再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療培訓課件

1、再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療01020304病歷回顧RFS的臨床表現(xiàn)RFS的診斷及治療討論與總結(jié)目錄2再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療01020304病歷回顧RFS的臨床表現(xiàn)RFS的診斷及治療討01病歷回顧病歷來源： 朱長真,李康，于健春等.再喂養(yǎng)綜合征一例.J.協(xié)和醫(yī)學雜志，2015，5:234-236.3再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療01病歷回顧病歷來源：3再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療反復腹痛、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個月。2012-02-27 行“膽囊切除、膽總管探查、肝總管-空腸-Y 吻合術(shù)”。2012-02皮膚、鞏膜黃染1個月。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流PTCD，保守治療。反復腹痛

2、、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個月?；颊?老年男性，67歲2013-062014-11-08 臨床診斷： 膽管癌所致十二指腸梗阻可能性大診療過程4再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療反復腹痛、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個月。2012-0TPN,卡文1440ml入院前5個月TPN:全營養(yǎng)混合液，總量2100 ml，包括卡文1400 ml 和葡萄糖氯化鈉溶液700 ml，輸注速度100 ml/h。遵循腸內(nèi)腸外營養(yǎng)序貫治療原則術(shù)前1周2014-11-15 行胃-空腸吻合術(shù)營養(yǎng)治療適應證：身高170cm,體重48 kg, BMI16.42 kg /m2，消瘦貌，皮膚干燥，無彈性，眼窩內(nèi)陷，NRS-200

3、2評分 5分 SGA評定 C級診療過程5再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療TPN,卡文1440ml入院前5個月TPN:全營養(yǎng)混合液，總術(shù)后第5天：出現(xiàn)頭暈、喘憋、腹脹及心前區(qū)不適，進行性加重，排除心源性因素；術(shù)后第6天：出現(xiàn)下肢、口周麻木，面部感覺異常。血氣分析：呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒，電解質(zhì)示，低磷、低鈣、低鉀、血糖升高、高脂血癥。腹部彩超提示：大量腹腔積液。6再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療術(shù)后第5天：出現(xiàn)頭暈、喘憋、腹脹及心前區(qū)不適，進行性加重，排診斷：再喂養(yǎng)綜合征8 d 后腹水消退，氣短、心前區(qū)不適感消失。下肢、口周、面部感覺異常較前明顯緩解。電解質(zhì)紊亂糾正。調(diào)整營養(yǎng)治療方案:治療效果010203E

4、N:減慢輸注速度，控制濃度；PN:停用TPN，控制液體入量，利尿，糾正電解質(zhì)紊亂；7再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療診斷：8 d 后腹水消退，氣短、心前區(qū)不適感消失。下肢、口周再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS) 臨床表現(xiàn)028再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療再喂養(yǎng)綜合征028再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療最早于1940年由Burger等定義；再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS) 是機體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀。定 義石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40

5、:631-633.9再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療最早于1940年由Burger等定義；定 義石漢平，孫冠青流行病學住院成年患者的RFS發(fā)生率為0.8；惡性腫瘤患者為24.5；接受TPN治療患者為42；高危人群：營養(yǎng)不良人群石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40:631-633.10再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療流行病學住院成年患者的RFS發(fā)生率為0.8；惡性腫瘤患者為3.糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強還大量消耗維生素B1。發(fā)病機制1.饑餓時期，RI分泌下降伴隨胰島素抵抗，分解代謝多于合成代謝，導致機體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素的消耗，然而此時血清磷、鉀、鎂水平可正常。2

6、.重新開始營養(yǎng)治療，特別是補充大量含糖制劑后，血糖升高，RI分泌恢復正常，RI作用于機體各組織，導致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥；總的來說與RI分泌、電解質(zhì)細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和合成代謝增強有關(guān)。 RFS的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療34 d內(nèi)發(fā)生。11再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療3.糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強還大量消耗維生素B1。發(fā)病機制11.低磷血癥： 是RFS的主要病理生理特征和中心環(huán)節(jié)血液中無機磷濃度低于0.5 mmolL。Subramanian等報道，42的低磷血癥患者未得到相應的治療。補磷則成為RFS的主要治療手段。張艷杰等報道未添加磷制劑的腸外營養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為

7、100%，添加磷制劑后可降至18。水電解質(zhì)紊亂（低磷、低鉀、低鎂）0.30.5-0.30.8-0.51.45-0.8mmol/l重度中度輕度正常張艷杰，余震，姚建高，等 ICU 患者營養(yǎng)支持治療時再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生及防治J 浙江醫(yī)學，2013，35:657-660Subramanian R, Khardori R. Severe hypophosphatemia: pathophysiologic Implications, clinical presentations, and treatment. Medicine (Baltimore),2000, 79(1):1- 8.12再喂養(yǎng)綜合征

8、的預防和治療1.低磷血癥： 水電解質(zhì)紊亂（低磷、低鉀、低鎂）0.3mm細胞內(nèi)磷的消耗增多攝入不足，合成磷脂減少，細胞膜的穩(wěn)定性各組織間磷分配不平衡：紅細胞內(nèi)磷及2，3-DPG消耗殆盡；代謝性酸中毒的發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等臨床表現(xiàn)低磷血癥的發(fā)病機制饑餓階段營養(yǎng)治療階段13再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療細胞內(nèi)磷的消耗增多攝入不足，各組織間磷分配不平衡：代謝性酸中2.低鉀血癥：是RFS致死的主要原因。饑餓期間，細胞通過Na-K-ATP泵攝鉀能力降低，細胞內(nèi)鉀離子濃度下降；營養(yǎng)治療期間，胰島素和ATP增強Na+-K+-ATP泵的轉(zhuǎn)移，使細胞內(nèi)鉀濃度升高，細胞外鉀濃度

9、降低，導致細胞超極化，抑制神經(jīng)纖維電傳導，使神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉出現(xiàn)癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無力癥狀；消化道出現(xiàn)腸麻痹、便秘癥狀；細胞釋放鉀受抑制：導致肌肉細胞收縮時血管擴張和供血不足，出現(xiàn)橫紋肌溶解；心肌細胞短期超極化表現(xiàn)為心電圖QT間期延長，心率和血壓下降，長期超極化則誘發(fā)心律失常，表現(xiàn)竇性心動過速、房性早搏或室性早搏，甚至出現(xiàn)心跳驟停而導致患者死亡。低鉀血癥常合并代謝性堿中毒，加重呼吸抑制。低鉀血癥的發(fā)病機制14再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療2.低鉀血癥：是RFS致死的主要原因。低鉀血癥的發(fā)病機制143.低鎂血癥：(normal range 0.771.33 mmol/l) 饑餓期間：血漿鎂離子被負

10、電荷吸引，聚集于細胞膜外表面，減少鈉通道的開放，導致細胞超極化營養(yǎng)治療階段：低鎂血癥減少神經(jīng)細胞的極化程度，使神經(jīng)細胞傳導增強，出現(xiàn)抽搐、癲癇等神經(jīng)興奮性增高的癥狀。細胞內(nèi)鎂離子積聚：胰島素和血糖可使細胞內(nèi)鎂離子積聚，拮抗鈣離子的作用，導致心肌和血管收縮能力降低，使營養(yǎng)治療患者發(fā)生低血壓，及充血性心力衰竭。細胞外鎂離子的突然下降可致血管一過性舒張，然后進入持續(xù)性收縮狀態(tài)，這一過程加劇低鉀血癥導致的血管收縮和組織缺血缺氧。低鎂血癥常加劇低鉀血癥，并影響補鉀效果。營養(yǎng)治療期間細胞內(nèi)鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕，RFS低鎂血癥尚不會引起糖酵解一氧化磷酸化和線粒體呼吸鏈的抑制。低鎂血癥的發(fā)病機

11、制15再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療3.低鎂血癥：(normal range 0.771.334.鈉、氮和液體的紊亂和影響低鈉血癥(normal range 136145 mmol/l)循環(huán)系統(tǒng)：心衰和心律失常呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、肺水腫泌尿系統(tǒng)：腎功能衰竭骨骼系統(tǒng)：肌肉痙攣、疲勞、肌肉液體滯留和腫脹（水腫）碳水化合物的攝入導致腎對鈉和水的排除迅速的減少，容易出現(xiàn)液體的超負荷導致饑餓后的心臟的負荷增加，心肌肌病和伸縮力減弱-引起心衰的發(fā)生16再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療4.鈉、氮和液體的紊亂和影響16再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療5.維生素B1(VitB1)缺乏：機體處在饑餓條件下，合成代謝下降，肝臟等器官所需

12、VitB1較少營養(yǎng)治療時：雖然補充大量氨基酸，因缺乏VitB1時，蛋白合成受阻，血支鏈氨基酸增多，其生酮、氧化途徑亦增強 缺乏VitB1雙磷酸鹽（thiamine diphosphate，TDP)條件下，酮體脫羧、脫氫反應受阻，導致乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒，加劇呼吸衰竭，使小動脈、靜脈擴張，加劇充血性心力衰竭。17再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療5.維生素B1(VitB1)缺乏：17再喂養(yǎng)綜合征的預防和治臨床表現(xiàn)RFS的臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心律失常、AHF、低血壓、休克; 呼吸系統(tǒng)呼吸肌無力、呼吸困難、呼吸衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓、肌肉震顫、肌無力、譫妄、韋尼克腦??；消化系統(tǒng)腹瀉、便秘、肝功能異常；血液

13、系統(tǒng)膿毒癥、出血傾向、溶血性貧血；代謝性酸中毒；代謝系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)急性腎小管壞死(繼發(fā)于橫紋肌溶解)；運動系統(tǒng)肌肉疼痛、肌無力、橫紋肌溶解癥。電解質(zhì)代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的癥狀通常在再喂養(yǎng)開始1周內(nèi)出現(xiàn)，而神經(jīng)癥狀通常在這些變化之后出現(xiàn)。18再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療臨床表現(xiàn)RFS的臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療培訓課件03RFS的診斷及治療20再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療03RFS的診斷及治療20再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療診斷RFS的關(guān)鍵在于篩選出前述的RFS高危人群，且其營養(yǎng)不良應持續(xù)1周以上。臨床診斷BMI16；3-6個月內(nèi)無意識體重下降15%；很少或無營

14、養(yǎng)攝入10d；喂養(yǎng)前血清低鉀、低磷、低鎂（1項或以上）BMI18.5;3-6個月內(nèi)無意識體重下降10%；很少或無營養(yǎng)攝入5d；濫用酒精或藥物史（胰島素、化療、抗酸劑、利尿劑） （2項或以上）21再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療診斷RFS的關(guān)鍵在于篩選出前述的RFS高危人群，且其營養(yǎng)不良如長期低熱量飲食或禁食、絕食、神經(jīng)性厭食、異嗜癥、偏食等；如酗酒、吸收不良綜合征、吞咽障礙、炎性腸病，以及十二指腸手術(shù)后等；如病態(tài)肥胖、難治性糖尿病；如惡性腫瘤(特別是化學治療階段)、腹部手術(shù)、艾滋病、肺結(jié)核等引起的體重下降(1個月內(nèi)下降超過5，或3個月內(nèi)下降超過75，或6個月內(nèi)下降超過10)；高危因素營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少營

15、養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多上述危險因素當中，以長期饑餓患者的RFS發(fā)生率最高，當其饑餓狀態(tài)超過710 d，就有可能發(fā)生RFS。其它，如長期嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿藥治療、肺部疾病如肺炎等。 石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40:631-633.22再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療如長期低熱量飲食或禁食、絕食、神經(jīng)性厭食、異嗜癥、偏食等；如1.循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2. 鉀2.5 mmolL ，磷0.5mmolL，鎂0.5mmol/L3.血CK活性超過正常上限的15倍，可以診斷橫紋肌溶解癥；4.外周水腫，急性液體積聚；營養(yǎng)治療期間

16、臨床診斷此外還應進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖檢查以評估病情和協(xié)助診斷。缺乏公認的診斷標準高危因素23再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療1.循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2. 鉀2.5 mm低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏等不具有特異性。1.未控制的糖尿病、堿中毒、膿毒癥；2.酗酒、手術(shù)、腹瀉、嘔吐、肝硬化；3.高鈣血癥、范科尼綜合征；4.使用糖皮質(zhì)激素、RI、受體阻斷藥、利尿藥等； 其中很多疾病是RFS的高危因素，可與RFS同時存在，應根據(jù)患者的基礎疾病及營養(yǎng)狀況進行鑒別診斷。鑒別診斷24再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏等不具有特異性。鑒別診斷2治療方案治療天數(shù)第13日第46

17、日第710日分期液體復蘇期代謝異?；謴推谀康念A防低血糖、低熱量、脫水，評估補液量的耐受情況，預防性補充維生素B等物質(zhì)保證水、電解質(zhì)、微量元素平衡能量10kcal15kcal(kgd)，遞增，每2448 h總量增加200 kcal；1520 kcal(kgd)2030 kcal(kgd)。三大營養(yǎng)素碳水化合物：50-60脂肪：30-40蛋白質(zhì)(氨基酸)：15-20比例同前比例同前電解質(zhì)mmol(kgd)補磷：0.50.8補鉀：1 3補鎂：0.30.4補鈉：應少于1，水腫時嚴格限制。補磷、鉀、鎂量同前。補磷、鉀、鎂量同前。第7天開始補鐵。液體量20-30 mL(kgd)2530 mL(kgd)30

18、 mL(kgd)，量出為入，腸內(nèi)營養(yǎng)增加時，補液量應相應減少維生素及微量元素治療開始前至少30 min靜脈注射或肌內(nèi)注射維生素B1，200-300 mg。治療時每日經(jīng)口或經(jīng)靜脈補充維生素B1，200-300 mg。復合維生素制劑每日補充2倍參考劑量。補充維生素、微量元素同前補充維生素、微量元素同前石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40:631-633.25再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療治療方案治療天數(shù)第13日第46日第710日分期液體復蘇治療方案治療天數(shù)第13日第46日第710日補充電解質(zhì)時機如果患者血電解質(zhì)水平不高，營養(yǎng)治療前就應該開始補充；同前電解質(zhì)監(jiān)測治療

19、開始后46 h測血電解質(zhì)水平，以后每日測1次，如有必要，根據(jù)電解質(zhì)水平結(jié)合患者體表面積增加補充量。補鉀期間應檢測心電圖，補鎂期間應注意膝腱反射，補磷時應注意低鈣、高磷、高鉀、高鈉、腹瀉。病情評估每日監(jiān)測體重、血壓、脈率，心、肺功能(包括肺部聽診、呼吸頻率、心率、心律)、水腫程度，以及血鉀、磷、鎂、鈉、鈣、葡萄糖、尿素、血清肌酐、維生素B，水平。檢測項目同治療第13日每日進行1次體格檢查(包括肺部羅音、呼吸頻率、心率、心律、水腫程度)，每周測體重2次。注意事項患者如出現(xiàn)一過性心率加快，即使其未達心動過速的診斷范圍，也應視為容量過多的前驅(qū)癥狀，病情嚴重者須進行心電監(jiān)護。石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)

20、綜合征的診斷與治療. J.新醫(yī)學，2009，40:631-633.26再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療治療方案治療天數(shù)第13日第46日第710日補充電解質(zhì)時 RFS多發(fā)于營養(yǎng)治療第46日。如果營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)RFS電解質(zhì)紊亂，可以按照Am，anzadeh等及歐洲指南提供的方案治療，熱量、液體量、復合維生素、維生素B，補充量同治療第46日。嚴重低磷血癥或出現(xiàn)合并癥時，每日應靜脈追加補磷0.25 0.50 mgkg，26 h內(nèi)滴完。中度低磷血癥且需要輔助呼吸患者，每日靜脈追加補磷0.250.50 mgkg，26 h內(nèi)滴完；中度低磷血癥但無合并癥患者，每目追加口服磷1 g。輕度低磷血癥患者，每日追加口服磷1

21、 g。血鎂低于05 mmolL者，予靜脈滴注硫酸鎂6 g，持續(xù)12 h以上。治療方案27再喂養(yǎng)綜合征的預防和治療 RFS多發(fā)于營養(yǎng)治療第46日。如果營養(yǎng)治療期間出現(xiàn) 雖然RFS是潛在的致命疾病，但通過補磷、補充維生素B等方法預防和治療的效果較好。Ka gansky，Crook等發(fā)現(xiàn)老年患者住院期間如發(fā)生低磷血癥，住院時間將延長，住院期間病死率增加3倍，長期生存率也將下降。然而，低磷血癥并非病死率增加的獨立危險因素，糾正RFS低磷血癥能否降低病死率有待進一步研究。預 后 KA GANSKYN, LEVYS, KOREN-MORAG N, etal.Hypophosphataemia in old patientsis associated with the refeeding syndrome and reduced survival J .JIntern Med, 2005, 257 (5): 461-46