休克的治療-課件

1、休克的治療血流動力學(xué)的啟示1PPT課件休克的治療血流動力學(xué)的啟示1PPT課件休克？Shock？打擊，震蕩病因分類血流動力學(xué)分類2PPT課件休克？Shock？打擊，震蕩2PPT課件休克低容量性分布性梗阻性心源性3PPT課件休克低容量性分布性梗阻性心源性3PPT課件休克的治療血壓乳酸目標導(dǎo)向、定量管理4PPT課件休克的治療血壓乳酸目標導(dǎo)向、定量管理4PPT課件什么是血流動力學(xué)？血流+動力血流動力學(xué)是研究血液及其組成成分在機體內(nèi)運動特點和規(guī)律的科學(xué)。血流動力學(xué)治療與監(jiān)測不同，是以血流動力學(xué)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)機體實時狀態(tài)和反應(yīng)，進行以目標為導(dǎo)向的定量治療。血流動力學(xué)治療不限于休克，而涉及重癥治療從病因到

2、預(yù)后的全過程。5PPT課件什么是血流動力學(xué)？血流+動力5PPT課件啟示流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學(xué)治療6PPT課件啟示流量指標的最高優(yōu)先等級6PPT課件一、流量指標的最高優(yōu)先等級流量是核心，是準則 有效循環(huán)血量減少/氧輸送不足 流量改變流量是關(guān)鍵，是基礎(chǔ) “血壓正常的休克” BP的主要作用是將CO分配到機體各個器官，而CO是BP形成的前提 心室-動脈偶聯(lián) 液體復(fù)蘇VR增加CO增加血流動力學(xué)指標可多層面定性或定量應(yīng)用 張力性容量、非張力性容量、MSFP7PPT課件一、流量指標的最高優(yōu)先等級流量是核心，是準則7PPT課件流量指標的最高優(yōu)先等級右

3、心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學(xué)治療8PPT課件流量指標的最高優(yōu)先等級8PPT課件二、右心功能從幕后走到臺前遮擋在左心陰影里的右心9PPT課件二、右心功能從幕后走到臺前遮擋在9PPT課件左右心室的特點右心室 肌肉薄、收縮力弱、順應(yīng)性高（急性擴張） 正常時右心不足以使PAP40mmHg 降低CVPVR=CO VR不變時，予強心仍無法增加CO左心室 肌肉厚、心縮力強、壓力高10PPT課件左右心室的特點右心室10PPT課件右室壓力負荷對左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導(dǎo)致左心室輸出量減少；其次，右心室的壓力變化會通過室間隔傳導(dǎo)至左心室，當右心室舒張末壓超過左心室舒張末

4、壓時，室間隔會在舒張期凸向左心室，左心室充盈隨之降低，心輸出量下降“恃弱凌強”第三，右心室容量負荷通過心包壓力的傳導(dǎo)影響左心室的輸出量。11PPT課件右室壓力負荷對左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導(dǎo)致左心流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學(xué)治療12PPT課件流量指標的最高優(yōu)先等級12PPT課件三、中心靜脈壓越低越好13PPT課件三、中心靜脈壓越低越好13PPT課件新的理解、價值易獲得，直接測量，干擾少，應(yīng)用時間長CVP=容量“CVP無用論”CVP=壓力 MSFP-CVP=VR=CO 液體復(fù)蘇提高MSFP，而不是CVP14PPT課件新的理解、價

5、值易獲得，直接測量，干擾少，應(yīng)用時間長14PPT重要認識轉(zhuǎn)變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量，更不是流量，是一個重要的認識轉(zhuǎn)變。CVP受右心功能和VR共同影響VR的影響因素： 張力容量、靜脈血管順應(yīng)性、靜脈回流阻力、RAP（CVP）CVP越低越好！15PPT課件重要認識轉(zhuǎn)變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量“高CVP是一種病”器官血流淤滯過高的液體負荷導(dǎo)致重癥患者發(fā)病率和病死率升高ALI患者中，限制性輸液，保持較低CVP有利于預(yù)后，AKI更低心衰時，CVP與腎功能惡化程度相關(guān)維持最低水平的CVP，不但有利于靜脈回流，還可起到器官保護作用16PPT課件“高CVP是一

6、種病”器官血流淤滯16PPT課件流量指標的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學(xué)治療17PPT課件流量指標的最高優(yōu)先等級17PPT課件四、休克病因的血流動力學(xué)治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對減少心源性休克：泵動力不足分布性休克：血流走向異常梗阻性休克：血流主要通路受阻均直接影響了血流動力學(xué)指標，治療也必須根據(jù)血流動力學(xué)變化選擇治療方法并控制治療程度18PPT課件四、休克病因的血流動力學(xué)治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對減少1初始原因的血流動力學(xué)治療BP下降COSVRCO前負荷收縮力SVR分布其它19PPT課件初始原因的血流動力學(xué)治療BP下降COSVRCO前負荷收縮力

7、S初始原因的血流動力學(xué)治療休克的血流動力學(xué)治療是目標導(dǎo)向的量化治療，根據(jù)目標指標的變化過程，確定治療起點，推進和引導(dǎo)病程發(fā)展過程。20PPT課件初始原因的血流動力學(xué)治療休克的血流動力學(xué)治療是目標導(dǎo)向的量化繼發(fā)原因的血流動力學(xué)治療失血性原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，?jīng)早期液體復(fù)蘇和徹底止血后，如患者仍處于休克狀態(tài)，通常已經(jīng)不再是低容量性休克，而可能是分布性休克或其他兩類休克。分布性休克可以是組織低灌注或其他伴隨因素的直接后果。21PPT課件繼發(fā)原因的血流動力學(xué)治療失血性原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘耍?jīng)早期超聲對下腔靜脈寬度和變異度的測量可預(yù)測液體復(fù)蘇的有效性對心包、胸腔、甚至腹腔內(nèi)積液的發(fā)現(xiàn)可直接提出針對病

8、因的治療監(jiān)測血乳酸或混合靜脈血氧飽和度變化，反映休克的后果，則直接將對休克的治療引向組織氧代謝水平22PPT課件超聲對下腔靜脈寬度和變異度的測量可預(yù)測液體復(fù)蘇的有效性22P23PPT課件23PPT課件休克實例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識障礙2小時”；2天前出現(xiàn)排黃色稀水樣便，10余次天，伴腹痛、發(fā)熱，自測體溫最高37.8，無嘔吐，未及時診療，2小時前再次排便后家人發(fā)現(xiàn)意識模糊，反應(yīng)遲鈍，急診我院，發(fā)病以來，進食量少，尿量不詳。既往高血壓病史，平素140-150/50-70mmHg24PPT課件休克實例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識障礙2小休克實例入院查體：T 38

9、，HR 138次分，Bp 75/38mmHg，SPO2測不出，R 30次分，四肢末梢冰冷，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音，腹肌軟，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。血氣分析：PH 7.30 PaCO2 29mmHg PaO2 68mmHg BE 10mmol/l Lac 6.8mmol/l血壓低，心率快，乳酸高，存在組織灌注不足，啟動復(fù)蘇25PPT課件休克實例入院查體：T 38，HR 138次分，Bp 75/快速評估診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮膚、尿量、神志），乳酸高500ml晶體液體30min快速靜滴，備去甲腎上腺素準備深靜脈及有創(chuàng)動脈準備穿刺同時CCUE方案超聲評估

10、迅速獲得一對血氣結(jié)果明確休克類型，并制定治療目標，評估療效26PPT課件快速評估診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮膚、尿量、神該患者快速輸液后，心率降至110次分，血壓升至95/40mmHgCVP 3mmHg，HR110次分，Gap 11mmHg，ScvO2 55%，MAP 65mmHg，Lac 6.9mmollCVP 5mmHg，HR 90次分，Gap 5mmHg，ScvO2 72%，MAP 70mmHg，Lac 7.2mmoll根據(jù)基礎(chǔ)血壓，加量去甲腎上腺素將MAP提升至80mmHg，監(jiān)測血乳酸降至5.8mmoll27PPT課件該患者快速輸液后，心率降至110次分，血壓升至95/40m目標與目的CVP 56mmHg，HR 90100次分MAP 80mmHg乳酸應(yīng)能逐步降至2mmoll28PPT課件目標與目的CVP 56mmHg，HR 90100次分2重癥超聲可視化的聽診器29PPT課件重癥超聲可視化的聽診器29PPT課件小結(jié)血流動力學(xué)通過其