的注射器器、輸液液器以防防刺傷。禁禁止將使使用后的的一次性性針頭重重新套上上針頭套套。禁止止用手直直接接觸觸使用后后的針頭頭、刀片片等銳器器。五、使用紫紫外線消消毒時(shí)，不不得使紫紫外線光光源照射射到人，以以免引起起損傷。六、熱力消消毒、滅滅菌：操操作人員員接觸高高溫物品品和設(shè)備備時(shí)應(yīng)使使用防燙燙的棉手手套，著著長(zhǎng)袖工工裝；排排除壓力力蒸汽滅滅菌器泄泄漏故障障時(shí)應(yīng)進(jìn)進(jìn)行防護(hù)護(hù)，防止止皮膚的的灼傷七、壓力蒸蒸汽滅菌菌設(shè)備的的具體操操作步驟驟、常規(guī)規(guī)保養(yǎng)和和檢查措措施應(yīng)按按廠方說說明書的的要求嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行。八、液體化化學(xué)消毒毒、滅菌菌

41、，應(yīng)防防止對(duì)皮皮膚、粘粘膜的損損傷。修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染的的分級(jí)防防護(hù)管理理制度 一、 根據(jù)據(jù)衛(wèi)生部部醫(yī)院院感染管管理規(guī)范范及消消毒技術(shù)術(shù)規(guī)范制制定以下下內(nèi)容： 1、 工工作人員員上崗著著裝符合合要求（工工作帽、白白衣，必必要時(shí)戴戴口罩、手手套、隔隔離褲、隔隔離鞋、防防護(hù)鏡、防防護(hù)面罩罩）。 2、工作作人員發(fā)發(fā)生醫(yī)院院感染事事件以及及銳器傷傷、化學(xué)學(xué)燒傷應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)報(bào)告醫(yī)院院感染管管理辦公公室。 3、在進(jìn)進(jìn)行消毒毒工作時(shí)時(shí)工作人人員應(yīng)采采取自我我防護(hù)措措施，防防止因消消毒操作作不當(dāng)可可能造成成的人身身傷害。 二、各類類人員均均應(yīng)嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)院感染染

42、管理制制度，做做好個(gè)人人防護(hù)和和公共環(huán)環(huán)境的保保護(hù)，完完成操作作或離開開工作區(qū)區(qū)域時(shí)應(yīng)應(yīng)及時(shí)摘摘手套，嚴(yán)嚴(yán)禁工作作人員穿穿工作服服進(jìn)入食食堂、宿宿舍和醫(yī)醫(yī)院外環(huán)環(huán)境。 三、醫(yī)院院感染實(shí)實(shí)行分級(jí)級(jí)防護(hù)的的原則11、基本本防護(hù) 適用對(duì)對(duì)象：發(fā)發(fā)熱門(急)診診、腸道門門診以外外的從事事診療工工作的醫(yī)醫(yī)護(hù)技人人員。防護(hù)配備：白大衣衣、戴工工作帽和和醫(yī)用口口罩，必必要時(shí)配配備工作作褲、工工作鞋。 防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 2、加強(qiáng)防護(hù) 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員。 著裝要求：在基本本防護(hù)的的基礎(chǔ)上上根據(jù)診診療危險(xiǎn)險(xiǎn)程度，使使用以下下防護(hù)用用品。

43、隔隔離衣、防防護(hù)鏡、外外科口罩罩、手套套、面罩、鞋鞋套。 3、嚴(yán)密密防護(hù) 防護(hù)對(duì)對(duì)象：進(jìn)進(jìn)行有創(chuàng)創(chuàng)操作如如給呼吸吸道傳染染病病人人進(jìn)行氣氣管插管管、切開開吸痰時(shí)時(shí)。 防防護(hù)要求求：在加加強(qiáng)防護(hù)護(hù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，可可使用面面罩。 生效日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院臨床科室耐耐藥菌感感染報(bào)告告制度一、對(duì)確定定或可疑疑耐藥菌菌感染的的病例，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌等病原菌時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、）報(bào)告，監(jiān)控小組24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院

44、感染管理科。二、如出現(xiàn)現(xiàn)耐藥菌菌感染聚聚集性發(fā)發(fā)生或暴暴發(fā)流行行趨勢(shì)時(shí)時(shí)，臨床床科室要要立即報(bào)報(bào)告醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部及及醫(yī)院感感染管理理科，及時(shí)時(shí)采取有有效隔離離控制措措施。三、微生物物實(shí)驗(yàn)室室應(yīng)每季度向全全院公布一一次臨床床常見分分離細(xì)菌菌菌株及及其藥敏敏情況。如出現(xiàn)耐藥菌感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)于第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科。修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院多重耐藥菌菌感染預(yù)預(yù)防與控控制制度度一、加強(qiáng)多多重耐藥藥菌的醫(yī)醫(yī)院感染染管理，開開展多重重耐藥菌菌監(jiān)測(cè)，有有效預(yù)防防和控制制多重耐耐藥在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)的的傳播，保保障患者者安全，提提高醫(yī)療療

45、質(zhì)量。二、臨床科科室在接接診感染染性疾病病患者后后應(yīng)及時(shí)時(shí)送檢相相應(yīng)的病病原學(xué)標(biāo)標(biāo)本，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)、早期期診斷多多重耐藥藥菌感染染患者和和定植患患者。三、臨床科科室接到到“多重耐耐藥菌”報(bào)告或或感控專專職人員員監(jiān)測(cè)反反饋后，立立即報(bào)告告科主任任、護(hù)士士長(zhǎng)，采采取相應(yīng)應(yīng)的預(yù)防防控制措措施。如如確診為為醫(yī)院感感染的，必必須在224 小時(shí)內(nèi)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院院感染管管理科。四、對(duì)多重重耐藥菌菌感染患患者和定定植患者者在標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)預(yù)防的的基礎(chǔ)上上實(shí)施接接觸隔離離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。1、首選單單間隔離離，也可可以將同同類多重重耐藥菌菌感染者者或定植植者安置置在同一一房間。隔隔離病房房不足時(shí)時(shí)才考慮慮進(jìn)行床床邊

46、隔離離，不能能與氣管管插管、深深動(dòng)/靜脈脈留置導(dǎo)導(dǎo)管、有有開放傷傷口或者者免疫功功能抑制制患者安安置在同同一房間間。當(dāng)感感染者較較多時(shí)應(yīng)保護(hù)護(hù)性隔離離未感染染者。2、設(shè)置隔隔離病房房時(shí)，應(yīng)應(yīng)在門上上粘貼接接觸隔離離標(biāo)識(shí)，控控制無關(guān)關(guān)人員進(jìn)進(jìn)入。3、進(jìn)行床床邊隔離離時(shí)，在在床頭上上粘貼接接觸隔離離標(biāo)識(shí)，以以提醒醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員以及家家屬采取取床邊隔隔離措施施。當(dāng)實(shí)實(shí)施床旁旁隔離時(shí)時(shí)，應(yīng)先先診療護(hù)護(hù)理其他他病人，將將多重耐耐藥菌（MMDROO）感染染病人的的診療護(hù)護(hù)理操作作安排在在最后。4、應(yīng)盡量量減少與與感染者者或定植植者相接接觸的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員數(shù)量。5、嚴(yán)格遵遵守?zé)o菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程，特別別是實(shí)施

47、施中心靜靜脈置管管、氣管管切開、氣氣管插管管、留置置導(dǎo)尿、放放置引流流管等操操作時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)避免免污染，減減少感染染的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素。6、醫(yī)務(wù)人人員對(duì)患患者實(shí)施施診療護(hù)護(hù)理活動(dòng)動(dòng)過程中中，應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)格遵遵循醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手衛(wèi)生生規(guī)范，直直接接觸觸患者前前后、對(duì)對(duì)患者實(shí)實(shí)施診療療護(hù)理操操作前后后、接觸觸患者體體液或分分泌物前前后、摘摘手套后后等應(yīng)洗洗手或手手消毒。7、在實(shí)施施診療護(hù)護(hù)理操作作中，有有可能接接觸患者者的傷口口、潰爛爛面、黏黏膜、體體液、引引流液、分分泌物、排排泄物時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)戴手套套。與病病人或其其環(huán)境有有大面積積接觸或或病人有有大便失失禁等情情況時(shí)，需需要加穿穿隔離衣衣。離開開病人床床旁或

48、房房間時(shí)，須須把防護(hù)護(hù)用品脫脫下，并并洗手或或用快速速手消毒毒劑擦手手。8、對(duì)于診診療用儀儀器、器器械等(如血壓壓計(jì)、聽聽診器、體體溫表、輸輸液架)等應(yīng)專專用。其其他不能能專人專專用的物物品(如如輪椅、擔(dān)擔(dān)架)，在在每次使使用后必必須擦拭拭消毒。9、對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人員和和患者經(jīng)經(jīng)常接觸觸的物體體表面、設(shè)設(shè)備設(shè)施施表面，應(yīng)應(yīng)當(dāng)每天天進(jìn)行清清潔和擦擦拭消毒毒。使用用過的抹抹布、拖拖布必須須消毒處處理。10、銳器器放置在在銳器盒盒中，其其余醫(yī)療療廢物均均放置在在黃色垃垃圾袋中中按醫(yī)療療廢物處處置。11、感染染者或攜攜帶者應(yīng)應(yīng)隔離至至連續(xù)33個(gè)標(biāo)本本(每次次間隔24小小時(shí))培培養(yǎng)均陰陰性，方方可解除除隔離。

49、12、多重重耐藥菌菌感染或或者定植植患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診之前應(yīng)應(yīng)當(dāng)通知知接診的的科室，采采取相應(yīng)應(yīng)隔離措措施。五、加強(qiáng)抗抗菌藥物物使用管管理，合合理選擇擇抗菌藥藥物。修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)監(jiān)測(cè)與預(yù)預(yù)警管理理制度為繼續(xù)深入入貫徹衛(wèi)衛(wèi)生部抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則，進(jìn)進(jìn)一步加加強(qiáng)和規(guī)規(guī)范抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用管理，根根據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生部辦辦公廳關(guān)關(guān)于抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用管理有有關(guān)問題題的通知知（衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)政政發(fā)【220099】388號(hào)）等等文件精精神，結(jié)結(jié)合我院院工作實(shí)實(shí)際，制制定本制制度。一、及時(shí)向向臨床科科室發(fā)布布全院的的細(xì)菌耐耐藥情況況，做到到每季度度通報(bào)1

50、1次。該該工作由由藥劑科科、院感感科和檢檢驗(yàn)科共共同參與與完成。院院感科和和檢驗(yàn)科科負(fù)責(zé)提提供相關(guān)關(guān)的病原原學(xué)檢測(cè)測(cè)數(shù)據(jù)，藥藥劑科負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行行分析、評(píng)評(píng)價(jià)和總總結(jié)。細(xì)細(xì)菌耐藥藥分析結(jié)結(jié)果由院院感科向向全院公公布。二、針對(duì)主主要目標(biāo)標(biāo)細(xì)菌耐耐藥率的的不同，采采取不同同的預(yù)警警及處理理措施，以以指導(dǎo)臨臨床抗菌菌藥物合合理應(yīng)用用。1、對(duì)主要要目標(biāo)細(xì)細(xì)菌耐藥藥率超過過30%的抗菌菌藥物，應(yīng)應(yīng)及時(shí)將將預(yù)警信信息通報(bào)報(bào)臨床科科室醫(yī)務(wù)務(wù)人員。2、對(duì)主要要目標(biāo)細(xì)細(xì)菌耐藥藥率超過過40%的抗菌菌藥物，應(yīng)應(yīng)提示臨臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員慎慎重經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)用藥。3、對(duì)主要要目標(biāo)細(xì)細(xì)菌耐藥藥率超過過50%的抗菌菌藥物，應(yīng)應(yīng)提

51、示臨臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員參參照藥敏敏試驗(yàn)結(jié)結(jié)果選用用。4、對(duì)主要要目標(biāo)細(xì)細(xì)菌耐藥藥率超過過75%的抗菌菌藥物，應(yīng)應(yīng)暫停該該類抗菌菌藥物的的臨床應(yīng)應(yīng)用，根根據(jù)追蹤蹤細(xì)菌耐耐藥監(jiān)測(cè)測(cè)結(jié)果，再再?zèng)Q定是是否恢復(fù)復(fù)其臨床床應(yīng)用。三、嚴(yán)格控控制圍手手術(shù)期抗抗菌藥物物預(yù)防性性應(yīng)用的的管理，特特別是要要重點(diǎn)加加強(qiáng)類切口口手術(shù)預(yù)預(yù)防用藥藥的管理理。四、治療性性應(yīng)用抗抗菌藥物物需要有有指征，應(yīng)應(yīng)盡早查查明感染染病原，根根據(jù)病原原種類及及細(xì)菌藥藥物敏感感試驗(yàn)結(jié)結(jié)果選用用抗菌藥藥物。在在開始抗抗菌治療療前，先先留取相相應(yīng)標(biāo)本本，立即即送細(xì)菌菌培養(yǎng)，以以盡早明明確病原原菌和藥藥敏結(jié)果果。危重重患者在在未獲知知病原菌菌及藥敏敏

52、結(jié)果前前，先給給予抗菌菌藥物經(jīng)經(jīng)驗(yàn)治療療，獲知知細(xì)菌培培養(yǎng)及藥藥敏結(jié)果果后，對(duì)對(duì)療效不不佳的患患者調(diào)整整給藥方方案。五、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行抗菌菌藥物分分級(jí)管理理制度，特特別是加加強(qiáng)“特殊使使用”抗菌藥藥物的使使用和管管理。特特殊使用用的抗菌菌藥物需需由藥事事管理委委員會(huì)認(rèn)認(rèn)定、具具有抗感感染臨床床經(jīng)驗(yàn)的的感染或或相關(guān)專專業(yè)專家家及臨床床藥師共共同會(huì)診診同意，并并由具有有臨床科科主任或或主任醫(yī)醫(yī)師資格格的醫(yī)生生開具處處方后方方可使用用。六、醫(yī)院合合理用藥藥評(píng)價(jià)專專家組每每月對(duì)全全院抗菌菌藥物情情況進(jìn)行行評(píng)價(jià)分分析，并并將各科科室抗菌菌藥物使使用情況況列入考考核目標(biāo)標(biāo)。細(xì)菌耐藥監(jiān)監(jiān)測(cè)與預(yù)預(yù)警流程程病原學(xué)檢

53、測(cè)數(shù)據(jù)藥劑科進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)藥劑科進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)細(xì)菌耐藥分析結(jié)果臨床藥師進(jìn)行分析評(píng)價(jià)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過30%主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過40%主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過50%主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過30%主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過40%主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過50%主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過75%通報(bào)醫(yī)務(wù)人員暫停使用根據(jù)追蹤結(jié)果決定是否再用參照藥敏選用通報(bào)醫(yī)務(wù)人員暫停使用根據(jù)追蹤結(jié)果決定是否再用參照藥敏選用慎重經(jīng)驗(yàn)用藥修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院消毒滅菌效效果與環(huán)環(huán)境微生生物監(jiān)測(cè)測(cè)制度一、對(duì)使用用中消毒毒劑與滅滅菌劑進(jìn)進(jìn)行化學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)及及生物監(jiān)監(jiān)測(cè)：（1）使用用中消毒毒液每季季度監(jiān)測(cè)測(cè)一

54、次，細(xì)細(xì)菌菌落落總數(shù)應(yīng)應(yīng)1000cfuu/mll,不得得檢出致致病微生生物。（2）使用用中滅菌菌劑每月月監(jiān)測(cè)一一次，應(yīng)應(yīng)無菌生生長(zhǎng)。（3）無菌菌器械保保存液必必須無菌菌生長(zhǎng)。二、對(duì)壓力力蒸汽滅滅菌效果果進(jìn)行工工藝監(jiān)測(cè)測(cè)、化學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)、生生物監(jiān)測(cè)測(cè)，各個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)缺缺一不可可。工藝藝監(jiān)測(cè)（又又稱程序序監(jiān)測(cè)）每鍋進(jìn)行；化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶，監(jiān)測(cè)合格方可使用；生物監(jiān)測(cè)每周進(jìn)行，無菌生長(zhǎng)。預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，合格后方可使用。三、紫外線線消毒效效果的監(jiān)監(jiān)測(cè)：日日常監(jiān)測(cè)測(cè)和紫外外線燈管管照射強(qiáng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)測(cè)。強(qiáng)度度監(jiān)測(cè)每每半年一一次，有有日常監(jiān)

55、監(jiān)測(cè)、強(qiáng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)測(cè)記錄。使用的紫外線強(qiáng)度檢測(cè)指示卡，應(yīng)取得衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。監(jiān)測(cè)結(jié)果判判定: 普通 30ww 直管管型紫外外線燈，新新燈輻照照強(qiáng)度 90W/ccm2為合格格；使用用中紫外外線燈輻輻照強(qiáng)度度70W/ccm2 為合格格；300W 高高強(qiáng)度紫紫外線新新燈的輻輻照強(qiáng)度度170W/ccm2 為合格格。四 、血液液透析用用水及透透析液監(jiān)監(jiān)測(cè)：透析用用水、透透析液應(yīng)應(yīng)細(xì)菌培培養(yǎng)每月月1 次細(xì)菌菌數(shù)2000 fu/mml內(nèi)毒素素檢測(cè)至至少每 3個(gè)月1 次毒2 EEU/mml。透析液液細(xì)菌、內(nèi)內(nèi)毒素監(jiān)監(jiān)測(cè)每臺(tái)臺(tái)透析機(jī)機(jī)至少每每年檢測(cè)測(cè)一次。五、內(nèi)鏡的的消毒滅滅菌效果果監(jiān)測(cè)： 1、化

56、學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)：含含氯消毒毒劑、22%戊二二醛等應(yīng)應(yīng)每日使使用前監(jiān)監(jiān)測(cè)，并并做好記記錄，保保證消毒毒效果。消消毒劑使使用時(shí)間間不得超超過產(chǎn)品品說明書書規(guī)定的的使用期期限。生物監(jiān)測(cè)：采樣部部位為內(nèi)內(nèi)鏡的內(nèi)內(nèi)腔面質(zhì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：（1）消毒毒后內(nèi)鏡鏡（如喉喉鏡、氣氣管鏡、支支氣管鏡鏡、鼻竇竇鏡、胃胃鏡、腸腸鏡、乙乙狀結(jié)腸腸鏡、直直腸鏡等等）應(yīng)每每季度進(jìn)進(jìn)行生物物學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)并做好好監(jiān)測(cè)記記錄，其其合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總總數(shù)20cffu/件件，不得得檢出致致病菌。（2）滅菌菌后內(nèi)鏡鏡（如腹腹腔鏡、關(guān)關(guān)節(jié)鏡、膽膽道鏡、膀膀胱鏡、胸胸腔鏡、腦腦室鏡、宮宮腔鏡等等）應(yīng)每每月進(jìn)行行生物學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)并并做好監(jiān)監(jiān)測(cè)記錄錄，合格格標(biāo)

57、準(zhǔn)為為：無菌檢測(cè)測(cè)合格。六、環(huán)境微微生物監(jiān)監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)科室醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手、空空氣每季季監(jiān)測(cè)一次次，物體表表面每月月監(jiān)測(cè)一次次，監(jiān)測(cè)結(jié)果果合格并并做好記記錄。當(dāng)有醫(yī)醫(yī)院感染染流行，懷懷疑與醫(yī)醫(yī)院環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)有關(guān)時(shí)時(shí)，應(yīng)及及時(shí)監(jiān)測(cè)測(cè)。其他科科室必要要時(shí)監(jiān)測(cè)測(cè)。修訂日期：20113年44月233日濟(jì)南市第三三人民醫(yī)醫(yī)院消毒滅菌與與隔離制制度一、認(rèn)真貫貫徹執(zhí)行行醫(yī)院院感染管管理辦法法、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)消毒技技術(shù)規(guī)范范（220122版）、消消毒管理理辦法、中中華人民民共和國國傳染病病防治法法、中中華人民民共和國國傳染病病防治法法實(shí)施細(xì)細(xì)則、醫(yī)醫(yī)療廢物物管理辦辦法醫(yī)院空空氣凈化化管理規(guī)規(guī)范等法律律法規(guī)。二、醫(yī)

58、務(wù)人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（一）進(jìn)入入人體無無菌組織織、器官官、腔隙隙或接觸觸人體破破損皮膚膚、破損損粘膜、組組織的診診療器械械、器具具和物品品必須達(dá)達(dá)到滅菌菌水平。（二）接觸觸完整皮膚膚、完整整粘膜的的診療器器械、器器具和物物品必須須達(dá)到消消毒水平平。（三三）各種種用于注注射、穿穿刺、采采血等有有創(chuàng)操作作的醫(yī)療療器具必必須一用用一滅菌菌。（四）醫(yī)療療機(jī)構(gòu)使使用的消消毒藥械械、一次次性醫(yī)療療器械和和器具應(yīng)應(yīng)當(dāng)符合合國家有有關(guān)規(guī)定定。一次次性使用用的醫(yī)療療器械、器器具不得得重復(fù)使使用。（五）重復(fù)復(fù)使用的的診療器器械、器器具和

59、物物品使用用后應(yīng)先先清洗，再再進(jìn)行消消毒或滅滅菌。（六）被朊朊毒體、氣氣性壞疽疽及突發(fā)發(fā)原因不不明的傳傳染病病病原體污污染的診診療器械械、器具和物品品，一次次性診療療器械、器器具、物物品使用用后用雙雙層密閉閉封裝焚焚燒處理理，可重復(fù)使用用診療器器械、器器具、物物品使用用后按照照醫(yī)療療機(jī)構(gòu)消消毒技術(shù)術(shù)規(guī)范要要求，正確處處理。三、根據(jù)物物品污染染后導(dǎo)致致感染的的風(fēng)險(xiǎn)高高低，物物品上污污染微生生物的種種類、數(shù)數(shù)量及物物品的性性能選擇擇相應(yīng)的的消毒或或滅菌方方法。（一）滅菌菌1、耐熱、耐耐濕診療療器械、器器具、物物品的滅滅菌首選選壓力蒸蒸汽滅菌菌如手術(shù)術(shù)器械、器器具和物物品，各各種穿刺刺針等物物品。所

60、所有縫線線不應(yīng)重重復(fù)滅菌菌使用。2、不耐熱熱、不耐耐濕診療療器械、器器具、物物品的滅菌宜宜采用過過氧化氫氫低溫等等離子滅滅菌，如電子子儀器、光光學(xué)儀器器、塑料料制品、陶陶瓷、及及金屬制制品物品品等。紙紙質(zhì)制品品、化纖纖制品不不適宜過過氧化氫氫低溫等等離子滅滅菌。3、耐熱、不不耐濕、蒸汽或或氣體不不能穿透透物品的的滅菌如如玻璃、金金屬、油油劑類和和干粉類類等物品品應(yīng)采用用干熱滅滅菌。4、無條件件時(shí)可采用用滅菌浸浸泡滅菌菌。內(nèi)窺窺鏡可選選用2%戊二醛醛浸泡滅滅菌，更更換滅菌菌劑時(shí)，必必須對(duì)浸浸泡滅菌菌物品的的容器進(jìn)進(jìn)行滅菌菌處理。 （二）消毒毒1、消毒首首選物理理方法，不不能用物物理方法法消毒的的