裝飾事故分析及預(yù)防措施

1、裝飾施工事故分析及預(yù)防措施PDCA在深圳交易所營運中心項目安全管理中的應(yīng)用第一章緒論1.1課題來源及意義近年來，我國建筑裝飾行業(yè)已發(fā)展成為對國民經(jīng)濟和社會生活起著重要作用，得到全社 會高度重視的行業(yè)之一。我國建筑裝飾行業(yè)的總產(chǎn)值以20%左右的速度遞增，全國家裝飾行 業(yè)總產(chǎn)值以每年30%的速度遞增。但是，在我們看到裝修企業(yè)發(fā)展的同時，也看到許多與行 業(yè)發(fā)展不利的因素存在。從2009年央視大樓火災(zāi)到2010年上海11.15特大火災(zāi)事故到2011 年西安市玄武路北關(guān)村腳手架坍塌事故，每一起裝飾施工事故都給我們留下了血的教訓(xùn)，分 析事故原因，總結(jié)教訓(xùn)勢在必行。為了更好的落實“安全第一，預(yù)防為主”的總方

2、針。我們 必須對以往頻發(fā)的事故進行分析，制定預(yù)防措施，借鑒以往經(jīng)驗，指導(dǎo)以后安全生產(chǎn)工作， 減少事故的發(fā)生。1.2國內(nèi)外現(xiàn)狀1. 21分析方法20世紀30年代，為了解決生產(chǎn)中日益增多的事故，安全工作者運用系統(tǒng)工程的手段 編寫了一種檢驗系統(tǒng)安全與否的表格(安全檢查表)，并將其廣泛運用以后的安全管理工作 中。隨著工業(yè)的不斷發(fā)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)的預(yù)先危險性分析法，在每項活動之前，對系統(tǒng)存 在的危險內(nèi)型，來源，出現(xiàn)條件，導(dǎo)致事故的后果等做出分析，這種方法大大的降低了事故 發(fā)生的概率。在20世紀50年代為分析確定飛機發(fā)動機故障，美國學(xué)者創(chuàng)立的故障內(nèi)型及影響分析 方法，這種方法漸漸被被運用與建筑事故分析，在

3、以后的安全管理中，人們漸漸的發(fā)現(xiàn)了事 故樹法，事件樹，危險性可操作性等分析方法，并廣泛用于指導(dǎo)安全事故分析，為我們尋 找事故原因，制定預(yù)防措施打下了堅實的基礎(chǔ)。1. 22安全管理我國建筑裝飾行業(yè)由于近年來才迅速崛起，很多管理體制還不健全，主要存在以下幾方 面的問題：不規(guī)范的市場環(huán)境，阻滯了安全生產(chǎn)水平的提高；建筑施工企業(yè)的體制改革不完 善；作業(yè)人員穩(wěn)定性差、流動性大、生產(chǎn)技能和自我防護意識薄弱；管理方式落后，施工設(shè) 備科技含量不高等。這是阻礙我國裝飾行業(yè)發(fā)展并導(dǎo)致事故頻發(fā)的主要因素。在大量參閱國外文獻資料基礎(chǔ)上，我們總結(jié)出目前國外在裝飾項目安全管理領(lǐng)域的先進 思想和理論創(chuàng)新，其主要集中在以下幾

4、個方面：確定了危險源辨識、評價和控制在安全管理中的核心地位，并在職業(yè)安全健康管理體 系中得到認可和正式應(yīng)用。系統(tǒng)管理的思想和主動安全管理思想，用來爭取充分的和必要的危險消除和危險預(yù) 防時間。將項目管理理論和安全管理實踐有機融合成為一種新的探索和有益嘗試。（4）在安全管理體系構(gòu)建和安全管理技術(shù)開發(fā)方面，信息化和IT技術(shù)已經(jīng)成為不可或缺的手 段。由于我國在安全技術(shù)和管理體制上和外國都有一定的差距，所以在裝飾施工過程中出 現(xiàn)的事故也多余其他國家，這必須引起重視，我們只有不斷借鑒外國經(jīng)驗，總結(jié)自身問題， 在探索中不斷前進，真正實現(xiàn)安全生產(chǎn)。第二章常見事故分析方法2.1事故樹（1）事故樹簡介事故樹分析法

5、（Accident Tree Analysis，簡稱ATA）起源于故障樹分析法（Fault Tree Analysis，簡稱FTA），是從要分析的特定事故或故障（頂上事件）開始，層層分析其發(fā)生 原因，直到找出事故的基本原因（底事件）為止。這些底事件又稱為基本事件，它們的數(shù)據(jù) 已知或者已經(jīng)有統(tǒng)計或?qū)嶒灥慕Y(jié)果。20世紀60年代初期，很多高新產(chǎn)品在研制過程中，因?qū)ο到y(tǒng)的可靠性、安全性研究不 夠，新產(chǎn)品在沒有確保安全的情況下就投入市場，造成大量使用事故的發(fā)生，用戶紛紛要求 廠家進行經(jīng)濟賠償，從而迫使企業(yè)尋找一種科學(xué)方法確保安全。事故樹分析首先由美國貝爾電話研究所于1961為研究民兵式導(dǎo)彈發(fā)射控制系統(tǒng)時

6、提出 來, 1974年美國原子能委員會運用FTA對核電站事故進行了風(fēng)險評價，發(fā)表了著名的拉 姆遜報告。該報告對事故樹分析作了大規(guī)模有效的應(yīng)用。此后，在社會各界引起了極大的 反響，受到了廣泛的重視，從而迅速在許多國家和許多企業(yè)應(yīng)用和推廣。中國開展事故樹分 析方法的研究是從1978年開始的。目前已有很多部門和企業(yè)正在進行普及和推廣工作，并 已取得一大批成果，促進了企業(yè)的安全生產(chǎn)。80年代末，鐵路運輸系統(tǒng)開始把事故樹分析 方法應(yīng)用到安全生產(chǎn)和勞動保護上來，也已取得了較好的效果。事故樹分析方法可用于洲際導(dǎo)彈（核電站）等復(fù)雜系統(tǒng)和其他各類系統(tǒng)的可靠性及安全 性分析，各種生產(chǎn)的安全管理可靠性分析和傷亡事故

7、分析。它同時也可向成功樹進行轉(zhuǎn)換。（2）事故樹分析步驟事故樹分析是根據(jù)系統(tǒng)可能發(fā)生的事故或已經(jīng)發(fā)生的事故所提供的信息，去尋找同事 故發(fā)生有關(guān)的原因，從而采取有效的防范措施，防止事故發(fā)生。這種分析方法一般可按下述步 驟進行。分析人員在具體分析某一系統(tǒng)時可根據(jù)需要和實際條件選取其中若干步驟。準備階段（1）確定所要分析的系統(tǒng)。在分析過程中，合理地處理好所要分析系統(tǒng)與外界環(huán)境及其 邊界條件,確定所要分析系統(tǒng)的范圍，明確影響系統(tǒng)安全的主要因素。（2）熟悉系統(tǒng)。這是事故樹分析的基礎(chǔ)和依據(jù)。對于已經(jīng)確定的系統(tǒng)進行深入的調(diào)查研 究，收集系統(tǒng)的有關(guān)資料與數(shù)據(jù)，包括系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、性能、工藝流程、運行條件、事故類型、

8、 維修情況、環(huán)境因素等。（3）調(diào)查系統(tǒng)發(fā)生的事故。收集、調(diào)查所分析系統(tǒng)曾經(jīng)發(fā)生過的事故和將來有可能發(fā)生 的事故，同時還要收集、調(diào)查本單位與外單位、國內(nèi)與國外同類系統(tǒng)曾發(fā)生的所有事故。事故樹的編制（1）確定事故樹的頂事件。確定頂事件是指確定所要分析的對象事件。根據(jù)事故調(diào)查報 告分析其損失大小和事故頻率，選擇易于發(fā)生且后果嚴重的事故作為事故的頂事件。（2）調(diào)查與頂事件有關(guān)的所有原因事件。從人、機、環(huán)境和信息等方面調(diào)查與事故樹頂 事件有關(guān)的所有事故原因，確定事故原因并進行影響分析。（3）編制事故樹。采用一些規(guī)定的符號,按照一定的邏輯關(guān)系，把事故樹頂事件與引起頂 事件的原因事件，繪制成反映因果關(guān)系的樹

9、形圖。事故樹定性分析事故樹定性分析主要是按事故樹結(jié)構(gòu),求取事故樹的最小割集或最小徑集，以及基本事 件的結(jié)構(gòu)重要度,根據(jù)定性分析的結(jié)果，確定預(yù)防事故的安全保障措施。事故樹定量分析事故樹定量分析主要是根據(jù)引起事故發(fā)生的各基本事件的發(fā)生概率，計算事故樹頂事 件發(fā)生的概率；計算各基本事件的概率重要度和關(guān)鍵重要度。根據(jù)定量分析的結(jié)果以及事故 發(fā)生以后可能造成的危害,對系統(tǒng)進行風(fēng)險分析，以確定安全投資方向。事故樹分析的結(jié)果總結(jié)與應(yīng)用必須及時對事故樹分析的結(jié)果進行評價、總結(jié)，提出改進建議，整理、儲存事故樹定性和 定量分析的全部資料與數(shù)據(jù)，并注重綜合利用各種安全分析的資料，為系統(tǒng)安全性評價與安 全性設(shè)計提供依

10、據(jù)。目前已經(jīng)開發(fā)了多種功能的軟件包（如美國的SETS和德國的RISA）進行FTA的定性與 定量分析，有些FTA軟件已經(jīng)通用和商品化。2.2層次分析法（1）層次分析法簡介層次分析法（Analytic Hierarchy Process，簡稱AHP）是對一些較為復(fù)雜、較為模 糊的問題作出決策的簡易方法，它特別適用于那些難于完全定量分析的問題。它是美國運籌 學(xué)家T. L. Saaty教授于70年代初期提出的一種簡便、靈活而又實用的多準則決策方法。（2）層次分析法的一般步驟（1）建立遞階層次結(jié)構(gòu)應(yīng)用AHP分析決策問題時，首先要把問題條理化、層次化，構(gòu)造出一個有層次的結(jié)構(gòu) 模型。在這個模型下，復(fù)雜問題被

11、分解為元素的組成部分。這些元素又按其屬性及關(guān)系形成 若干層次。上一層次的元素作為準則對下一層次有關(guān)元素起支配作用。這些層次可以分為三 類：（i）最高層：這一層次中只有一個元素，一般它是分析問題的預(yù)定目標或理想結(jié)果， 因此也稱為目標層。（ii）中間層：這一層次中包含了為實現(xiàn)目標所涉及的中間環(huán)節(jié)，它可以由若干個層次 組成，包括所需考慮的準則、子準則，因此也稱為準則層。（iii）最底層：這一層次包括了為實現(xiàn)目標可供選擇的各種措施、決策方案等，因此也 稱為措施層或方案層。遞階層次結(jié)構(gòu)中的層次數(shù)與問題的復(fù)雜程度及需要分析的詳盡程度有關(guān)，一般地層次數(shù) 不受限制。每一層次中各元素所支配的元素一般不要超過9個

12、。這是因為支配的元素過多會 給兩兩比較判斷帶來困難。（2）構(gòu)造判斷矩陣層次結(jié)構(gòu)反映了因素之間的關(guān)系，但準則層中的各準則在目標衡量中所占的比重并不一定相同，在決策者的心目中，它們各占有一定的比例。在確定影響某因素的諸因子在該因素中所占的比重時，遇到的主要困難是這些比重常常 不易定量化。此外，當(dāng)影響某因素的因子較多時，直接考慮各因子對該因素有多大程度的影 響時，常常會因考慮不周全、顧此失彼而使決策者提出與他實際認為的重要性程度不相一致 的數(shù)據(jù)，甚至有可能提出一組隱含矛盾的數(shù)據(jù)。為看清這一點，可作如下假設(shè)：將一塊重為 1千克的石塊砸成n小塊，你可以精確稱出它們的重量，設(shè)為,，現(xiàn)在，請人估計 這n小塊

13、的重量占總重量的比例（不能讓他知道各小石塊的重量），此人不僅很難給出精確 的比值，而且完全可能因顧此失彼而提供彼此矛盾的數(shù)據(jù)。設(shè)現(xiàn)在要比較n個因子X = 氣，,xn對某因素Z的影響大小，怎樣比較才能提供可 信的數(shù)據(jù)呢？ Saaty等人建議可以采取對因子進行兩兩比較建立成對比較矩陣的辦法。即每 次取兩個因子x和x，以a表示x和x對Z的影響大小之比，全部比較結(jié)果用矩陣i j ij i jA = （a）心表示，稱A為Z-X之間的成對比較判斷矩陣（簡稱判斷矩陣）。容易看出，1若xi與x.對Z的影響之比為a，則x.與x,對Z的影響之比應(yīng)為aji = 一。ij定義1若矩陣A = （a.）心滿足（i）a.

14、0，（ii）a = （ i, j = 1,2,，n）1則稱之為正互反矩陣（易見a = 1， i = L,n）。ii關(guān)于如何確定a的值，Saaty等建議引用數(shù)字19及其倒數(shù)作為標度。下表列出了 19 ij標度的含義:標度含義1兩個評價指標司等危險31評價指標比另l評價指標稍微危險5l評價指標比另1評價指標明顯危險71評價指標比另1評價指標強烈危險91評價指標比另1評價指標絕對危險2,4,6,8為以上兩判斷之間的中間狀態(tài)對應(yīng)的標度值倒數(shù)兩評價指標相比，弱者為取值的倒數(shù)（表2）相對重要性標度及含義從心理學(xué)觀點來看，分級太多會超越人們的判斷能力，既增加了作判斷的難度，又容易 因此而提供虛假數(shù)據(jù)。Saa

15、ty等人還用實驗方法比較了在各種不同標度下人們判斷結(jié)果的正 確性，實驗結(jié)果也表明，采用19標度最為合適。最后，應(yīng)該指出，一般地作鱉I1）次兩兩判斷是必要的。有人認為把所有元素都 和某個元素比較，即只作n -1個比較就可以了。這種作法的弊病在于，任何一個判斷的失 誤均可導(dǎo)致不合理的排序，而個別判斷的失誤對于難以定量的系統(tǒng)往往是難以避免的。進行n （n 一 1）七次比較可以提供更多的信息，通過各種不同角度的反復(fù)比較，從而導(dǎo)出一個合理的 排序。（3）層次單排序及一致性檢驗1.3層次單排序及一致性檢驗判斷矩陣A對應(yīng)于最大特征值七悠的特征向量W，經(jīng)歸一化后即為同一層次相應(yīng)因素 對于上一層次某因素相對重要

16、性的排序權(quán)值，這一過程稱為層次單排序。上述構(gòu)造成對比較判斷矩陣的辦法雖能減少其它因素的干擾，較客觀地反映出一對因子 影響力的差別。但綜合全部比較結(jié)果時，其中難免包含一定程度的非一致性。如果比較結(jié)果 是前后完全一致的，則矩陣A的元素還應(yīng)當(dāng)滿足：a a = a , VI, j, k = 1,2,，n（1）定義2滿足關(guān)系式（1）的正互反矩陣稱為一致矩陣。需要檢驗構(gòu)造出來的（正互反）判斷矩陣A是否嚴重地非一致，以便確定是否接受A。定理1正互反矩陣A的最大特征根Xmax必為正實數(shù)，其對應(yīng)特征向量的所有分量均為正實數(shù)。A的其余特征值的模均嚴格小于七密。定理2若A為一致矩陣，則（i）A必為正互反矩陣。（ii

17、）A的轉(zhuǎn)置矩陣AT也是一致矩陣。（iii）A的任意兩行成比例，比例因子大于零，從Wrank（A） = 1 （同樣，A的任意兩 列也成比例）。（iv）A的最大特征值人max= n，其中n為矩陣A的階。A的其余特征根均為零。（v）若A的最大特征值人啞 對應(yīng)的特征向量為W = （*,.,w）T，則a = 一， jVi,j = 1,2,n，即 TOC o 1-5 h z www HYPERLINK l bookmark80 o Current Document www2nwww22www12n HYPERLINK l bookmark90 o Current Document wwwfffwwwL 1

18、2n定理3n階正互反矩陣A為一致矩陣當(dāng)且僅當(dāng)其最大特征根Xmax = n，且當(dāng)正互反矩陣A非一致時，必有人max n。根據(jù)定理3,我們可以由max是否等于n來檢驗判斷矩陣A是否為一致矩陣。由于特征根連續(xù)地依賴于七）.，故y、比n大得越多，A的非一致性程度也就越嚴重，人max對應(yīng)的標準化特征向量也就越不能真實地反映出X = 氣，,七在對因素Z的影響中所占的比重。因此，對決策者提供的判斷矩陣有必要作一次一致性檢驗，以決定是否能接受它。對判斷矩陣的一致性檢驗的步驟如下：（i）計算一致性指標CICI =、axn -1（ii）查找相應(yīng)的平均隨機一致性指標RI。對n = 1,9，Saaty給出了人1的值，

19、如下表所示：階數(shù)123456789RI000.520.821.411.45RI的值是這樣得到的，用隨機方法構(gòu)造500個樣本矩陣：隨機地從19及其倒數(shù)中抽取數(shù)字構(gòu)造正互反矩陣，求得最大特征根的平均值人max，并定義RI = max 。n -1（iii）計算一致性比例CRCR = CRI當(dāng)CR * * V* *mBnbnZ* * bnmS ”妒j對層次總排序也需作一致性檢驗，檢驗仍象層次總排序那樣由高層到低層逐層進行。這 是因為雖然各層次均已經(jīng)過層次單排序的一致性檢驗，各成對比較判斷矩陣都已具有較為滿 意的一致性。但當(dāng)綜合考察時，各層次的非一致性仍有可能積累起來，引起最終分

20、析結(jié)果較 嚴重的非一致性。設(shè)B層中與A,相關(guān)的因素的成對比較判斷矩陣在單排序中經(jīng)一致性檢驗，求得單排序一致性指標為CI(j)，( j = 1, ,m)，相應(yīng)的平均隨機一致性指標為RI(j)( CI(j)、RI(j)已在層次單排序時求得)，則B層總排序隨機一致性比例為_CI(jaj當(dāng)CR j*“ (X 二二X2)二X3- X4- XT X? X7- X8- X* xleX9XfO結(jié)構(gòu)重要度：I(1)=I(2)=0.33;I(3)=I(4)=I(5)=I(6)=I(7)=I(8)=I(9)=I(10)=0.042結(jié)構(gòu)重要度順序為：I(1)=I(2)I(5)=I(9)=I(6)=I(3)=I(7)=

21、I(8)=I(4)=I(10)事件名稱是:無絕緣書套=未接地 無外殼=電壓過高=腐蝕損壞=漏電保護失效=潮濕進水 =長期過熱=絕緣失效=電流過大結(jié)論：這棵事故樹除頂上事件下有一個與門外，其余全是或門，說明這個系統(tǒng)是很危險 的。最小徑集只有共有三組，從結(jié)果分析可知，未使用絕緣手套與電動機具未接地是導(dǎo)致觸 電事故的主要原因，只要我們正確使用安全防護用品并經(jīng)常檢查接地是否良好，就能有效的 避免事故的發(fā)生。另外，我們必須對機具定期檢查維護，確保電動機具安全正常運行。3.22層次分析法評價高空墜落事故(1)建立評價指標體系(高空墜落危險性評價指標體系)B1安全意識C11缺乏勞動危險性認識。表現(xiàn)為對遵守安

22、令操作規(guī)程認識不足，在思想 上存在種糊涂觀念，都將增加不安全因索，導(dǎo)致事故發(fā)生。在行動上 表現(xiàn)為坐在欄桿或腳手架上休息、打鬧，不注重防護用品，佩帶不合 適。生理缺陷C12作業(yè)者本身患有高血壓、心臟病、貧血、癲癇病等妨礙高處作業(yè)的疾 病或生理缺陷。或者作業(yè)者本身處于二重或三重臨界日，反應(yīng)遲緩， 懶于思考，動作失誤增多，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。過度疲勞C13作業(yè)者牛理或心理卜過度疲勞，使之注意力分散，反應(yīng)遲緩，動作失 誤或思維判斷失誤增多，導(dǎo)致事故發(fā)生.安全技術(shù)C14作業(yè)者對安傘操作技術(shù)不掌握。如懸空作業(yè)時未系或未正確使用安全 帶，安全帶掛鉤未掛在牢同的掛鉤地方。B2個人防護用品C21個人防護用品本身有

23、缺陷。如使用三無產(chǎn)品或已老化的產(chǎn)品。安全設(shè)施措施C22腳手架搭設(shè)不規(guī)范：腳手板漏鋪或有探央板或鋪設(shè)不平穩(wěn)；安仝設(shè)施 失效或不齊全；安全網(wǎng)損壞或間距過大、寬度不足或未設(shè)安全網(wǎng)；“四 洞口”、“五臨邊”無防護設(shè)施或安全設(shè)施不牢固、或己損壞未及時處 理；屋面坡度超過25無防滑措施；地面防護缺陷或無防護措施。材料問題C33材料有缺陷。如竹桿使用青嫩、枯黃、黑斑、蟲蛀以及裂紋貫通二節(jié) 以上的毛竹。木桿使用易腐蝕易折裂以及枯節(jié)、中心眼的木桿，鋼管 與扣件不符合要求B3安全教育C31安全教育不到位。如從事高空作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)就上崗，或末對從事 高處作業(yè)人員進行安全態(tài)度教育，使他們對遵守安全操作規(guī)程認識不 足

24、。勞動組織C32勞動組織不合理。如安排患有高血壓、心臟病、癲癇病等疾病或牛理 缺陷的人員進行高處作業(yè)。未根據(jù)季節(jié)變化，及時調(diào)整作息時間。環(huán) 境不符合施工條件的情況下安排作業(yè)。安全檢查C33安全檢查不仔細。流于形式。腳手架安裝完畢后，未經(jīng)驗收或草草驗 收了事。在使用前未對作業(yè)環(huán)境進行檢查。（2）構(gòu)建遞階層次模型安全教育崟安全教育崟（3）判斷矩陣的構(gòu)造根據(jù)圖l的層次結(jié)構(gòu)模型圖，針對AHP的三個準則，對隸屬于同一指標層的各指標間 的相對危險性進行兩兩比較，形成判斷矩陣。對于指標元素的相對危險程度采用9極標度法 （如表2）進行標度，構(gòu)建判斷矩陣（見表3）。AB1B2B3B111/34B2316B31/41/61（表3）高處墜落（A-B）判斷矩陣（4）單排權(quán)重計對A-B矩陣進行計算：M = (4/3,18,1/24；其中：M