偏頭痛胡昕課件

1、偏頭痛偏頭痛主 訴： 反復(fù)頭痛20年，復(fù)發(fā)加重3月現(xiàn)病史： 患者于20+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)不伴心慌、心累、氣促，無(wú)頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無(wú)黑蒙、眼花以及視幻聽(tīng)幻等先兆癥狀，患者自覺(jué)15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺(jué)壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺(jué)頭

2、痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無(wú)頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“頭痛待診收入我科，入院癥見(jiàn)：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。近期體重?zé)o明顯下降。既往史：數(shù)十年血管神經(jīng)性頭痛病史，曾多次在瀘醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科住院治療。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病等病史，無(wú)輸血史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及中毒史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于本地，長(zhǎng)于本地，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。 婚育史(女性患者的月經(jīng)史)：已婚，育有1女，家人均體

3、健。 家族史：其母及姐妹均有頭痛病史。主 訴： 反復(fù)頭痛20年，復(fù)發(fā)加重3月全身體格檢查：步入病房，神清、精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚、粘膜無(wú)出血點(diǎn)、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，鼻中隔不偏曲，鼻竇及乳突區(qū)無(wú)壓痛，雙側(cè)眼球無(wú)突出，球結(jié)膜及瞼結(jié)膜無(wú)充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大形圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，唇無(wú)發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大。呼吸平穩(wěn)，未見(jiàn)三凹征，頸軟氣管居中，甲狀腺不腫，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺語(yǔ)顫對(duì)等，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)

4、心包摩擦音，周?chē)苷麝幮?。腹平坦，未?jiàn)腹壁靜脈曲張及胃腸型蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，約4次/分，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。Murphy征陰性，麥?zhǔn)险麝幮?。脊柱四肢無(wú)畸形活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，二陰未查，神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射存在，頸阻陰性，四肢肌力、肌張力正常，腱反射存在。記憶力、計(jì)算能力稍有下降。雙側(cè)巴氏征、戈登征、奧本海姆征、查多克征陰性。全身體格檢查：步入病房，神清、精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。胃鏡（2013-5-30瀘醫(yī)附院 ）示慢性糜爛性胃炎，十二指腸球炎。成都363 MR

5、I示：鞍內(nèi)偏右側(cè)稍低信號(hào)結(jié)節(jié)，不除外垂體微腺瘤可能。心肌三項(xiàng)、甲功7項(xiàng)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、凝血均未見(jiàn)異常。胸片示：心肺未見(jiàn)明顯異常。頸動(dòng)脈彩超未見(jiàn)明顯異常，心臟彩超示：三尖瓣反流（輕度），左室收縮、舒張功能正常；全腹部彩超示宮頸囊腫，子宮萎縮。TCD正常。頭顱磁共振：1、頭顱MRI平掃未見(jiàn)明確異常征象，2、右側(cè)椎動(dòng)脈稍細(xì)小。輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。胃鏡（我院心內(nèi)科出院帶藥：尼美舒利分散片 100mg bid 氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新) 10mg bid 鹽酸奈福泮片 20mg tid 谷維素片 10mg tid 苯甲酸利扎曲普坦片 5mg bid 羅通定

6、片 60ng tid 蛭龍活血通瘀膠囊 1.2g tid我院心內(nèi)科出院帶藥：尼美舒利分散片 100mg bid 腦電圖：輕度異常腦電圖。TCD：腦血管彈性，順應(yīng)性降低，椎基底動(dòng)脈供血不足。頸部血管彩超：左側(cè)頸動(dòng)脈竇部粥樣斑塊形成，腹部彩超：子宮萎縮。心臟彩超：三尖瓣反流（輕度），左室收縮功能正常，舒張功能減低。頭顱MRI：1、頭顱MRI平掃未見(jiàn)明顯異常征象。2、右側(cè)椎動(dòng)脈稍細(xì)小。3、頸腰椎退變；C2-7，L5-S1椎間盤(pán)變性，C4-6、L5-S1椎間盤(pán)膨出。胸片：雙肺紋理增多。胃鏡檢查：充血滲出性胃炎伴糜爛：全胃炎胃竇為（輕-中度）。腦電圖：輕度異常腦電圖。TCD：腦血管彈性，順應(yīng)性降低，椎基

7、病人的困惑：我得了什么病？偏頭痛緊張型頭痛神經(jīng)血管性頭痛繼發(fā)性頭痛其他病人的困惑：我得了什么病？5-HT,CGRP, NO心肌三項(xiàng)、甲功7項(xiàng)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、凝血均未見(jiàn)異常。輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。副交感根部分來(lái)自面神經(jīng)分支；咽最上部和鼻甲以上黏膜進(jìn)針的深度通過(guò)前后位投照判斷。我院心內(nèi)科出院帶藥：尼美舒利分散片 100mg bid 氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新) 10mg bid 鹽酸奈福泮片 20mg tid 谷維素片 10mg tid 苯甲酸利扎曲普坦片 5mg bid 羅通定片 60ng tid 蛭龍活血通瘀膠囊 1.咽最上部和鼻甲以上黏膜進(jìn)針的深度

8、通過(guò)前后位投照判斷。先兆癥狀（超過(guò)一小時(shí)，肢體無(wú)力，與以往先兆不同）交感根Postsynaptic前后位見(jiàn)針尖達(dá)中鼻甲外側(cè)壁，側(cè)位見(jiàn)針尖達(dá)蝶腭窩的中上1/3處張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社取患側(cè)在上側(cè)臥位體位進(jìn)針，先在CT掃描下，明確蝶腭窩的圖像，確定其中上1/3處的位置點(diǎn)，測(cè)量從皮膚到蝶腭窩的進(jìn)針深度，用激光定位線標(biāo)明患側(cè)面頰最佳進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)可采用全程透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，激光定位線于針尾保持一致，可順利進(jìn)入蝶腭窩，通過(guò)CT掃描確定針尖的位置，給予造影劑造影輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。呼吸平穩(wěn)，未見(jiàn)三凹征，頸軟氣管居中，甲狀腺不腫，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流

9、征陰性，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺語(yǔ)顫對(duì)等，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。全身體格檢查：步入病房，神清、精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。2、鼻腔內(nèi)粘膜阻滯法：用1的卡因或4的利多卡因液，棉簽浸透后插入患側(cè)鼻腔達(dá)中鼻甲水平，并向患側(cè)抵緊棉簽約30分鐘，觀察患者疼痛減輕情況，持續(xù)時(shí)間，如用藥后疼痛緩解后疼痛又有反復(fù)，說(shuō)明診斷性阻滯有效，可以考慮行射頻治療。此神經(jīng)節(jié)有三根:副交感根;病人的困惑：頭痛時(shí)常感到血管博動(dòng)，上次大夫讓我作腦血流圖也說(shuō)我有血管痙攣，那頭痛是不是因?yàn)槟X血管病造成的？是不是5-HT,CGRP, NO病人的困惑：頭痛時(shí)常感到血病人的困惑：頭痛都是從頸

10、部開(kāi)始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生，那頭痛是不是與頸椎病有關(guān)？是不是病人的困惑：頭痛都是從頸部開(kāi)始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生病人的困惑：止痛片的安全性？服用更安全的止痛藥物進(jìn)行按摩理療活血化瘀、擴(kuò)血管治療不要服用止痛片其他病人的困惑：止痛片的安全性？無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)警惕繼發(fā)性頭痛的因素-Red flag霹靂樣頭痛大于50歲或小于10歲新發(fā)的頭痛持續(xù)性清晨頭痛，伴有先兆惡性腫瘤患者或HIV感染，新發(fā)頭痛進(jìn)展性頭痛，逐漸加重超過(guò)數(shù)周頭痛和體位改變有關(guān)先兆癥狀（超過(guò)一小時(shí)，肢體無(wú)力，與以往先兆不同）神經(jīng)系統(tǒng)檢查有定位體征警惕繼發(fā)性頭痛的因素-Red flag霹靂樣頭痛最常見(jiàn)繼發(fā)性頭

11、痛顱內(nèi)腫瘤等占位性病變CNS感染蛛網(wǎng)膜下腔出血顳動(dòng)脈炎腦靜脈血栓形成最常見(jiàn)繼發(fā)性頭痛顱內(nèi)腫瘤等占位性病變Stewart WF, Lipton RB, et al. JAMA. 1992;267(1):64-69. 偏頭痛患病率20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）Stewart WF, Lipton RB, et al. 世界衛(wèi)生組織把嚴(yán)重偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙、癡呆并列為最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾病。 世界衛(wèi)生組織把嚴(yán)重偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙、癡呆并列臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見(jiàn)的前驅(qū)癥狀 臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最

12、常見(jiàn)的前驅(qū)臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來(lái)源病人數(shù)惡心嘔吐畏光畏聲視覺(jué)異常頭暈Selby and Lance,1960500875582不祥4172Lance and Anthony, 1966500935549不祥33不祥Olesen, 19787508647不祥不祥20不祥Davis et al, 1991354無(wú)先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussen et al, 199174082508386NR NR還可伴有眼花、鼻塞、饑餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等癥狀 臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來(lái)源病人數(shù)惡心嘔

13、吐畏光畏聲視覺(jué)異常頭暈Se 遺傳因素 60的偏頭痛患者有家族史其一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的24倍雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險(xiǎn) 度為0.280.34，高于雙卵雙胎（0.120.18）, 提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德?tīng)栠z傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。 遺傳因素 60的偏頭痛患者有家族史進(jìn)針的深度通過(guò)前后位投照判斷。Pacheco Leo警惕繼發(fā)性頭痛的因素-Red flag世界衛(wèi)生組織把嚴(yán)重偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙、癡呆并列為最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾病。1 、同射頻穿刺方法相同（見(jiàn)下面操作），穿刺成功后注入2利多卡因1ml；也可用于治療非典型三叉神經(jīng)痛

14、或三叉神經(jīng)第二支疼痛；頭顱磁共振：1、頭顱MRI平掃未見(jiàn)明確異常征象，2、右側(cè)椎動(dòng)脈稍細(xì)小。取患側(cè)在上側(cè)臥位體位進(jìn)針，先在CT掃描下，明確蝶腭窩的圖像，確定其中上1/3處的位置點(diǎn)，測(cè)量從皮膚到蝶腭窩的進(jìn)針深度，用激光定位線標(biāo)明患側(cè)面頰最佳進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)可采用全程透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，激光定位線于針尾保持一致，可順利進(jìn)入蝶腭窩，通過(guò)CT掃描確定針尖的位置，給予造影劑造影胸片示：心肺未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超：三尖瓣反流（輕度），左室收縮功能正常，舒張功能減低。現(xiàn)病史： 患者于20+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、

15、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)不伴心慌、心累、氣促，無(wú)頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無(wú)黑蒙、眼花以及視幻聽(tīng)幻等先兆癥狀，患者自覺(jué)15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺(jué)壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自覺(jué)頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無(wú)頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“

16、頭痛待診收入我科，入院癥見(jiàn)：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。Postsynaptic蝶腭神經(jīng)節(jié)為副交感神經(jīng)節(jié)，與面神經(jīng)的心界不大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音，周?chē)苷麝幮?。張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社也可用于治療非典型三叉神經(jīng)痛或三叉神經(jīng)第二支疼痛；取患側(cè)在上側(cè)臥位體位進(jìn)針，先在CT掃描下，明確蝶腭窩的圖像，確定其中上1/3處的位置點(diǎn)，測(cè)量從皮膚到蝶腭窩的進(jìn)針深度，用激光定位線標(biāo)明患側(cè)面頰最佳進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)可采用全程透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，激光定位線于針尾保持一致，可順利進(jìn)入蝶腭窩，通過(guò)CT掃描確定針尖的位置，給予造影劑造影以推開(kāi)組織的方

17、式推進(jìn)，特別在血管、神經(jīng)部位穿刺損傷小，需借助外套管針穿刺進(jìn)針。取患側(cè)在上側(cè)臥位體位進(jìn)針，先在CT掃描下，明確蝶腭窩的圖像，確定其中上1/3處的位置點(diǎn)，測(cè)量從皮膚到蝶腭窩的進(jìn)針深度，用激光定位線標(biāo)明患側(cè)面頰最佳進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)可采用全程透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，激光定位線于針尾保持一致，可順利進(jìn)入蝶腭窩，通過(guò)CT掃描確定針尖的位置，給予造影劑造影其感覺(jué)根部分來(lái)自上頜神經(jīng)分支；蝶腭神經(jīng)節(jié)可用于各種面部疼痛，尤其是非典型面部疼痛綜合征；發(fā)病機(jī)制 血管源性學(xué)說(shuō)-硝酸甘油-麥角胺 皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說(shuō) 離子學(xué)說(shuō) 托吡胺，加巴噴丁，阿米替林神經(jīng)血管學(xué)說(shuō) 刺激三叉神經(jīng)節(jié)，釋放炎癥遞質(zhì)進(jìn)針的深度通過(guò)前后位投照判斷

18、。發(fā)病機(jī)制 血管源性學(xué)說(shuō)-硝酸甘皮層擴(kuò)散抑制（CSD）Pacheco Leo各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動(dòng)擴(kuò)散性抑制，由刺激部位向周?chē)M織呈波浪式 擴(kuò)展，造成持久低灌注。皮層擴(kuò)散抑制（CSD）Pacheco Leo各種因素刺激使5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)5-HT,CGRP, NO硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresyn治療原則給予患者必要的疾病常識(shí)和安慰避

19、免誘因，養(yǎng)成規(guī)律的生活方式充分利用非藥物治療手段，如休息、理療、放松、認(rèn)知行為、生物反饋治療等急性發(fā)作治療：止痛(NSAID,麥角胺，曲坦)、消除伴隨的不適、恢復(fù)日常功能、結(jié)束發(fā)作過(guò)程預(yù)防治療：降低頭痛頻率、減輕頭痛程度、縮短頭痛時(shí)間（托吡酯、阿米替林、氟桂利嗪等）記錄頭痛日記，定期隨訪，重新評(píng)估治療方案治療原則給予患者必要的疾病常識(shí)和安慰急性頭痛的治療非藥物治療藥物治療非特異治療：止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐藥、皮質(zhì)激素等特異治療：麥角胺、選擇性5HT1B/1D激動(dòng)劑盡早足量使用（一旦確定為偏頭痛發(fā)作），但不過(guò)頻使用止痛藥物（每周不超過(guò)23天）藥物種類(lèi)、給藥途徑的選擇急性頭痛的治療非藥物治療蝶腭神經(jīng)

20、節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)也稱(chēng)翼腭神經(jīng)節(jié)呈三角形，直徑約5mm。位于翼腭窩內(nèi)，在蝶腭孔的外側(cè)，翼管的前端。在翼腭窩內(nèi)的確切位置，常因蝶竇的大小和形狀而異。 蝶腭神經(jīng)節(jié)為副交感神經(jīng)節(jié)，與面神經(jīng)的巖（淺）大神經(jīng)關(guān)系密切，與上頜神經(jīng)的關(guān)系較小。此神經(jīng)節(jié)有三根:副交感根; 交感根 感覺(jué)根；分支含有感覺(jué)纖維、血管運(yùn)動(dòng)纖維及腺體分泌纖維等。蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)也稱(chēng)翼腭神經(jīng)節(jié)巖大神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)副交感根（parasympathetic root） 中間神經(jīng)的內(nèi)臟傳出纖維翼管神經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)換元鼻支、腭支上頜神經(jīng)淚腺顴顳神經(jīng)淚腺神經(jīng)顴神經(jīng)鼻腔、腭、咽部小腺體張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社巖大

21、神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)副交感根（parasympathe交感根（sympathetic root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)巖深神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈叢翼管神經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)破裂孔顳骨巖部尖端巖大神經(jīng)張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社交感根（sympathetic root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)感覺(jué)根（sensory root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)上頜神經(jīng)2、3條小分支膝神經(jīng)節(jié)的感覺(jué)纖維翼腭神經(jīng)巖大神經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社感覺(jué)根（sensory root）蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)上頜神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)分支蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)上升眶支后篩竇及蝶竇的黏膜向下腭神經(jīng)腭大、中、小神經(jīng)硬腭、

22、軟腭扁桃體、鼻腔黏膜向后咽支內(nèi)側(cè)鼻后支咽最上部和鼻甲以上黏膜咽鼓管開(kāi)口和蝶竇黏膜鼻中隔黏膜、犁鼻器、硬腭前部黏膜張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社蝶腭神經(jīng)節(jié)分支蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖基礎(chǔ)蝶腭神經(jīng)節(jié)上升眶支后篩竇及蝶全身皮膚、粘膜無(wú)出血點(diǎn)、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，鼻中隔不偏曲，鼻竇及乳突區(qū)無(wú)壓痛，雙側(cè)眼球無(wú)突出，球結(jié)膜及瞼結(jié)膜無(wú)充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大形圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，唇無(wú)發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大。此神經(jīng)節(jié)有三根:副交感根;60的偏頭痛患者有家族史Stewart WF, Lipton RB, et al.全身體格檢查：步入病房，神清、精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自

23、動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。2、右側(cè)椎動(dòng)脈稍細(xì)小。副交感根部分來(lái)自面神經(jīng)分支；其感覺(jué)根部分來(lái)自上頜神經(jīng)分支；以推開(kāi)組織的方式推進(jìn)，特別在血管、神經(jīng)部位穿刺損傷小，需借助外套管針穿刺進(jìn)針。進(jìn)針的深度通過(guò)前后位投照判斷。關(guān)于彎、鈍針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯及射頻中的應(yīng)用。Stewart WF, Lipton RB, et al.交感根（sympathetic root）蝶顎神經(jīng)窩穿刺示意圖蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯或射頻的臨床適應(yīng)癥輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）1 、同射頻穿刺方法相同（見(jiàn)下面操作），穿刺成功后注入2利多卡因1ml；副交感根（paras

24、ympathetic root）胃鏡（2013-5-30瀘醫(yī)附院 ）示慢性糜爛性胃炎，十二指腸球炎。頭痛時(shí)常感到血管博動(dòng)，上次大夫讓我作腦血流圖也說(shuō)我有血管痙攣，那頭痛是不是因?yàn)槟X血管病造成的？皮層擴(kuò)散抑制（CSD）蝶腭神經(jīng)節(jié)在解剖學(xué)上具有相對(duì)特殊性：副交感根部分來(lái)自面神經(jīng)分支；鼻中隔黏膜、犁鼻器、硬腭前部黏膜Murphy征陰性，麥?zhǔn)险麝幮?。射頻治療是一種熱效應(yīng)下的毀損（破壞性）治療，治療前特別強(qiáng)調(diào)診斷性阻滯有效才可實(shí)施。Stewart WF, Lipton RB, et al.副交感根部分來(lái)自面神經(jīng)分支；輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。張朝佑等，人體解剖學(xué)第三版，人民衛(wèi)

25、生出版社Presynaptic5ml-1ml歐乃派克，動(dòng)態(tài)觀察造影劑的走向，前后位見(jiàn)造影劑附于鼻腔的外側(cè)，側(cè)位見(jiàn)充盈于蝶腭窩，無(wú)入血現(xiàn)象，無(wú)造影劑進(jìn)入鼻腔、進(jìn)入顱底、進(jìn)入眼眶內(nèi)現(xiàn)象。脊柱四肢無(wú)畸形活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，二陰未查，神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射存在，頸阻陰性，四肢肌力、肌張力正常，腱反射存在。蝶腭神經(jīng)節(jié)在解剖學(xué)上具有相對(duì)特殊性：急性發(fā)作治療：止痛(NSAID,麥角胺，曲坦)、消除伴隨的不適、恢復(fù)日常功能、結(jié)束發(fā)作過(guò)程Presynaptic我院心內(nèi)科出院帶藥：尼美舒利分散片 100mg bid 氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新) 10mg bid 鹽酸奈福泮片 20mg tid 谷維素片

26、 10mg tid 苯甲酸利扎曲普坦片 5mg bid 羅通定片 60ng tid 蛭龍活血通瘀膠囊 1.蝶顎神經(jīng)窩穿刺示意圖蝶腭神經(jīng)節(jié)為副交感神經(jīng)節(jié)，與面神經(jīng)的呈三角形，直徑約5mm。進(jìn)針的深度通過(guò)前后位投照判斷。全身皮膚、粘膜無(wú)出血點(diǎn)、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官臨 床 意 義 蝶腭神經(jīng)節(jié)在解剖學(xué)上具有相對(duì)特殊性：其感覺(jué)根部分來(lái)自上頜神經(jīng)分支；副交感根部分來(lái)自面神經(jīng)分支；交感根來(lái)自頸動(dòng)脈叢和巖深神經(jīng)。節(jié)后神經(jīng)分支分布于眼眶、鼻、咽和上腭等頭面部區(qū)域。臨 床 意 義 蝶腭神經(jīng)節(jié)在解剖學(xué)上具有相對(duì)特殊性：蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯或射頻的臨床適應(yīng)癥蝶腭神經(jīng)節(jié)可用于各種面部疼痛，尤其是非典型面部疼痛

27、綜合征；也可用于治療非典型三叉神經(jīng)痛或三叉神經(jīng)第二支疼痛；以及一些頭痛，如偏頭痛、叢集性頭痛和其他疼痛綜合癥。關(guān)于治療效果，目前文獻(xiàn)報(bào)道和臨床研究觀察并不很多，還需進(jìn)一步的大量的臨床觀察來(lái)證實(shí)。蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯或射頻的臨床適應(yīng)癥蝶腭神經(jīng)節(jié)可用于各種面部疼步驟：診斷性阻滯：射頻治療是一種熱效應(yīng)下的毀損（破壞性）治療，治療前特別強(qiáng)調(diào)診斷性阻滯有效才可實(shí)施。診斷性阻滯的方法:1 、同射頻穿刺方法相同（見(jiàn)下面操作），穿刺成功后注入2利多卡因1ml；2、鼻腔內(nèi)粘膜阻滯法：用1的卡因或4的利多卡因液，棉簽浸透后插入患側(cè)鼻腔達(dá)中鼻甲水平，并向患側(cè)抵緊棉簽約30分鐘，觀察患者疼痛減輕情況，持續(xù)時(shí)間，如用藥后疼痛

28、緩解后疼痛又有反復(fù)，說(shuō)明診斷性阻滯有效，可以考慮行射頻治療。步驟：診斷性阻滯：偏頭痛胡昕課件方法1：CT引導(dǎo)下穿刺取患側(cè)在上側(cè)臥位體位進(jìn)針，先在CT掃描下，明確蝶腭窩的圖像，確定其中上1/3處的位置點(diǎn)，測(cè)量從皮膚到蝶腭窩的進(jìn)針深度，用激光定位線標(biāo)明患側(cè)面頰最佳進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)可采用全程透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，激光定位線于針尾保持一致，可順利進(jìn)入蝶腭窩，通過(guò)CT掃描確定針尖的位置，給予造影劑造影 方法1：CT引導(dǎo)下穿刺取患側(cè)在上側(cè)臥位體位進(jìn)針，先在CT掃描偏頭痛胡昕課件 蝶顎神經(jīng)窩穿刺示意圖 蝶顎神經(jīng)窩穿刺示意圖偏頭痛胡昕課件如何判斷準(zhǔn)確進(jìn)針點(diǎn)穿刺進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在耳屏前34cm、顴弓切跡下0.51cm處,局部麻

29、醉后,在側(cè)位影像的引導(dǎo)下進(jìn)針，方向向蝶腭窩的中上1/3處，反復(fù)調(diào)整方向進(jìn)針；進(jìn)針的深度通過(guò)前后位投照判斷。當(dāng)穿刺針接近蝶腭神經(jīng)節(jié)時(shí)，患者有疼痛感；前后位見(jiàn)針尖達(dá)中鼻甲外側(cè)壁，側(cè)位見(jiàn)針尖達(dá)蝶腭窩的中上1/3處 如何判斷準(zhǔn)確進(jìn)針點(diǎn)穿刺進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在耳屏前34cm、顴弓切跡下造影：注入0.5ml-1ml歐乃派克，動(dòng)態(tài)觀察造影劑的走向，前后位見(jiàn)造影劑附于鼻腔的外側(cè)，側(cè)位見(jiàn)充盈于蝶腭窩，無(wú)入血現(xiàn)象，無(wú)造影劑進(jìn)入鼻腔、進(jìn)入顱底、進(jìn)入眼眶內(nèi)現(xiàn)象。造影：注入0.5ml-1ml歐乃派克，動(dòng)態(tài)觀察造影劑的走向，偏頭痛胡昕課件偏頭痛胡昕課件關(guān)于彎、鈍針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯及射頻中的應(yīng)用。關(guān)于彎、鈍針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯

30、及射頻中的應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：利用彎頭的優(yōu)勢(shì)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，使穿刺?jiǎn)單化，便于到達(dá)目標(biāo)點(diǎn)。 以推開(kāi)組織的方式推進(jìn)，特別在血管、神經(jīng)部位穿刺損傷小，需借助外套管針穿刺進(jìn)針。 利用彎頭的優(yōu)勢(shì)，使治療范圍擴(kuò)大，避免直針多次穿刺造成的損傷。優(yōu)點(diǎn)：利用彎頭的優(yōu)勢(shì)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，使穿刺?jiǎn)單化，便于到達(dá)目標(biāo)急性發(fā)作治療：止痛(NSAID,麥角胺，曲坦)、消除伴隨的不適、恢復(fù)日常功能、結(jié)束發(fā)作過(guò)程頭顱磁共振：1、頭顱MRI平掃未見(jiàn)明確異常征象，2、右側(cè)椎動(dòng)脈稍細(xì)小。鼻中隔黏膜、犁鼻器、硬腭前部黏膜巖（淺）大神經(jīng)關(guān)系密切，與上頜神經(jīng)的關(guān)系進(jìn)針的深度通過(guò)前后位投照判斷。輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。射

31、頻治療是一種熱效應(yīng)下的毀損（破壞性）治療，治療前特別強(qiáng)調(diào)診斷性阻滯有效才可實(shí)施。關(guān)于彎、鈍針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯及射頻中的應(yīng)用。避免誘因，養(yǎng)成規(guī)律的生活方式胃鏡（2013-5-30瀘醫(yī)附院 ）示慢性糜爛性胃炎，十二指腸球炎。蝶腭神經(jīng)節(jié)在解剖學(xué)上具有相對(duì)特殊性：取患側(cè)在上側(cè)臥位體位進(jìn)針，先在CT掃描下，明確蝶腭窩的圖像，確定其中上1/3處的位置點(diǎn)，測(cè)量從皮膚到蝶腭窩的進(jìn)針深度，用激光定位線標(biāo)明患側(cè)面頰最佳進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)可采用全程透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，激光定位線于針尾保持一致，可順利進(jìn)入蝶腭窩，通過(guò)CT掃描確定針尖的位置，給予造影劑造影射頻治療是一種熱效應(yīng)下的毀損（破壞性）治療，治療前特別強(qiáng)調(diào)診斷性阻滯

32、有效才可實(shí)施。巖（淺）大神經(jīng)關(guān)系密切，與上頜神經(jīng)的關(guān)系現(xiàn)病史： 患者于20+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，以右頭部脹痛為主，呈持續(xù)性發(fā)作，口服“散列痛”及在龍馬潭區(qū)中醫(yī)院輸液后癥狀可緩解，但每遇情志不暢、勞累、寒冷等情況下加重或者復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)不伴心慌、心累、氣促，無(wú)頭昏、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、大汗淋漓等癥狀，發(fā)作前后無(wú)黑蒙、眼花以及視幻聽(tīng)幻等先兆癥狀，患者自覺(jué)15年前出現(xiàn)頭痛加重，從頭頂部轉(zhuǎn)移至左側(cè)脹痛、跳痛，但自覺(jué)壓之稍感舒適，疼痛難以忍受，自服“散列痛”劑量加大，癥狀緩解亦不明顯，曾多次在瀘醫(yī)附屬醫(yī)院、301、宣武醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等就診，癥狀緩解后出院，但仍反復(fù)發(fā)作，入院前3月，患者自

33、覺(jué)頭痛癥狀加劇，每日均持續(xù)性劇烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流淚等癥狀，無(wú)頭暈、眼花、惡心嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，需行“曲馬多、平痛新肌肉注射”癥狀方能緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“頭痛待診收入我科，入院癥見(jiàn)：患者神清神可，納可眠差，口干口苦，二便調(diào)。既往史：數(shù)十年血管神經(jīng)性頭痛病史，曾多次在瀘醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科住院治療。輔查：2014年4月入院心電圖示竇性心律，正常心電圖。方法1：CT引導(dǎo)下穿刺以推開(kāi)組織的方式推進(jìn)，特別在血管、神經(jīng)部位穿刺損傷小，需借助外套管針穿刺進(jìn)針。5-HT,CGRP, NO心肌三項(xiàng)、甲功7項(xiàng)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、凝血均未見(jiàn)異常。Davis et al, 1991急性發(fā)作治療：止痛(NSAID,麥角胺，曲坦)、消除伴隨的不CT介導(dǎo)下CT介導(dǎo)下偏頭痛胡昕課件祝各位： 工作順利 萬(wàn)事如意 謝謝！祝各位：病人的困惑：止痛片的安全性？服用更安全的止痛藥物進(jìn)行按摩理療活血化瘀、擴(kuò)血管治療不要服用止痛片其他病人的困惑：止痛片的安全性？5-