心肌梗死醫(yī)療護(hù)理查房講義課件

1、心肌梗死醫(yī)療護(hù)理查房心肌梗死醫(yī)療護(hù)理查房心肌梗死醫(yī)療護(hù)理查房講義課件 急性心肌梗死 急性心肌梗死 概述 心肌梗死是心肌的缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久性缺血導(dǎo)致局部壞死。 目前，在全球每年1700萬人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。 病因與發(fā)病機(jī)制 本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌持續(xù)缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心梗。 心梗的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，是血管腔完全閉塞 病因與發(fā)病機(jī)制 本病的基本 誘

2、因 （1）工作過累、重體力勞動（心肌耗氧增加）。 （2）精神緊張、情緒激動時（交感神經(jīng)興奮冠脈收縮） （3）飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)（血脂濃度增高，血栓易形成） （4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走（血壓升高、心肌缺血）（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常（可能觸發(fā)粥樣斑塊破裂） 誘 因 （1）工作過累、 臨床表現(xiàn) 1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。 2.全身癥狀一般在疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)，主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)

3、吸收所引起。體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù)一周左右。3.心律失常24h內(nèi)最多見，以室性最常見 ，室顫是急性心梗早期，特別是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯 臨床表現(xiàn) 1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，疼 4.胃腸道癥狀 疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關(guān)5.低血壓和休克 血壓下降常見。疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg且病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。（系心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致） 6.心力衰竭主要是急

4、性左心衰竭，為心梗后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 4.胃腸道癥狀 疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 特征性改變在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上：ST段明顯抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置在背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上：出現(xiàn)相反的改變 即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高4實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 特征性改變4 特征性心電圖 特征性心電圖心肌梗死醫(yī)療護(hù)理查房講義課件 實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高肌鈣蛋白（cTnI） 在胸痛后 3-4小時上升， 12 小時達(dá)高峰， 7 天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷 AMI 診的生化 金指標(biāo) 。肌紅蛋白 出現(xiàn)最早 ，起病后2h升高，12內(nèi)達(dá)

5、高峰，1-2天正常 乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后810小時開始上升，35天達(dá)最高峰，約持續(xù)814日方恢復(fù)正常。肌酸激酶（CK）發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，12小時達(dá)高峰，3-4天后消失肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h內(nèi)升高，16-24h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10小時升高，24h達(dá)高峰，3-6天后降至正常4實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高4實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：治 療 一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休

6、息：臥床休息。3.吸氧。二、對癥處理：（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50100mg,或嗎啡510mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。治 療 一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床 三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.溶血栓治療（在癥狀發(fā)生后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療）：應(yīng)用溶酶

7、激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS ） 三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.溶血栓治療（在癥狀發(fā)病例介紹一般資料病史介紹體格檢查心電圖及心肌酶譜檢查診療計劃病程記錄主要護(hù)理問題及護(hù)理措施健康教育病例介紹一般資料病例介紹 患者 王佩良 男 72歲。于2016年09月01日19時50分以“陣發(fā)性胸痛3天”為主訴來診。入院診斷：急性心肌梗死 現(xiàn)病史： 患者3天來出現(xiàn)胸痛，為陣發(fā)性，持續(xù)12分鐘好轉(zhuǎn)

8、。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示心肌梗死，予低分子肝素4000單位皮下注射。轉(zhuǎn)來我院急診。既往史：高血壓，服藥控制 ，效果良好。否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。生活習(xí)慣：吸煙飲酒。病例介紹 患者 王佩良 男 72歲。于2016年0體格檢查查體T：36.3 P：88次/分 R：20次/ BP140/90mmHg，訴胸悶.胸痛， 現(xiàn)患者精神緊張，訴胸悶、胸痛較前無明顯改善。體格檢查查體T：36.3 P：88次/分 R：20次/ 實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜提示：CK：2925IU/L（正常值：30-225） CKMB：220U/L（正常值：0-25 IU/L）乳酸脫氫酶（LDH):443U/L（正常值

9、：109-245）肌鈣蛋白：74.78ng/ml （0-0.08）肝功能：AST:219U/L血常規(guī)：白細(xì)胞:14.0 x10/L 中性粒細(xì)胞：88.8%心電圖:下壁 右室 正后壁ST段弓背向上 度房室傳導(dǎo)阻滯胸片：支氣管炎 實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜提示：診療計劃 1、遵醫(yī)囑予以一級護(hù)理，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命征，絕對臥床休息。 2、抗凝抗血小板調(diào)脂擴(kuò)冠，補(bǔ)充液體量維持血壓 3、擇期行PCI術(shù) 診療計劃 1、遵醫(yī)囑予以一級護(hù)理，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測 主要的護(hù)理診斷1、疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 護(hù)理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧4-6L/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律變化，并

10、記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。 主要的護(hù)理診斷1、疼痛 2、恐懼 與病情危急、疼痛劇烈有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)士再配合醫(yī)生搶救的同時，做好病人和家屬的安慰工作。關(guān)心體貼病人，鼓勵病人及家屬表達(dá)自己的感受保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激加重病人的負(fù)擔(dān)工作人員應(yīng)沉著冷靜，有條不紊的工作，使病人產(chǎn)生信任感和安全感不在病人面前談?wù)撈洳∏?，用積極樂觀的態(tài)度和語言開導(dǎo)病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、恐懼 與病情危急、疼痛劇烈有關(guān)3、知識缺乏護(hù)理措施：評估患者的文化水平及理解能力向患者解釋疾病的發(fā)病機(jī)制，癥

11、狀，體征，病理生理，預(yù)后以及注意事項(xiàng)囑患者戒煙酒，說明煙酒對心血管的嚴(yán)重危害作用指導(dǎo)患者建立健康的飲食習(xí)慣，少油膩清淡飲食告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng) ，囑患者必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否者導(dǎo)致血壓波動3、知識缺乏4、心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理措施：急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥囑患者臥床休息，避免情緒激動或緊張心肌梗死溶栓治療后24h內(nèi)易發(fā)生心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備 4、心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯5、心輸出量減少 與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)護(hù)理措施：床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓變化遵

12、醫(yī)囑用藥每隔半小時巡視病人，若發(fā)現(xiàn)血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，應(yīng)積極抗休克治療5、心輸出量減少 與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)6、潛在并發(fā)癥 出血 與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)溶栓藥物最常見的表現(xiàn)是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導(dǎo)管部位的輕度出血 。使用前詳細(xì)詢問病人有無出血史。用藥時準(zhǔn)確調(diào)整滴速。用藥后觀察溶栓效果和出血情況抗凝藥物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用藥 期間應(yīng)密切觀察病人的出血情況6、潛在并發(fā)癥 出血 與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)健康教育（一）注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。第1周應(yīng)絕對臥床休息，進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護(hù)理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。（二）避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。（